Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?

Ziele meines Vortrags Wichtige Screening- Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit

Themenübersicht Screening vor Therapie Infektiologisches & Impfungen Knochen Malignomscreening Speziell: Kinder Malnutrition

Wichtige Guidelines ECCO Guidelines BSG Guidelines S 3-Leitlinien

CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten Hauptgründe für fehlende Impfung: 50% Unkenntnis 18% Angst vor NW 28% 9% At risk as defined as follows: immune-suppressive medication >3 months (influenza, pneumococcus) history of blood transfusion (hepatitis B) no recall of chicken pox or varicella vaccine (varicella) All patients were considered "at risk" for tetanus. Patients with chronic, immune-mediated conditions such as inflammatory bowel disease (IBD) are often treated with long-term immunosuppressive therapies, potentially increasing their risk of developing an infection. Empiric data suggest that vaccines are underutilized in immunocompromised patients, despite published guidelines recommending their use. We aimed to assess exposure risk and immunization status among patients receiving care in an IBD specialty clinic. METHODS: Patients completed a self-administered, pretested, structured questionnaire during a routine visit for the management of IBD. Survey questions related to medical and immunization histories, and exposures to known risk factors for influenza, pneumococcus, viral hepatitis, and varicella. Additionally, in a subgroup of patients who agreed to donate a sample of blood, immune status to hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), and varicella was determined. RESULTS: Two hundred four patients were asked to participate in the study; 169 completed surveys and comprised the study population. Mean age was 35 yr (range 13–75 yr). One hundred forty-six respondents (86%) reported current or prior use of immunosuppressive medications. Only 45% of respondents recalled tetanus immunization within the past 10 yr, 41 (28%) reported regularly receiving flu shots, and 13 (9%) reported having received pneumococcal vaccine. The most common reasons for nonimmunization with influenza included lack of awareness (49%) and concern for side effects (18%). Responses indicated that 75 (44%) patients were at risk for HBV but only 47 (28%) had been vaccinated against the infection; of patients with previous HBV vaccination, only three of nine (33%) had measurable antibodies against hepatitis B surface antigen. CONCLUSIONS: Immunization against selected vaccine-preventable illnesses was uncommon in patients with IBD, despite the presence of significant risk factors. Efforts to improve immunization status among patients with IBD and other chronic, immune-mediated conditions are needed. L.A.( USA) GI outpatient clinic 86% früher od. aktuell immunsupprimiert 45% Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101:1834-40. 2006

Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung Checkliste Hepatitis C ist keine grundsätzliche Kontraindikation für eine immunmodulatorische Therapie https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/MASTER_OI_Consensus_UpdateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf

Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung Checkliste für Impfungen! CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf vergessen Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig 80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika Hepatitis C ist keine grundsätzliche Kontraindikation für eine immunmodulatorische Therapie

Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH) Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre) Kopfzeile 07.04.2017 Empfohlene Impfungen Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre) HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre) Influenza (jährlich) Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später) Hepatitis A (2 Dosen) Hepatitis B (3 Dosen) Meningokokken (nur Asplenie) MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) IBD: HPV auch an Männer (Immunosuppression und anales Karzinom) Influenza: intranasale Life-Vakzination kontraindiziert (MTX; AZA, anti-TNF-AK) Swiss Med Wkly 2009;139:278-287. Fusszeile

Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten Hepatitis C ist keine grundsätzliche Kontraindikation für eine immunmodulatorische Therapie

Screening latente Tuberkulose (ECCO OI ) Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Screening latente Tuberkulose (ECCO OI ) Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer latenten TB und schwererer Verlauf unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A) Screening: Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum) Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Labor-Screening vor /während Therapie 5-ASA: Kreatinin 1x/Jahr Steroide: 25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide AZA/6-MP: BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3 Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie) MTX: BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat, dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann alle 3 Monate) Biologika: Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs, BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase

Screening Knochendichte /Osteoporose Hoch aktuelles Gesundheitsproblem 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko-Patientengruppe! Pathomechanismen: Malnutrition Reduzierte Skelettmuskelmasse Physische Inaktivität Inflammatorische Zytokine Glucokortikoide BSG guidelines 2007

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD- Patienten The BMD was measured by DEXA in 88 IBD patients. DEXA was performed in 55 CD patients (30 male, 25 female, mean age 39.0 years) and in 30 UC patients (19 male, 11 female, mean age 44.2 years) with a disease duration of 8.5 8 7.2 and 8.7 8 7.4 years, respectively ( table 1 ). The BMD was additionally measured in 3 patients with indeterminate colitis. The small bowel was affected in 62% of the CD patients, whereas 10% of the UC patients had involvement of the terminal ileum. Small bowel resections had been performed in one third of the CD patients. Nearly all IBD patients had been treated with steroids at some stage of their disease (90% of the CD and 97% of the UC patients), with a higher cumulative systemic steroid dose in UC than in CD patients 88 Patienten mit IBD und DEXA scan 55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J Frei P et al. Digestion 2006

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Red flags: Risikofaktoren für Frakturen Hohes Risiko (RR > 2) Nicht-modifizierbar: Alter >70 Frühere osteoporot. Fraktur Modifizierbar: Kontinuierliche Aktivität der IBD BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg Gewichtsverlust > 10% Physische Inaktivität Steroide > 3 Monate Mässiges Risiko (RR 1-2) Female Late menarche Kurze fertile Phase FA für osteoporot.Frakturen Rauchen Low calcium intake ≥ 2 RF  DEXA Scan BSG guidelines 2007

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose? Mässiges Risiko (RR 1-2) Female Late menarche Kurze fertile Phase FA für osteoporot.Frakturen Rauchen Low calcium intake Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan. Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014) Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen DEXA-Scan: Und dann? Prävention: Calcium 1-1.5 g/d Vitamin D Bewegung Rauchen beenden Alkohol meiden T-score >-1 Prävention und : DEXA in 2 Jahren wdh. Biphosphonate bei langer Steroidmedikation erwägen DEXA in 1 J. wdh. T-score -2.5 bis -1 Osteopenie DEXA Mässiges Risiko (RR 1-2) Female Late menarche Kurze fertile Phase FA für osteoporot.Frakturen Rauchen Low calcium intake T-score <-2.5 Osteoporose Prävention und: Andere Ursachen ausschliessen* Biphosphonate Calcitonin / Raloxifen oder - Überweisung zu Spezialisten WK-Fraktur (unabh. von DXA) AGA Technical Review Osteoporosis In Gastrointestinal Disease Gastroenterology 2003 *Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)

Kinder: Knochenscreening1 10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2 CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose» Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry3 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108 2 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30. 3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.

Für alle, die Kinder mit IBD betreuen1: Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI) Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung? Regelmässige Untersuchung von: Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch) Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult) Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2 Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108 2 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36. 3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.

Malnutrition in IBD ist häufig The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Lochs H, ESPEN 2010

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission Proportion der Patienten mit CD in Remission Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb der Referenz 54 consecutive CD patients in clinical remission for > 3 months Compared with 25 healthy controls 54 Patienten mit CD in Remission 25 gesunde Kontrollen Filippi et al, IBD 2006

Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d 54 consecutive CD patients in clinical remission for > 3 months Compared with 25 healthy controls

Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d Eisen Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD Sekundärer chronischer Blutverlust Manifestiert als mikrozytäre Anämie Behandelt mit iv Supplementation 54 consecutive CD patients in clinical remission for > 3 months Compared with 25 healthy controls

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Vitamin D & IBD Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution bei Mangel Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel) Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte 54 consecutive CD patients in clinical remission for > 3 months Compared with 25 healthy controls

Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten population-based control study Dänemark Über 30 Jahre (1978-2010) 772 Fälle unter 13,756 mit CD 2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273

Risikofaktoren für IBD Patienten: Alter bei Diagnose IBD < 20 J Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273

Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten V.a. Plattenepithel-Karzinome Datenlage v.a. aus der Transplantations- Medizin bekannt V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf) Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung DGVS: S3-Leitlinie IBD Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC: 2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko Dauer der IBD Erkrankung Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose Extensive Erkrankung (Pancolitis) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) positive Familienanamnese für sporadische CRC Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder Multiple post-entzündliche Pseudopolypen Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur kolorektalen Neoplasie Risk factor Absolute risk RR (95% CI) Disease duration (UC) CRC at 10 y 2%3 2.4 (0.6–6.0)7 CRC at 20 y 8% 2.8 (1.91–3.97)18 CRC at 30 y 18% CRC/dysplasia at 20 y 8%6 CRC/dysplasia at 30 y 16% CRC at 20 y 2.5% CRC at 30 y 7.6% Disease duration (CD) ND 2.5 (1.7–3.5)16 2.6 (1.7–4.1)18 4.5 (1.3–14.9)17 Extent of colonic involvement ND Pancolitis 14.8 (11.4–18.9)24 Left-sided disease 2.8 (1.6–4.4) Proctitis 1.7 (0.8–3.2) Presence of PSC CRC at 10 y 9%28 4.8 (3.9–6.4)37 CRC at 20 y 31% CRC at 25 y 50% Family history of sporadic CRC ND In a first-degree relative older than 50 y 2.5 (1.4–4.4)43 In a first-degree relative younger than 50 y 9.2 (3.7–23.0) Young age at disease onset ND Disease commencing at age younger than 15 y 40%24 Disease commencing at age older than 15–39 y 25% Inflammation 2.5 (1.5–4.4)48 Colonoscopic ND 5.1 (2.7–11.1)48 Histologic 3.0 (1.4–6.3)49 Backwash ileitis ND ND Presence of a stricture 3.2%54 5.7 (1.7–18.9)55 5.1%150 Presence of a shortened colon ND 28.4 (1.6–512.2)55 Presence of postinflammatory pseudopolyps ND 2.1 (1.2–3.7)55 2.5 (1.4–4.6)61 ECCO Statement 9 B + C Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.

Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden? ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko Profils Intervall Surveillance Koloskopie: Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder Alle 3–4 Jahre (low-risk) Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? CHROMOENDOSCOPY ECCO Statement 9H Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92

Chromoendoscopy Finds More Dysplasia

Take home messages Impfstatus Risikogruppe für Malnutr. Checkliste 07.04.2017 Take home messages Impfstatus Checkliste SwissMedWeekly Risikogruppe für Malnutr. OH-Vit D, Fe, Vit B12, Folsäure Substitution! Quantiferon CBC mit Diff Leberwerte Dermakontrolle 1 x/Jahr v.a. unter Immunsu- Pressiva Surveillancekoloskopie Nach Risikoprofil Risikogruppe! DEXA Scan Allg. Prävention Wachstums-dynamik! Tannerstadien C. Hess 37

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 07.04.2017 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! C. Hess 38

07.04.2017 C. Hess 39

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC: 2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J 21–30 Jahre OR Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I Gallensteine - Aus der Sicht des Gastroenterologen Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA Hepatitis B (ECCO OI 3B) Zum Zeitpunkt der Diagnose Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs Hepatitis C ist keine grundsätzliche Kontraindikation für eine immunmodulatorische Therapie HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten