Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch

Präsentation zum Thema: "Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch"—  Präsentation transkript:

1 Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch
Therapiesystem 5008 und Optionen, Potsdam Dialyse- Effektivität, Inflammation, Albumin und ESF- Verbrauch R.E. Winkler1, W. Pätow1, P. Ahrenholz2 1 PDA Rostock, Department Nord 2 BioArtProducts GmbH, Rostock

2 Dialyse- Effektivität
Dialyseeffektivität wird mit k*t/ V beschrieben Daugirdas: K*t/V= -ln(R-0,008*t) + (4-3,5*R)*UF/W (R = post-/prädialytischem Harnstoff, UF: Ultrafiltrationsvolumen in kg, W: postdialytisches Gewicht in kg) k*t/V umfasst also nur die Elimination eines kleinen wasserlöslichen Moleküls Vernachlässigung hydrophober und proteingebundener Toxine Vernachlässigung inflammatorischer und nutritiver Aspekte

3 Wasserlösliche Urämie- Toxine /EUTOX- Gruppe

4 Raimond Vanhoulder und EUTOX- Gruppe :
ESAO 2007 Krems Raimond Vanhoulder und EUTOX- Gruppe : Die meisten urämischen Toxine sind hydrophob und/oder eiweißgebunden (albumingebunden) Low flux- Dialyse entfernt nur unbedeutenden Anteil an Toxinen

5 Hydrophobe und Mittelmolekül- Toxine / EUTOX- Gruppe

6 Proteingebundene Urämie- Toxine/ EUTOX- Gruppe

7 Oxidativer Stress und Inflammation
Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

8 Ernährung und Inflammation
Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

9 AGE und Inflammation Christoph Müller „Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten“ Dissertation, Kaiserslautern, 2003

10 Komplementaktivierung und Inflammation
Ahfrenholz P., Winkler RE, et al. „Das Adacolumn- Projekt“, Auftragsforschung, unveröffentlicht

11 Leukozytendepletion und Inflammation
Ahrenholz P., Winkler RE, et al. „Das Adacolumn- Projekt“, Auftragsforschung, unveröffentlicht

12 Dialyse- Wasser und Inflammation
Reiner Fürth ,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mRNA)- Ebene bei HD- Patienten“ Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

13 TNF-alpha bei low flux- Dialyse
Reiner Fürth ,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mRNA)- Ebene bei HD- Patienten“ Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

14 MIA- Hypothese und Inflammation

15 Einfluss der Inflammation auf Albumin
N = 192 Patienten

16 Dialyse- Standard der DAfKN 2006

17 Dialyse- Standard der DAfKN 2006

18 EUTOX und die urämischen Toxine

19 Differente Entfernung von Toxin- Klassen
Differente Toxinmuster im Dialysat low flux- versus high flux- Dialyse Vanholder, et al. Int J Artif Organs,2001, 24,

20 Verlust albumingebundener Toxine im MARS- System
Mitzner S, Stange J „Das MARS-Projekt“

21 Entfernung albumingebundener Toxine durch Prometheus
Falkenhagen D, Weber C. „Das Prometheus- Projekt“

22 Erhöhung der Effektivität für kleine Moleküle Konvektiv- diffusive versus Diffusive Methoden
*: P<0.05 compared to others; AFB value; †: P<0.05 compared to AFB values; Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study.

23 Beta-2-Mikroglobulin und Albumin
Biochim Biophys Acta Nov 10;1753(1): Epub 2005 Aug 26                Beta(2)-microglobulin removal by extracorporeal renal replacement therapies. Krieter DH, Lemke HD, Canaud B, Wanner C.

