Die NICHT 08/15 Transplantation Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Steinschaler Dörfl - 2014

Antikörper-mediierte Schwere (hyperakute) Antikörper-mediierte Abstoßung

Komplementaktivierung Endothelzelle Blutgefäß Antigen (BG-Ag) Präformierter Antikörper Komplementaktivierung Inflammation Koagulation Nekrose

ABO-inkompatible NTX

ABO Spender O A B AB Empfänger O ✔ A ✔ ✔ B ✔ ✔ AB ✔ ✔ ✔ ✔

Leichennierentransplantation ABO Typisierungsfehler März 1981 Leichennierentransplantation ABO Typisierungsfehler A1 auf O statt O auf O Exzellentes Transplantat-Outcome trotz zirkulierender BG-Antikörper ! Squiffet et al., Exp Clin Transplant, 2004

Antigen-spezifische Immunadsorption „Stockholm Protokoll“ Plasma BG Antikörper desorbiertes Plasma Glycosorb ABO, Glycorex Transplantation, Lund, Schweden Tydén et al, Transplantation, 2003 Tydén et al, Am J Transplant 2005 Tydén et al, Xenotransplantation, 2006

Protokoll NTX Ziel: BGA-Titer ≤1:16 vor prä-OP IA „on demand IA“ Tacrolimus (Zielspiegel: 12-15 ng/ml, für 3 Monate) MMF (2g/Tag) Prednisolon (25 mg/Tag) Bactrim/Valgancyclovir „on demand IA“ - 4 Wochen 1 (-2) Wochen IA BGA Monitoring Rituximab (375mg/m2) NTX Protokoll-Bx Tag 7-10 IVIG (0.5 g/KG) Ziel: BGA-Titer ≤1:16 vor prä-OP IA

ABO-i NTX in Wien seit 2007 (bis 2013) Desensibilisierung mit Glycosorb* Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Datum 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Geschlecht männlich weiblich Alter 66 25 37 48 60 19 64 54 75 40 51 68 Spender weiblich männlich Spender Ehefrau Mutter Vater Bruder Ehemann Lebensgefährtin Vor-Tx nein ja (1 NTX) *Ein Patient (IAT 1:1026): unzureichende Ak Reduktion

Delayed graft function: n=1 (urologische Komplikation) Medianes Follow-up: 36 (2-77) Monate Tx-Überleben (zensiert) 1.0 Delayed graft function: n=1 (urologische Komplikation) 8.0 Patienten-Überleben 7.0 0.8 6.0 0.6 5.0 4.0 Serum-Kreatinin (mg/dL) 0.4 3.0 0.2 Eine Abstoßung (Banff II) 2.0 1.0 0.0 12 24 36 48 60 1 Woche 3 Monate Aktuell Monate

anti-HLA/Crossmatch-inkompatible NTX

CX Komplement Farbstoff Zell- Lyse HLA-Antikörper Spender-Lymphozyt

Selektive Elimination von Antikörper-Elimination Plasmapherese Ig Plasma Immunadsorption z.B. Protein A Anti-Ig Selektive Elimination von Immunglobulinen Desorb. Plasma Plasma Albumin/Plasma Nicht-selektive Elimination von Plasmaproteinen

Peri-Tx Immunadsorption Wiener Protokoll (seit 1999) IA TX 1x prä-Tx IA Tx, wenn XM nach Behandlung von 6L Plasma konvertierbar IA (Protein A) Post-Tx IA Therapie alle 1–3 Tage CyA/Tacrolimus + MMF + Steroid ATG/a-IL-2R Ak Lorenz et al. Transplantation, 2005, 79: 696 Bartel et al. Am J Transplant, 2010, 10:2033

Crossmatch neg n=75 N=100 Crossmatch pos n=25

Transplant-Überleben 1.0 0.8 0.6 P=0.6 Cumulative Survival 0.4 CX- CX+ 87% 86% 81% 74% 77% 74% 0.2 0.0 12 24 36 Monate

HLA & ABO-inkompatible NTX

Drei Fälle in Wien No. 1 2 3 ABO A2➜O A2B➜O A1➜O Allo-Ak DSA- CDCXM+ DSA+ FCXM+ DSA+ FCXM- IA semiselektiv semisel.+selektiv Outcome Verlust (TMA) stabil stabil (ASR)

Membranfiltration (MF) Antikörper & Komplement - Elimination Membranfiltration (MF) Elimination von C1q, IgM + Immunoadsorption Elimination von IgG Eskandary et al, Nephrol Dial Transplant 2014

Kidney-Paired-Donation ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv A B A ABO-kompatibel Crossmatch-negativ B A A ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Altruistischer Spender Spender Spender Spender Empfänger Empfänger Empfänger Empfänger auf Warteliste Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449 Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821 Ferrari et al., Am J Transplant, in press

60 Lives, 30 Kidneys, All Linked February 18, 2012

Komplexe Allokation

Medizinische Barriere; 3-er Kette(ein pos. Crossmatch) 2-er Kette(ein Paar hat abgesagt) 2-er Kette (medizinischer Grund) Validierung der Allokation RUN 1 12/2011 n=16 0 Tx 2-er Kette (erfolgreich) Nationales Programm (Konsensus 2013) 2 Tx RUN 2 11/2013 n=11 n=16 DD/LD-Tx; Loss of FU; Medizinische Barriere; Paare abgesprungen RUN 3: 13 Kandidaten n=1 DD-Tx n=11 n=4

5. November, 2013, AKH Wien CDCXM+ CDCXM - FCXM - 37 a ABOc 41 a 2. NTX 41 a Bruder FCXM+ DSA+ 31 a Ehemann 30 a 3, NTX

Nationaler Konsens 2013 Linz Vienna Innsbruck Graz

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!