Vorlesung Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS2006 Teil G. Grote Prof. Dr. Gudela Grote Departement Management, Technology, and Economics, Kreuzplatz 5 Tel. 01- 632 7086/7078, e-mail: ggrote@ethz.ch www.oat.ethz.ch

Übersichtsplan – Vorlesungsblock von Gudela Grote 9.5.06 Prozess- versus Arbeitssicherheit; Personenbezogene Massnahmen der Sicherheits- förderung 16.5.06 Automation und Sicherheit 23.5.06 Sichere Gestaltung von Organisation – Strategien des Management von Unsicherheit 30.5.06 Beurteilung von Sicherheitsmanagement; Gastvortrag: Ulrich Straub, Leiter Sachversicherung, Risk Engineering Services, Swiss Re Fallstudie: Koordination in Hochrisiko-Teams

Organisatorisches zur Fallstudie Ausgabe der Arbeit am 16.5.2006 In Kleingruppen von 2-4 Personen zu bearbeiten Abgabe der Fallstudie per e-mail an ggrote@ethz.ch bis 26.5.2006

Handeln in risikoreichen Arbeitssystemen - Arbeits- und Prozesssicherheit

Anforderungen an menschliches Handeln aus Perspektive … Arbeitssicherheit Ziel ist der Schutz des Menschen vor Gefahren am Arbeitsplatz Sicherheit ist Sekundäraufgabe für den Arbeitenden mit Anforderungen an Risikowahrnehmung (z.B. Beachten von Hinweistafeln) Risikobezogenes Entscheiden (z.B. Beurteilung von Sicherheitsvorrichtungen) Vorbeugendes Handeln (z.B. Tragen von Schutzkleidung) Sicherheitsförderung durch Massnahmen hinsichtlich Mensch: Wissen über Gesundheitsge-fährdungen und deren Vermeidung Technik: Absicherung durch Schutzvor-richtungen etc. Organisation: Reglementierung von Sicherheitsvorkehrungen Prozesssicherheit Ziel sind sichere Produktionsprozesse Sicherheit ist Teil der primären Arbeitsaufgabe mit Anforderungen an Risikowahrnehmung (z.B. Erkennen von Prozessabweichungen) Risikobezogenes Entscheiden (z.B. Abbruch einer Operation) Vorbeugendes Handeln (z.B. Voran-kündigung einer Betriebsstörung) Sicherheitsförderung durch Massnahmen hinsichtlich Mensch: Fach- und Methodenkompetenz Technik: Absicherung durch Redundanzen und Automation Organisation: Reglementierung von Arbeitsprozessen

Risikowahrnehmung Erkennen möglicher Schäden Beachten, Gewichten und Deuten von Hinweisen auf kritische Bedingungen Beeinflussung durch Vorerfahrung, Erwartungen, Bedürfnisse etc. Beschränkung durch begrenzte Aufnahmekapazität Wahrscheinlichkeitsbeurteilung Überbewertung von Basiswahrscheinlichkeiten Kognitive Heuristiken (z.B. Verfügbarkeit) Abhängigkeit von Nutzenbeurteilung und Kontrollerwartungen Unrealistischer Optimismus “Experten” vs. “Laien” Unterschiedliche Gewichtung von quantitativer / qualitativer und von “objektiver” / “subjektbezogener” Information

Risikobezogenes Entscheiden und Handeln: Kognitive Fehler (Reason 1990)

Vermeidung von Fehlern (1) Abhängig von der Art der kognitiven Fehler (z.B. Routine vermeiden bei skill-basierten Fehlern, Ausbildung verbessern bei knowledge-basierten Fehlern) Unter Berücksichtigung der vorhandenen Motivation (z.B. bei sehr eintönigen Tätigkeiten ist genügend Aufmerksamkeit besonder schwer sicherzustellen) Unter Berücksichtigung sozialer und organisationaler Faktoren (z.B. Wertschätzung von sorgfältigem Arbeiten, Zeitdruck)

Vermeidung von Fehlern (2) Aber: Grundsätzlich sind Fehler nicht gänzlich vermeidbar. Die Häufigkeit von Fehlern kann nur reduziert und ihre Auswirkung abgefedert werden. DieVermeidung von Fehlern ist auch nicht unter allen Bedingungen wünschbar, da Fehler auch Lern- und Veränderungchancen bieten.

Risikobezogenes Entscheiden und Handeln: Gruppendenken (Janis, 1972)

(Mangelnde) Motivation für vorbeugendes Handeln - Beispiel: Gründe für das Nichttragen von Hörschutz (Pasig, 1994) Mit der Frage habe ich mich noch nicht beschäftigt. Eine sprachliche Verständigung ist nicht möglich. Die Laufgeräusche der Maschine sind nicht zu hören. Der Gehörschutz ist mir lästig. Ich bin im Rentenalter. Der Lärm kann mir nichts anhaben. Die anderen tragen auch keinen Gehörschutz. Die Führungskräfte haben das Gehörschutztragen nicht angewiesen. Für das Gehörschutztragen gibt es keinen Erschwerniszuschlag.

Modell der Motivation für vorbeugendes Handeln - Bsp. Gehörschutz

Die menschliche Rolle in risikoreichen Systemen: Ein Balanceakt Sicherheitsfaktor? Risikofaktor? Personbezogene, technische und organisatorische Massnahmen als Spiegel und Bestätigung von Menschenbildern

Personbezogene Sicherheitsmassnahmen in Unternehmen

Personbezogene Massnahmen der Sicherheitsförderung Können: Personalauswahl, Ausbildung Wollen: Motivationsförderung Sollen / Dürfen: Vorbilder, Normen/Kultur

Ausbildung zur Förderung sicheren Handelns Gefahrenerkennung Massnahmenwissen Entscheidungsfähigkeit Kommunikations-/Kooperationsfähigkeit Grundsätzlich wichtig: Passung von Ausbildungsziel und Anwendbarkeit des Gelernten z.B. handlungsorientiertes Unterweisen: zugeschnitten auf konkrete Arbeitstätigkeit mit gemeinsamer Problemanalyse, Lösungssuche und Zieldefinition sowie Rückmeldung über Erfolge Ergänzung von Ausbildung mit Rückmeldung über Verhaltensänderungen und Anreizen für Verhaltensänderungen Wissen entsteht wesentlich auch durch die Arbeitstätigkeit selbst !

Motivation

Fehlende Motivation nicht als Mangel der Mitarbeitenden, sondern der Arbeitssituation Je weniger extrinsische Motivation … … desto mehr extrinsische Motivierung nötig … desto mehr intrinsische Motivierung nötig Förderung durch menschengerechte Arbeitsgestaltung Je weniger intrinsische Motivation …

Instruktion für Fallstudie Schritt 1: Schauen Sie die auf www.oat.ethz.ch unter Lehre / VL Risikoverhalten abrufbare Videoaufnahme eines Simula-torflugs an (möglichst vor dem 23.5.) und notieren Sie alles, was Ihnen positives und negatives an der Art, wie Captain und Copilot zusammenarbeiten, auffällt. Schritt 2: Schauen Sie das Video nochmals nach dem 23.5. an, ergänzen Sie Ihre Beobachtungen und Bewertungen der Zusammenarbeit und benutzen Sie die am 23.5. in der Vorle-sung diskutieren Mechanismen adaptiver Koordination, um Ihre Bewertungen zu systematisieren. Formulieren Sie eine Rückmeldung und Empfehlungen an die Piloten zu ihrer Zu-sammenarbeit. Geben Sie die schriftliche Dokumentation Ihrer Arbeit in Schritt 1 und 2 bis zum 26.5. per e-mail an ggrote@ethz.ch ab.

Automation und Sicherheit

Technikgestaltung in risikoreichen Arbeitssystemen Technische Sicherung kritischer Systemfunktionen (z.B. ABS) Technische Redundanzen Technische Hilfsmittel zur Verhaltensbeeinflussung (z.B. Signale) Software-Ergonomie / Dialoggestaltung Gestaltung Anzeigen / Instrumente Gestaltung Arbeitsplätze / Arbeitsumgebung Ergonomie: Aufgabenverteilung Mensch-Technik

Cockpit A320

Menschliche Fehler bei Incidents im Airbus 5 10 15 20 25 30 35 40 45 4 (2%) 6 (3%) 7 (3%) 8 (4%) 9 (4%) 15 (7%) 16 (7%) 19 (9%) 20 (9%) 35 (16%) 38 (18%) 39 (18%) Sonstiges Wahrnehmung Interpretation Selbstüberschätzung Slips/ Lapses Procedures Planung/Timing Entscheidung System Operation Crew Koordination A/C-Handling Situationsbewusstsein

Beispiel: Lack of Situation Awareness Crew ist sich nicht bewusst über V2 keine Bewusstheit über Power Setting (N1) bemerkt Mode Change nicht ist sich der niedrigen Rotationsrate nicht bewusst bemerkt nicht, dass A/THR in Climb Thrust sind sich nicht bewusst, im Leerlauf zu fliegen

Lack of Situation Awareness Zugrundeliegende Faktoren  Hinweis auf Bedeutung der (un)ergonomischen Gestal-tung von Steuerelementen im Airbus Lack of Situation Awareness fokussierte Aufmerksamkeit mangelndes Feedback ATS mangelndes Feedback Sidesticks hohe mentale Belastung Interpretationsfehler informationelle Einflüsse

Aufgaben in automatisierten Arbeitssystemen: "Supervisory control" (Sheridan, 1987) (1) Planung off-line, welche Aufgabe wann zu tun ist (2) Programmierung der Technik auf der Basis der Planung (3) Überwachen der automatischen Prozesse on-line, um sicherzustellen, dass die Planung eingehalten wird und um Fehler zu entdecken (4) Eingreifen, d.h. der "supervisor" übernimmt die Kontrolle, wenn das Ziel erreicht ist oder er unterbricht die automa-tische Kontrolle in Notfällen, um einen neuen Zielzustand zu definieren oder eine Vorgehensweise umzuprogrammieren (5) Lernen aus Erfahrung, um zukünftig die Leistung zu verbessern

Vier Problembereiche bei Arbeitstätigkeiten in automatisierten Systemen Mischung qualitativer Über- und quantitativer Unterforderung Resttätigkeiten in Automationslücken Verlust von Erfahrungswissen Nichtpassung von Verantwortung und Kontrollmöglichkeiten

Ironien der Automation "(...) das automatische Kontrollsystem ist eingeführt worden, weil es die Aufgabe besser erfüllen kann als der Operateur, und doch wird vom Operateur verlangt, dass er das richtige Funktionieren des Systems überwacht. (...) wenn die Entscheidungen vollständig spezifiziert werden können, kann der Computer sie schneller treffen, unter Berücksichtigung von mehr Entscheidungen und genauer spezifizierten Kriterien im Vergleich zu dem, was ein Mensch könnte. Daher ist es unmöglich, dass der menschliche Operateur unmittelbar überprüfen kann, ob der Computer seinen eigenen Regeln korrekt folgt. Man kann deshalb vom Operateur nur erwarten, dass er die Entscheidungen des Computers auf einer Meta-Ebene überwacht, um festzustellen, ob die Entscheidungen des Computers 'akzeptabel' sind. Falls der Computer für die Entscheidungen eingesetzt wird, weil menschliche Urteilskraft und intuitives Schlussfolgern dem jewei-ligen Kontext nicht angemessen sind, fragt sich, welche der Entscheidungen akzeptiert werden sollte? Der mensch-liche Überwacher hat eine unmögliche Aufgabe erhalten." (Bainbridge, 1982)

Ironien der Automation Versuchter Ausschluss des Menschen aus automatisierten Systemen erhöht seine Bedeutung (Backup-Funktion) mangelnde Kompetenz / Motivation / Übung bzgl. Beurteilen des Funktionierens von Technik bzgl. richtigem Eingreifen Reduzierte Grundlagen, um menschliche Aufgabe zu erfüllen

Thesen zur sicherheitsförderlichen Automation These 1: Jedes automatisierte System ist ein soziotechnisches System, unabhängig vom Grad der Automatisierung. These 2: Menschen müssen auch in automatisierten Systemen die Verantwortung für das Funktionieren des Systems übernehmen. These 3: Um Verantwortung übernehmen zu können, müssen die Systeme für den Menschen kontrollierbar sein; Kontrolle beinhaltet die Durchschaubarkeit, Vorhersehbarkeit und Beeinflussbarkeit des Systems. These 4: Nicht eine Entweder-Oder-Entscheidung aufgrund quantitativer Leistungs-vergleiche, sondern die komplementäre Gestaltung der Interaktion von Mensch und Technik unter Nutzung ihrer qualitativ unterschiedlichen Potentiale ist anzustreben. These 5: Kontrolle ist durch die Mensch-Technik- und Mensch-Mensch-Aufgabenteilung bestimmt.

Strategien für die Aufgabenverteilung zwischen Mensch und Technik

Menschliche Fähigkeiten im Vergleich zu technischen Potentialen ¯ hochausgebildete Sensorik Improvisationsfähigkeit Bewältigung von "ill-defined" Problemen ¯ Geschwindigkeit exakte Wiederholung ohne Ermüdung Bewältigung von komplexen, aber "well-defined" Problemen

Kritik an der Vergleichsstrategie d.h. die gleiche Funktion wird von Mensch und Technik qualitativ anders erfüllt Mensch und Technik sind nicht quantitativ vergleichbar d.h. statt Entweder-Oder-Entscheiden bei der Funktionsverteilung ist die Interaktion von Mensch und Technik zu gestalten Mensch und Technik sind nicht austauschbar, sondern ergänzen sich d.h. Automatisierung einer Funktion beeinflusst Ausführung anderer Funktionen durch den Menschen Ausführungsbedingungen ergeben sich aus Wechselwirkungen zwischen Funktionen

Das Grundprinzip der Komplementarität Gestaltung der Interaktion von Mensch und Technik auf der Grundlage einer sich zu einer neuen Qualität ergänzenden Unterschiedlichkeit nicht als Konkurrent und nicht als Nachbildung des Menschen mit dem Ziel, ihn zu ersetzen, d.h. Technik sondern als komplementäre Unterstützung der Stärken des Menschen und Kompensation seiner Schwächen

Kriterien für eine komplementäre Aufgabenverteilung zwischen Mensch und Technik - Förderung menschlicher Kontrolle über technische Prozesse Durchschaubarkeit und Vorhersehbarkeit Prozesstransparenz Möglichkeit des Aufbaus mentaler Modelle bzgl. Art und zeitlichem verlauf des Bearbeitungsprozesses; Art und Ausmass der Prozessrückmeldungen Beeinflussbarkeit Dynamische Kopplung Ausmass und Nutzung der technisch gegebenen Wahlmöglichkeiten bzgl. Zeit, Ort, Arbeitsverfahren und gefordertem kognitivem Aufwand Autorität Aufteilung der Entscheidungsgewalt über Informationszugang und Beeinflussung der Prozessausführung zwischen Mensch und Technik Flexibilität Veränderungbarkeit der Funktionsteilung zwischen Mensch und Technik und Aufteilung der diesbezüglichen Entscheidungsgewalt

Komplementäre Systemgestaltung Förderung der Kontrolle über das technische System (d.h. Durchschaubarkeit / Vorhersehbarkeit und Beeinflussbarkeit des Systems) durch Vermeidung / Verringerung der "Ironien der Automation" Schaffung von vollständigen, sinnvollen Aufgaben in soziotechnisch optimierten Arbeitssystemen (d.h. Förderung eines "aktiven Operateurs"; Operateur als "Systemmanager") und

Sichere Gestaltung von Organisation – Strategien des Management von Unsicherheit

Definitionen für Sicherheitskultur und Sicherheitsmanagement Safety culture: “that assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear safety issues receive the attention warranted by their significance” (INSAG, 1991) Safety management: “the safety management system comprises those arrangements made by the organization for the management of safety in order to promote a strong safety culture and achieve good safety performance” INSAG, 1999)

Elemente von Sicherheitskultur nach INSAG (1991)

Merkmale sicherer Organisationen: Beschreibung von Sicherheitskultur oder Sicherheitsmanagement? (z.B. Cohen, 1977; Reason, 1993) Commitment des Management zur Sicherheit Sicherheitsausbildung und -motivation Sicherheitsgremien und - vorschriften Unfallberichte Angemessene Inspektionen und Kommunikation Angemessene Vorschriften für Betrieb und Unterhalt Gutgestaltete und funktionierende technische Anlagen Gute allgemeine Ordnung

Organisationskultur Artefakte Werte Grundannahmen "a pattern of basic assumptions - invented, discovered, or developed by a given group as it learns to cope with its problems of external adaptation and internal integration - that has worked well enough to be considered valid and therefore, to be taught to new members as the correct way to perceive, think, and feel in relation to those problems" (Schein, 1985) Artefakte Sichtbare Strukturen und Prozesse in der Organisation (schwer zu entziffern)  Werte Strategien, Ziele, Philosopien (gültige Rechtfertigungen)  Grundannahmen Unbewusste, als selbstverständlich angenommene Glaubenssätze, Beurteilungen, Gefühle (primäre Quelle von Werten und Handlungen)

Soziotechnisches Modell der Sicherheitskultur (Grote & Künzler, 2000) Ziel: Verbindung zwischen Sicherheitskultur und gesamthafter Organisationskultur sowie zu nicht direkt sicherheitsbezogenen materiellen Merkmalen der Organisation So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems

Indikatoren im soziotechnischen Modell der Sicherheitskultur Institutionalisierte kontinuierliche Verbesserungsprozesse Erhebung von Negativ- und Positivindikatoren von Sicherheit Ressourcenplanung als Verpflichtung zur Sicherheitsförderung Strategische und operative Sicherheitsziele für alle Unternehmensbereiche (I) Proaktive Sicherheitsförderung Kontrollierbare technische Systeme Individuelle Motivation durch Aufgabenorientierung Selbstregulation in kleinen Regelkreisen Aufgabenangemessene technische und organisatorische Sicherheitssysteme (II) Soziotechnisch integrierte Systemgestaltung So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems Individuelles und kollektives Sicherheitsbewusstsein als Handlungsbasis Fragende Grundhaltung bzgl. Praktiken und Leitlinien Partizipation aller Betroffenen bei Entscheidungs- und Veränderungsprozessen Reflexion der Balance von zentraler vs. dezentraler Kontrolle und Autonomie (III) Wertebewusstes Handeln

Sicherheitskultur im Kontext des Management von Unsicherheit

Fallbeispiel: Störung in einer Polyethylen-Anlage (aus einer realen Tätigkeitsbeobachtung) In einer Produktionsanlage eines Petrochemiewerks wird Polyethylen aus in Isobutan gelöstem Ethylen unter hohem Druck und hoher Temperatur unter Zuhilfenahme verschiedener anderer Chemikalien, u.a. Hexan, in sogenannten Loop-Reaktoren hergestellt. Ein Operateur im Kontrollraum dieser Produktionsanlage überwacht den Reaktionsprozess in zwei solchen Reaktoren auf einer Reihe von Bildschirmen und Prozessschreibern. Mit Blick auf einen der Prozessschreiber erläutert einer seiner Schichtkollegen der Beobachterin: "Wenn diese beiden Kurven nicht mehr parallel laufen, ist Vorsicht geboten - wenn sie sich kreuzen, muss sofort der Prozess gestoppt werden." Bei den beiden Kurven handelt es sich um Messungen des Drucks im Reaktor und des Energieverbrauchs bei einer Gruppe von Pumpen; die Kreuzung der beiden Kurven zeigt eine Klumpung des Polyethylens an, wodurch einerseits der Druck im Reaktor steigt, andererseits mehr Energie nötig ist, um das fertige Produkt aus dem Reaktor zu pumpen. Neben den Prozessschreibern wurde auch ein Blatt Papier angeklebt, auf dem kritischen Werte für diese beiden Parameter stehen, unterschieden nach dem Wert, bei dem der Vorgesetzte zu unterrichten ist, und dem Wert, bei dem der Prozess abgestellt werden muss, was sofortiges Leeren des Reaktors und Spülen mit Wasser sowie einen mehrstündigen Produktionsunterbruch bedeutet. Eine Stunde später beginnen sich die beiden Kurven tatsächlich aufeinander zu zu bewegen. Der Operateur bemerkt dies sofort und verändert nach Überprüfung einiger anderer Kenngrössen die Sollwerte für den Produktionsstoff Hexan - er hat sich zusätzlich über die Hexan-Sollwerte in den Prozess-vorschriften vergewissert -, wodurch das Prozessleitssystem den Zufluss des Stoffes reduziert und der Reaktor aufgrund des geringeren Reaktionsvolumens entlastet wird. Gleichzeitig hat der Operateur auch den Schichtführer informiert, der wenige Minuten später aus einer Sitzung heraus zu ihm kommt und auch während des weiteren Verlaufs der Störung anwesend ist. Die ersten Aktionen des Operateurs haben den Trend der Messgrössen noch nicht umgekehrt, erst weitere Reduktionen des Hexanzuflusses und schnelleres Entleeren des Kessels führen nach mehr als einer Viertelstunde wieder zu einer Normali-sierung der Werte. Im Verlauf dieser Störung haben sich die beiden Kurven auf dem Prozessschreiber kurzfristig gekreuzt, im Vertrauen auf seine Fähigkeiten und unterstützt durch den Schichtführer hat sich der Operateur aber dagegen entschie-den, den Prozess gänzlich zu stoppen. Statt einen grösseren Produktionsausfall zu verursachen, hat er innerhalb einer halben Stunde den Prozess wieder weitgehend normalisiert, auch die Resultate der Qualitätskontrolle sind bald wieder positiv. Der Schichtkollege kommentiert "Ich hätte den Prozess ganz sicher gestoppt", dabei ist aber Bewunderung für die Kompetenz des Anderen zu spüren. Ihre Aufgabe: Hat der Operateur richtig gehandelt? Warum?

Kernprinzipien von Arbeitsorganisation: Zwei Herangehens-weisen an das Management von Unsicherheit (Grote, 2004) Minimierung von Unsicherheiten Komplexe, zentrale Planungs-systeme Reduktion von operativen Hand-lungsspielräumen durch Regle-mentierung und Automatisierung Störungen als zu vermeidende Symptome ineffizienter System-gestaltung Bewältigung von Unsicherheiten Planung als Ressource für situatives Handeln Fördern operativer Handlungs-spielräume durch vollständige Aufgaben und laterale Vernetzung Störungen als Gelegenheit für Kompetenzerwerb/-einsatz und für Systemveränderungen  Bindung Autonomie Balance durch lose Kopplung  Motivation durch Aufgabenorientierung Autonomie höherer Ordnung Flexible Wechsel zwischen Organisationsformen Kultur als Basis für Koordination/Integration So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems *Unsicherheiten können aus der Systemumwelt und/oder den Transformationsprozessen im System stammen.

Mechanistische vs. organismische Organisation (Burns & Stalker, 1960) So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems  Kontingenzansätze: Minimierung von Unsicherheit möglich bei wenig Unsicherheiten, Bewältigung von Unsicherheit nötig bei vielen Unsicherheiten

Die unsichere Beziehung zwischen Autonomie und Sicherheit Positive Beziehung Einführung teilautonomer Arbeitsgruppen (z.B. Pasmore et al., 1982) Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Arbeitsunfällen (z.B. Shannon et al., 1997) Fallstudien in “high reliability organizations” zu flexiblen, situationsbezogenen Wechseln zwischen hoher/niedriger Autonomie (LaPorte & Consolini, 1991) Negative Beziehung Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Arbeitsunfällen (z.B. Saari & Lathela, 1978; Hoyos et al., 1981) Fallstudien zu Unfällen: Unvereinbare Anforderungen an gleichzeitige De-/Zentrali-sierung in eng gekoppelten und komplexen Systemen (Perrow, 1984) Gemischte Resultate Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Sicherheitsmanagement: Positiv ausser für autonome Störungsbehandlung (Grote & Künzler, 2000) Einführung teilautonomer Arbeitsgruppen: Positiv für proaktives Verhalten, keine Beziehung zu Vorschrifteneinhaltung (Turner, 2002) Ausmass organisationaler Unsicherheit als Moderator?

Balance zwischen Autonomie und Zentralisierung durch lose Kopplung The concept of loose coupling allows theorists to posit that any system, in any organizational location, can act on both a technical level, which is closed to outside forces (coupling produces stability), and an institutional level, which is open to outside forces (looseness produces flexibility) (Orton & Weick, 1990) Mechanismen für lose Kopplung: Motivation durch Aufgabenorientierung Autonomie höherer Ordnung Flexible Wechsel zwischen Organisationsformen Integration/Koordination durch Kultur

Koordination and Integration durch Kultur "Before you can decentralize, you first have to centralize so that people are socialized to use similar decision premises and assumptions so that when they operate their own units, those decentralized operations are equivalent and coordinated. This is precisely what culture does. It creates a homogeneous set of assumptions and decision premises which, when they are invoked on a local and decentralized basis, preserve coordination and centralization. Most important, when centralization occurs via decision premises and assumptions, compliance occurs without surveillance. This is in sharp contrast to centralization by rules and regulations or centralization by standardization and hierarchy, both of which require high surveillance. Furthermore, neither rules nor standardization are well equipped to deal with emergencies for which there is no precedent." (Weick, 1987) So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems

Lose Kopplung durch angemessene Standardisierung Standards unterstützen koordiniertes Handeln ohne Notwendigkeit für explizite Koordination Standards unterstützen geteilte mentale Modelle der Situation und des angemessenen Handelns Standards reduzieren die bewusste individuelle Handlungsplanung Standards können explizite Koordination in anomalen Situationen verhindern Welche und wieviele Standards sind nötig, um situatives, flexibles Handeln zu unterstützen ?

Koordination kann erreicht werden durch Standardisierung als eine Form der Koordination von Arbeitsprozessen (Kieser & Kubicek, 1992) Koordination = Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse und Ausrichtung auf das Organisationsziel Koordination kann erreicht werden durch Zentrale Programme und Pläne (= Standardisierung) Persönliche Weisungen Laterale Teaminteraktion Koordination kann explizit oder implizit sein.

Adaptive Koordination (Entin & Serfaty, 1999) Adaptive Koordination: Aufgrund situativer Anforderungen müssen verschiedene Koordinationsformen gewählt werden Z.B. Implizite Koordination durch Standards und durch laterale Teaminteraktion bei hoher Aufgabenlast Z.B. persönliche Weisungen und explizite Koordination durch laterale Teaminteraktion in neuen Situationen

Forschungsprojekt: Erfordernisse und Effekte adaptiver Koordination (Grote, Zala & Grommes, 2004) Nachweis des Auftretens und der Effekte adaptiver Koordination Durch den Vergleich Cockpit Crews (hohe Standardisierung) mit Anästhesieteams (niedrige Standardisierung) Durch den Vergleich verschiedener Arbeitsphasen mit unterschiedlicher Standardisierung und Arbeitsbelastung innerhalb der beiden Arbeitssitua-tionen

Resultate für Cockpit Crews (N=42 Crews in Simulatortrainings) r=.37 zwischen Leistung und expliziter Koordination total Gute Teams nutzten mehr Führung in Phase 2 and weniger in Phasen 1 & 3. Gute Teams hatten First Officers, die weniger implizite Koordination nutzten.

Resultate für Anästhesieteams (N=23 reale Narkoseeinleitungen)

Zusammenfassung der Ergebnisse Teams nutzen adaptive Koordination in Verbindung mit verschie-denen Graden an Standardisierung und Arbeitsbelastung: Hohe Standardisierung  mehr implizite Koordination weniger Führung weniger heedful interrelating Hohe Arbeitsbelastung  mehr implizite Koordination (nur Cockpit Crews) mehr heedful interrelating Unerwartet mehr explizite Koordination im Cockpit Kein geteilter Handlungsraum Geringe Teambekanntheit CRM training Simulator-Effekt

Schlussfolgerungen für die Förderung sicherer Organisationen Angemessenes Management von Unsicherheit ist zentral für sichere und effiziente Arbeitsprozesse. Sicherheitsmanagement muss in Richtung des Unsicher-heitsbewältigungsansatzes gehen, ohne die Balance mit dem Unsicherheitsminimierungsansatz zu verlieren. „Regelmanagement“ ist ein vielversprechende Ansatz, um diese Balance zu fördern: Systematische Entscheidungen über die Ebene der Handlungsregula-tion, die durch die Regeln angesprochen ist (Ziel, Prozess, konkrete Handlung) Mehr Nutzung von Prozessregeln, z.B. zur Unterstützung adaptiver Koordination, insbesondere in unsicheren Arbeitskontexten Systematische Wahl des Vorgehens für die Entwicklung von Regeln

Prüfungsliteratur Grote, G. (in Druck). Arbeits- und Prozesssicherheit. In H. Schuler & Kh. Sonntag (Hrsg.), Handbuch der Arbeits- und Organisationspsychologie. Göttingen: Hogrefe. Grote, G. (2004). Uncertainty management at the core of system design. Annual Reviews in Control, 28, 267-274. Reason, J. (1990). Human error. Cambridge: Cambridge University Press (Dt.: Menschliches Versagen. Heidelberg: Spektrum.) Kap. 7. Weick, K.E. (1987). Organizational culture as a source of high reliability. California Management Review, 29, 112-127.