24 Beta-2-Mikroglobulin- Entfernung mittels HDF
Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004;

25 Differenter Albuminverlust
Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004;

26 Relation beta- 2-MG Clearance versus Albuminverlust
Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al.“Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-M/albumin- relationship“ Clinical Nephrology 62, 1/2004;

27 Albumin

28 Albumin dalton In 24 Stunden Synthese von 17 g Albumin und 5 g Globulin (Schmidt/Thews 1987) HWZ Albumin Tage 50% in dieser Zeit neu synthetisiert Glomeruläres Filtrat: 4 mg/dl entsprechend bei Primärfiltrat von 180 l/die = 7,2 g Albumin Peritonealdialyse: g Proteinverlust/ die Hämodialyse in etwa gleicher Verlust wie GFR 6- 12 g Aminosäuren/ Session; 2- 3 g Peptide/ Session

29 Albumin Gesteigerte Synthese bei Verlust:

30 Das Albumin unter Konvektion
Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: “On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study”. Artificial Organs, Vol. 26 No.2, Febr.2002,

31 Retrospektive, multizentrische Analyse Ausgangssituation
Beobachtungszeitraum: 12 Monate retrospektiv 3 Zentren des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock N = 261 Patienten Auswertbare Patienten Hämodialyse: n = 166 Auswertbare Patienten ol- Hämodiafiltration: n = 67 * Auswertbare Parameter: - Albumin - CRP - spkt/V; ekt/V; ekrt/V - Hämoglobin - ESF- Verbrauch/ Woche *…HDF Patienten länger als 12 Monate am Verfahren …Mixed Patienten länger als 6 Monate aber weniger als 12 Monate HDF

32 Statistik Vergleich der Quartalsmittelwerte retrospektiv über 12 Monate Statistischer Vergleich mittels Wilcoxon- Test Korrelationsanalyse mittel Spearman- Rangkorrelation Regressionsanalyse zur graphischen Darstellung

33 Häufigkeit der ESF- Applikation und mittlere Hämoglobin- Konzentration
n= n= n= 104 D1/D2 p=0,0006; D1/D3 p= 0,009 Wilcoxon test

34 Mittlere ESF- Dosierung und Häufigkeit der konvektiv- diffusiven Verfahren (on-line Hämodiafiltration) D1/D2 p=0,002; D1/D3 p<0,0001 Wilcoxon test

35 C-reaktives Protein und Albumin
Alb: HD/olHDF p=0,01; CRP: HD/olHDF p=0,02, Wilcoxon test Blood Purification, in press

36 Hämoglobin und ESF- Verbrauch/Woche
HD/HDF: Hb p=0,01 s; ESA p= 0,1 ns Wilcoxon test Blood Purification, in press

37 Intraindividuelle Hb Variabilität
HD/olHDF: p= 0,02 Wilcoxon test Blood Purification, in press

38 Equilibriertes kt/V plus renaler Clearance
Wilcoxon-Test n.s. HD versus HDF versus Mixed Blood Purification, in press

39 Spearman- Rangkorrelation
ESF/ Wo Hämoglobin CRP R= 0,8497 p= 0,2115 n= 218 R= -0,23764 p= 0,0004 Ekrt/V R= -0,05109 p= 0,4437 n= 227 R= 0,13331 p= 0,0448 Albumin R= -0,23495 p= 0,0003 n= 232 R= 0,30050 p< 0,0001 Blood Purification, in press

40 Spearman- Rangkorrelation
HD HDF CRP versus Hb R= -0,29527 p= 0,0004 R= 0,01538 p= 0,9584 Albumin versus Hb R= 0,18925 p= 0,02 R= 0,65531 p= 0,0032 Blood Purification, in press

41 Relation ESF-Verbrauch/spkt/V Hämodialyse
N= 166 Patienten Spkt/V n= 664 Messungen 12 Monate retrospektiv

42 Relation ESF- Verbrauch/ spkt/V ol- Hämodiafiltration
N = 67 Patienten Spkt/V n = 268 Messungen 12 Monate retrospektiv

