„Mit 86 Jahren, da fängt das Leben an“ Herzeingriffe bei Hochbetagten F. Follath, Zürich

Herzeingriffe bei Hochbetagten Aktuelle Fragen: Koronarinterventionen bei akuter KHK ? Defibrillatoren und / oder biventrikuläre Stimulation bei Herzinsuffizienz? Herzklappenersatz oder medikamentöse Therapie bei Valvulopathien ? Grenzen der medikamentösen Langzeittherapie bei betagten Patienten( symptomatische vs. prophylaktische Behandlung ) ?

Kontroversen bei der Therapie der chronischen KHK Indikationen für interventionelle Therapien? - Symptome vs. Koronaranatomie - Alte Patienten Koronardilatation (PTCA) oder ACBP ? - 2- und 3-Ast Erkrankungen - Patienten mit Diabetes - Drug eluting Stents ( Vorteile? Probleme ?)

TIME Studie ( Basel) Kontext: randomisierter Vergleich einer invasiven vs.medikamentösen Behandlung bei Patineten > 75 Jahre mit symptomatischer chron. KHK Patienten: 282 ( 42 % Frauen), Alter 80 ( 75 –91) Jahre Interventionen: Koronarographie und PTCA 140 Pat. Medikamentöse Therapie 142 Pat. Beurteilungskriterien: Lebensqualität nach 1 Jahr Kardiale Ereignisse ( Myokardinfarkt,Hospitalisation für akute KHK ) Resultate: Mortalität ( 1 Jahr) 11.1% invasiv vs. 8,1% M Tod + Myokardinfarkt 17.0 % invasiv vs.19.6 %M Lebensqualität keine signif. Differenz jedoch 46 % der medikamentös behandelten brauchten eine Intervention wegen akuten Episoden innert 12Mt !

TIME-Studie: major adverse clinical events Pfisterer et al JAMA 5/03

TIME Studie: Langzeitresultate Pfisterer et al JAMA 289; 1117, 2003

Koronarstents Vorteile der ‚drug eluting‘ Stents: Signifikante Reduktion der Restenosen Probleme : Späte Thrombosen (keine Endothelialisierung?) Dauertherapie mit Thrombocytenhemmer ! kein Absetzen des Aspirins vor Operationen ! Höhere Kosten

Therapie der KHK bei > 80 jährigen Patienten Alte Patienten sollten in der Regel konservativ behandelt werden Eine interventionelle Behandlung ist bei akuter KHK und bei ungenügendem Ansprechen auf die Behandlung beichronischer KHK indiziert Die ‚drug eluting‘ Stents haben Vorteile bezüglich Restenose-Rate, brauchen aber eine Dauertherapie mit Aspirin ( für 1 Jahr auch Clopidogrel).

Mode of death in heart failure (ATLAS) P A Poole-Wilson et al., Heart 2003;89;42-48 End point committee classification of mode of death In-hospital death Out of hospital death Not reported Sudden unexpected Chron. heart failure other deaths 149 309 271 439 97 71 1 39 7

Therapien zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes Medikamentös: Betablocker + Amiodarone Defibrillatoren Biventrikuläre Stimulation

The COMPANION Study Bristow et al, N Engl J Med 2004

Cleland et al, N.Engl. J Med. 2005;352;1553-49 CARE-HF: Kaplan-Meier Estimates of the Time to the Primary End Point and the Principal Secondary Outcome Cleland et al, N.Engl. J Med. 2005;352;1553-49

Kaplan-Meier survival in patients receiving ICDs stratified by age (60-70 vs 80 years) at the time of implant Kaplan et al, Am. Heart J. 2006,152:7

Kaplan-Meier survival in octogenarians receiving ICDs stratified by baseline EF and serum creatinine Kaplan et al, Am. Heart J. 2006,152:7

Age distribution of 500 consecutive ICD recipients PACE 2007; 30:S134 - S138

All-cause mortality in 500 ICD recipients PACE 2007; 30:S134 - S138

Common inadequately treated symptoms in heart failure patients (%) Ward, Heart 2002 Terminally ill patients Symptoms in final week Symptom Pain Breathlessness Mental disturbances Low mood Insomnia Anxiety Anorexia Constipation Nausea/vomiting 78 (63) 61 (51) 59 45 30 43 37 32

Prevention of cardiac death Prevention of premature death from cardiac causes is a prime task for cardiology Sudden cardiac death may be a desirable option for elderly patients with severe heart disease Shortening the period of poor health is as important as the prolongation of life expectancy (symptomatic therapy vs prevention of death) Helping the patient to have a peaceful death is also an important ethical aspect of our activities „Death is not a series of preventable diseases, but an inevitable part of human life“

Herzklappenoperationen bei > 80 Jährigen Chukwuemeka et al. J Herzklappenoperationen bei > 80 Jährigen Chukwuemeka et al. J. Heart Valve Surg. 2006 Retrospektive Analyse bei 2791 Patienten,davon 132 > 80 J. Eingriffe: Aortenklappenersatz 71.9 % Mitralklappe 27,3 % HKE + ACBP 49,2 % Perioperative Mortalität: 2,9 % < 80 J. 4,6 % > 80 J. Risikofaktoren bei AKE in > 80 Jährigen (Mistiaen JHVS 2004) Perioperative Mortalität RR 4,5 (1,3 –14,9) 38,6% überlebten 5 Jahre

Mortality after cardiac surgery Alexander et al, JACC 2000, 35 :731

Herzklappenoperationen bei > 80 Jährigen Alter allein keine Kontraindikation Mortalität bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren (v.a. Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz,Myokardinfarkt,CVI) nicht signifikant höher als bei jüngeren Patienten Sorgfältige kritische präoperative Beurteilung !!

Die Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten Diagnosen bei alten Patienten Gibt es spezielle Probleme bei > 80 Jährigen ? Sollen und können die therapeutischen Richtlinien in dieser Patientengruppe angewendet werden ? Was sind die Therapie-Ziele ?

Octogenerians in Euro-HF 10 692 2 780 7 912 74 % 26 %  80 years < 80 years Median = 85 years

Octogenerians in EURO-HF I Age >80 yrs Age <80 yrs Preserved LVEF 50.5% 40.1% Mitral regurgitation 36.1% 31.6% Aortic stenosis 15.1% 7.6% Atrial fibrillation/SVT 48.9% 39.9% GFR < 30 ml/min 15.3% 9.3% Severe anemia 22.9% 19.3% Infection 41.5% 30.2% Dementia/confusion 22.5% 8.2% P value < 0.001 for all

Preserved systolic function in octogenarians (n = 6 770) 61 EF > 45% Mild LVSD 49  80 years < 80 years p < 0.00001

HF medications in octogenarians with LVSD  80 years < 80 years ACE-I Beta-Blocker Spironolactone ACE-I/ARB ACE-I + 67 80 70 85 27 49 19 32 41 All p < 0.0001

HF medications in octogenarians (%) 86  80 years < 80 years 78 49 46 34 30 Loop Diuretics Nitrates Digoxin All p < 0.01

Other CV medications in octogenarians (%) Oral Anticoagulants Lipid Lowering Drugs Anti-arrhythmic agents 15 26 7 25 12 16  80 years < 80 years All p < 0.0001

General Medecine/Geriatrics Females %  80 years < 80 years 73% 63% 44% 43% General Medecine/Geriatrics Females % All p < 0.0001

Incidence of atrial fibrillation by age and sex Kannel et al, Am J Cardiol 1998;82:2N-9N

Conclusions: 1.Elderly HF patients have a specific profile - HF with preserved systolic function - Associated cardiovascular problems ( hypertension, stroke/TIA, PVD, valve dysfunction, atrial fibrillation) - Multimorbidity (renal dysfunction, COPD anemia, infections, mental disorders) 2.Management requires a comprehensive, integrated approach

Primäre Prevention bei > 80 Jährigen ? Risikotabellen wurden für jüngere Patienten-Gruppen erarbeitet Studien über Senkung des systolischen BD meist bei BD > 160mmHg Keine Evidenz für eine Cholesterin-Senkung als primäre Prophylaxe bei alten Patienten ( >70 ?) Jedoch: Sekundärprophylaxe bei manifesten kardiovaskulären Erkrankungen indiziert !

Ten year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe Individuelle Risiko-Abschätzung: ESC SCORE Eur Heart J, 24:1601-1610, 2003