Chronische Schmerzen Ch.Kätterer, Basel Seminar 2.6.06 Luzern - Handout Ch.Kätterer, Basel M. Handschin, Gelterkinden

Situation in der Schweiz 16 % der Schweizer/Innen leiden an chronischen Schmerzzuständen > 1,12 Mio Interpellation des Nationalrates Prof. F. Gutzwiller vom 6.10.05 in Bern > Akzeptanz chronischer Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild Zertifizierung von Schmerzbehandlungsspezialisten im Aufbau in der universitären Ausbildung; Antrag der SGSS (Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) Handlungsbedarf auf der politischen Ebene

Allgemeine Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz Chronischer Schmerz Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion Physische, psychische und soziale Zermürbung Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen Beispiele: Arthrose, Osteoporose, rheurthritis, Phantomschmerz, Tumorschmerz, periphere arterielle Ver-chlusskrankheit, Postzosterneuralgie Akuter Schmerz Große Akzeptanz durch Mitmenschen Lebenserhaltende sinnvolle Funktion Funktion Warnzeichen, Schmerzwahrnehmung löst ent- sprechende Schutzreaktion aus Relativ einfache psychische Verarbeitung Beispiele: Verletzung, postoperativer Schmerz, Zahnschmerz

Studien über die Therapieerfahrung Variable Richtlinien (z.B.bei Querschnittlähmung), Konsensuspapiere (Trigeminusneuralgie, CrPS II, Herpes zooster) Akuter (nozizeptiver) Schmerz acut pain treatment an d management after surgery in the emergency room in Switzerland (Europ J Pain. 2002;6(3) 189-201 Nociceptive Research group Bern (Wilder-Smith OH et al) Postoperatives Schmerzmanagment : nur 10% der Therapeuten behandelten nach WHO-Richtlinien weniger als 1/3 verwendete reguläre Schmerz scores. Weniger als 1/3 besucht Schmerzkongresse !

Aktuell existierende Empfehlungen /Richtlinien Schweiz Kopfschmerzgesellschaft Schweiz > ICD 10 – Richtlinien zur Klassifikation und Behandlungs-vorschläge (2004) Managment of myoarthropatic Pain (Rheumaportal 8.11.05) www.rheumaportal.ch (Trigeminus – Neuralgie) Kopf und Gesichtsschmerzen, Erfassungs- Strategien für die Ambulante Therapie, Primary Care 2004;4 (Nr.27-28) www.primary-care.ch

Vorhandene “Guidelines” in der Schweiz Neuropatischer Schmerz Dolor 98.1 (Prof. U. W. Buettner, Aarau) Therapieübersicht und Empfehlungen bei postherpetischer Neuralgie (in Zusammenarbeit mit SGSS) Supportive und palliative Therapie bei fortgeschrittenen Tumoren (H.J. Senn, St Gallen, Schweiz Med. Forum Nr. 25, 20. Juli 2001

Aktuelle Behandlungsrichtlinien Schweiz Empfehlungen zur Opioid – Therapie chronischer Schmerzen (A. Aeschlimann, U.W.Buettner et al, Schweiz Med. Forum 2005;5 1107- 1113) (SGSS, nach Richtlinien IASP) www.medicalforum.ch Fallkostenpauschalen? DRG= Diagnose related Groups DRG’s existieren (noch) nicht.. Eine Entwicklung in diese Richtung ist aber möglichereweise bereits in 1-2 Jahren zu erwarten

MRI Befund Frische instabile Kompressionsfraktur BWK 9 mit intraspinalem, ca. 5 mm grossem Fragment . Kein intraspinales oder paraspinales Hämatom Begleitende Fraktur Rippenköpfchen Costa 9 rechts

Schmerzmedikation ausgebaut Zusätzlich: Pregabalin (Lyrica ®) 2 x 75 mg /die, dann 2 x 150mg/die Hydromorphon 4mg (Palladon ret. ®) zweimal tägl. 18.4.06:Hosp. zur Abklärung MRI / Myelogramm

Begründung der Schmerzmedikation Neurogener Schmerz, invalidisierend Längere Dauer der Schmerzen anzunehmen Prävention der Schmerzbahnung Codein/Paracetamol + Tramadol ungenügend Therapeutische Möglichkeiten beschränkt

Neurophysiologie des Schmerzes Julius and Basbaum, Nature (2001)

Neurophysiologie des Schmerzes Ad-, C-Fasern Spinale Neurone Thalamus Tractus spinothalamicus Somatosensorischer Kortex Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren Sensibilisierung spinaler, sensorischer Neurone Sensibilisierung zentraler (supraspinaler), sensorischer Neurone

Hyperalgesie und Allodynie gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize 10 8 6 4 2 Schmerzintensität (VAS) normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize Allodynie Reizstärke

WHO-Stufenschema der Schmerztherapie Analgetika Beispiel Starkes Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz (III) Fentanyl-TTS, Morphin in retard. Form, Buprenorphin Persistierender/verstärkter Schmerz Schwaches Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz (II) Tramadol, Dihydrocodein, Tilidin (+ Naloxon) Persistierender/verstärkter Schmerz (I) Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Metamizol, Diclofenac, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen Schmerz Mod. Nach: WHO 1996

Ziel: Schmerztherapie nach festem Zeitschema Überdosierung Wirkstoffkonzentration Suffiziente Analgesie Unterdosierung Überdosierung Analgetikum Suffiziente Analgesie 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Wirkstoffkonzentration Unterdosierung Fentanyl-TTS Überdosierung Wirkstoffkonzentration 1 9 18 27 36 45 54 63 72h Suffiziente Analgesie Orales Morphin ret. Unterdosierung Morphin (wäßrige Lösung) 1 9 18 27 36 45 54 63 72h

Praxisnahe Beurteilung der Schmerzintensität Visuelle Analogskala (VAS) Visuelle Analogskala VAS Kein Schmerz Leichter Schmerz Mäßiger Schmerz Starker Schmerz Sehr starker Schmerz Stärkster vorstellbarer Schmerz Numerische Analogskala (NAS)

Häufigste Fehler bei Pharmakotherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen Medikation nach Bedarf (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation) „Aufsparen“ der Opioidanalgetika Bedenken vor Atemdepression Mischanalgetika Irrationale Angst vor „Sucht“ und Toleranz Fehlende Co-Medikation

Nicht-medikamentöse Schmerztherapie ð Elektrostimulationsverfahren TENS, Epidural, Deep brain ð Akupunktur,Neuraltherapie ð Psychotherapie ð Physikalische Therapie ð Physiotherapie ð Operative Verfahren

Spezielle invasive Schmerztherapie ð Lokale Pharmakotherapie Rückenmarksnahe Therapie Intraventrikuläre Opioidanalgesie ð Nervenblockaden ð Neurolyse ð Kryoanalgesie ð Destruktive neurochirurgische Verfahren

Intrathekale Schmerztherapie Neurogener Deafferenzierungssschmerz Response auf Kombinationen Komplikationen Oekonomischer Aspekt Ambulantes Managment