43 Das Albumin Y = A + B*X n= Zeitpunkt t0

44 Inflammation Die AENEAS- Datenbank – Therapiequalität und Therapieeffizienz bei Dialysepatienten in Deutschland C. Wanner, G. Asmus, J. Braun, F. Dellanna, R. Fiedler, J. Galle, M. Girndt, K. Gondolf, K. Hahn, M. Koch, L.C. Rump, H.W. Schneider, R. Valentin, A. Voßkühler, R.E. Winkler, H.J. Müller > 7368 Patienten, 40 Zentren CRP, Albumin, Hb, ESF- Dosierung, sHPT in Deutschland; initial retrospektive Auswertung- prospektive, longitudinale Untersuchungen geplant Hintergrund: Um Zusammenhänge zwischen bei Dialysepatienten häufig auftretenden Erkrankungen wie Anämie oder sHPT und Inflammation herzustellen und daraus Erkenntnisse für die Behandlung der Patienten ableiten zu können, wurde bisher auf internationale Datenbanken zurückgegriffen. AENEAS („Anwenderfreundliche Evaluation in der Nephrologie zu Entzündung, Anämie und SHPT“) hat zum Ziel, eine große deutsche übergreifende Dialyse-Datenbank aufzubauen, in der Daten für wissenschaftliche Auswertungen dokumentiert werden. Poster und Proceedings GfN 2007;EDTA; ASN 2007

45 Retrospektive Analyse AENEAS- Datenbank
Einschlusskriterien Patienten Spkt/V mindestens einmal im Quartal 1095 Albumin mindestens einmal im Quartal 1115 Hb mindestens einmal im Quartal 3391 Spkt/V, Albumin und Hb mindestens einmal pro Quartal 416 Gruppen N ESF/Wo U/kgKG Spkt/V < 1.2 156 84.62 Spkt/V ≥ 1.2 260 89.16 Albumin < 4.0 g/dl 173 94.70 Albumin ≥ 4.0 g/dl 243 82.30 Mittels des Wilcoxon-Tests für unabhängige Stichproben lässt sich kein deutlicher Unterschied (p = 0.37) im ESF-Verbrauch für die Spkt/V-Gruppen zeigen, wohin bzgl. der Albumin-Gruppen ein deutlicher Unterschied (p = 0.03) besteht. Poster GfN 2008 Tübingen N(gesamt)= 7638 Patienten in 40 Zentren

46 HFR und HDF vs. HD Inflammation CRP

47 Reduzierte Inflammation unter HFR und HDF vs HD
Panichi V et al. Nephrol Dial Transplant 2006, 21:

48 Schlussfolgerungen 1 Die HDF- Gruppe weist signifikant höhere Albuminwerte und niedrigere CRP- Werte auf Es gibt einen Zusammenhang zwischen Hb, ESF- Verbrauch und Albuminkonzentration Es existiert ein Zusammenhang zwischen CRP und Hb und ESF- Verbrauch in der low flux- Dialyse (CRP spielt bei HDF keine Rolle) Online- HDF entfernt pro- und mikroinflammatorische Substanzen (CRP niedrig, Albumin hoch) Durch die Albuminentfernung während HDF werden proteingebundene Toxine eliminiert. Die Serum- Albuminbindungskapazität wird in der HDF erhöht (?)

49 k*t/V hat keinen Einfluss auf Hämoglobin und ESF- Verbrauch/ Woche
Schlussfolgerungen 2 Zur Beurteilung der Langzeitanforderungen an die Dialysequalität (renale Anämie) ist k*t/V nicht geeignet k*t/V hat keinen Einfluss auf Hämoglobin und ESF- Verbrauch/ Woche

50 Schlussfolgerungen 3 Die Höhe der Albuminkonzentration ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Serumalbumin- Konzentration Mortalitätsrisiko 40- 45 1,0 35- 39 2,2 30- 34 6,7 25- 29 15,3 < 25 18,5 Aus Lowry, E., L.Lew: Amer J. Kidney Dis. 15 (1990) 458

51 Schlussfolgerung 4 Die Höhe der Inflammation ist mit einem
Mortalitätsrisiko verbunden: Reiner Fürth ,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mRNA)- Ebene bei HD- Patienten“ Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

52 B. Canaud und Überleben Kidney Int Oct;70(8):1524; author reply Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK. Department of Nephrology, Lapeyronie University Hospital, Montpellier. After adjustment, high-efficiency HDF patients had a significant 35% lower mortality risk than those receiving low-flux HD (relative risk=0.65, P=0.01). These observational results suggest that HDF may improve patient survival independently of its higher dialysis dose. Owing to possible selection bias, the potential benefits of HDF must be tested by controlled clinical trials before recommendations can be made for clinical practice

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !