Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008 Zielsymptom Ascites

Krankenvorgeschichte 48 Jahre 65 kg 158cm Dauermedikation: Jodid Z.n.Appendektomie, Adnektomie re. Deg. WS Syndrom Struma diffusa II° Cholecystolithiasis Somatisierungsstörung Nikotinabusus mit „Raucherleukozytose“ und COPD

Spezifische Vorgeschichte 09.04 Diagnostik bei Polymyalgie und Polyarthritiden: Tiefe Beinvenenthrombose, überlappende Heparinisierung, Antikoagulation 10.04 Sonograph. Unterbauchtumor mit Ascites stat Gynäkologie: mäßig differenziertem serös endometrioid wachsendes Ovarialkarzinom li. mit multiplen abd. peritonealen Metastasen, pT3b Figo Stadium IIIb, Corpus uteri kleines oberfl. Endometriumkarzinom, RO Resektion Ca 12-5 > 1000 prä OP, 64 post OP

Aufklärung und Zielformulierung Hohes Rezidivrisiko als Indikation zur adjuvanten Chemotherapie Pat.wünscht: ambulante Therapie, auch bei fortschreitender Erkrankung, Schmerztherapie und Beschwerdefreiheit als oberstes Ziel, lebenswerte Zeit in der Familie ( vh, 2 Söhne Oberstufe ) Angst vor Ascites

Therapie und Verlauf 12.04 – 04.05 6 Zyklen Carboplat / Taxol 02.05 Ca 12-5 10 (N>35) 08.05 Ca 12-5 4 10.05 Ca 12-5 30; Partnerschaftsprobleme; Besprechung Rezidiv keine Therapie, da klin. gesund 01.06 Ca 12-5 174

Therapie und Verlauf 01-02.06 stat.Reha; Depression, PNP Beschwerden, Klinik oB 04.06 Ascites Nachweis; Pat. will warten 07.06 Ca 12-5 794 Tu sonogr. Oberhalb der Blase, zunehmender Ascites; zunächst Familienurlaub; TAM 20 mg

Therapie und Verlauf 09.06 – 1.07 Rezidivchemotherapie 4. Zyklen Gemza / Carboplat ( Thrombopenie, Anämie ) Orale Medikation bei Schmerzen abd. und Druck auf dem Enddarm: Gabapentin 3x300 Movicol; Paladon 2x16 mg; Novaglin 2g / die, MCP;Amitryptilin 50 z.N.; Sevredol 10 bB 11.06 nach 2 Zyklen 0 Ascites nachweisbar

Therapie und Verlauf 02.07 Ca 12-5 max Suppression 142 bei sonog. Tumornachweis ohne Ascites 04.07 Lebermetastasen; zuwarten, da keine Tumorsymptome Ca 12-5 128 Familieurlaub

Therapie und Verlauf 10.07 Sonogr.zunehmende cyst.Leberläsionen 80 mm 11.07 Ascitesnachweis mit zunehmenden abd. Schmerzen und Refluxbeschwerden 01.08 Ca 12-5 440; Portimplantation 01. – 02.08 3 Zyklen Carboplatin Monotherapie; Bauchbandage: subjektiv deutl. Beschwerdelinderung mit Ascitesrückgang

Therapie und Verlauf 03.08 Ascites wieder zunehmend Besprechung der Platinresistenz 10.03. 3.1 Liter Ascitespunktat Nachlaufen innerhalb von 14 Tagen Besprechung lokaler versus syst.Therapie 26.03. iv Doxyrubicinmonotherapie 08.04. 3 Liter Punktat; erhebliche Verschlechterung des AZ Medikation: Spirono 50mg Torasemid 10 mg Haloperidol 3 mg / die 14.04. Ileus Ca12-5 615

Palliation daheim Entschluss zur reinen Palliation im häuslichen Umfeld Parenterale Ernährung über Port mit supportiver Therapie ( Dexametason 2x8mg, Haloperidol 3 mg, Novaminsulfon 2,5 g ) Fentanyl 50 Pflaster Orale Medikation Tavor expedit 3 x tgl., Fentanyl Spray b.B, Trinkmende ca. 200 ml Wohnzimmer zum Krankenzimmer 2-3 x tgl. Besuch des Pflegedienstes 20 Hausbesuche vom 15.4. – 17.5.08

Ascites: Häufigkeit und Ursache 10% Tumor ( Ovar, Endometrium, Magen, Pankreas kolorektal NPL ) 80% Leberzirrhose Ätiologie EW - Mangel - Verlust, Herzinsuffizienz, Synthesestörung der Leber Stau im Portalkreislauf Peritonealkarzinose Permeabilitätsstörung der Gefäße Paraneplastisches Syndrom Chylöser Ascites; lymphatischer Abflusstauung

Ascites: Diagnostik Symptome : Dyspnoe; abd. Schmerzen; zunehmender Bauchumfang, Refluxbeschwerden Subileus Punktat: EW>2.5;Chol. > 45 mg%, Tu Marker > im Serum; Zytologie (Sensitivität 50-70%); Blut; Bakterien (spontan bakt. Peritonitis!) Sonographie, CT

Ascites : Therapie Therapie der Grunderkrankung, wenn möglich und sinnvoll Albuminsubstitution im Serum?; hoch kalorische Ernährung und Muskelarbeit ? Punktion mit weiterem EW Verlust Zytostase lokal oder systemisch TNF gute Wirkung sehr toxisch Experimentell radioaktiv markierte z.B. CEA AK (Isotopen, IL2, Interferon wenig wirksam) Antibiose

Ascites lokale Chemotherapie Dosis intraperitoneal AUC ( area under the curve ) optimal bei hoher Plasmaclearence und niedriger intracavitärer Clearence z.B Mitoxantron ( Mamma,Ovar) Punktion des Ascites möglichst komplett, EW Bindung des Cytostaticums dann wenig relevant ( Cisplatin, Mitoxantron) Venöser Abstrom über Pfortader ( first pass hoch=hohe Plasmaclearence für 5 FU, Fluordesoxyuridin, Cytarabin – niedrig Cisplatin, Bleomycin) Wirkung durch Penetration und auf freie Zellen ( Eindringtiefe 5 mm ! Systemtherapie bei Tu > 10 mm sinnvoller )

Intraperitoneale Zytostase Punktion li. Unterbauch, erst kompl. Ascitesdrainage 1-2l Nacl 0.9% vorgewärmt Verweilen 2-24 h Konzentration deutl. höher als im Serum ( Paclitaxel 1000:1; 5 FU 3000mg/m2; Carboplatin 18:1 = 300-600mg/m2; Mitoxantron 5-25mg)

„Erfolge“ der ip Chemotherapie Ovarial NPL Primärtherapie Cisplatin 49 vs 41 Monate; keine Studien im fortgeschrittenen Stadium ! Mamma NPL Mitoxantron wirksam GI Tumoren mit PeritonealemBefall: Überleben nur 3-5 Monate 5FU+MitomycinC nicht belegter Nutzen

Ascites : Therapie symptomatisch Keine spezifische Diät Dexamethason 4x4 mg Diurese ? Cave Niereninsuffizienz, cerebrale Defizite ( Spirono 200-800mg + Amiloridhydrochlorid 10-40mg; Furo 40-80mg ) wenig Wirkung bei Peritonealkarzinose Wiederholte Punktionen ( Tu Pat. selten Elytstörungen oder RR Beschwerden - Robinsondrainage ) Shunt allein bei längerfristiger Lebenserwartung Kompression von außen Octreotid out of label use ( Hexal 0.1mg 5 Amp. 74 versus 88 e )