Medizinische Dokumentation in Zeiten der DRGs

Aspekte der Dokumentation medizinische Dokumentation Dokumentation in rechtlicher Hinsicht Dokumentation als Mittel der Abrechnung

Medizinische Dokumentation I ist unverzichtbar für die ordnungsgemäße Versorgung des Patienten. dient der Information des behandelnden Arztes, der mit- und weiterbehandelnden Ärzte und des Pflegepersonals. ist notwendig zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs und der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen.

Abweichung von der Norm Medizinische Dokumentation II Der Verlauf der Behandlung muss für einen Fachmann erkennbar sein (dies kann auch stichwortartig durch Nennung hausinterner Standards geschehen und muss keine Routinemaßnahmen beinhalten z.B. Lagerung und deren Kontrolle). Zu dokumentieren ist aber in jedem Fall eine Abweichung von der Norm

Medizinische Dokumentation III Zu dokumentieren sind alle: - anamnestischen - diagnostischen - therapeutischen und sonstige Maßnahmen und Verfahren, die für die Versorgung des Patien- ten von Bedeutung sind. D. h. Verlaufsdokumentation, Dokumentation der Aufklär- ung und Patientenentscheidungen (Abbruch der Behandlung, Patientenverfügungen, Ablehnung einer Maßnahme).

Die rechtliche Seite Eine unzulängliche, lückenhafte oder gar unterlassene Dokumentation kann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führen. Dies betrifft sowohl die ärztliche als auch die pflegerische Dokumentation. Das Fehlen der Dokumentation der Deku- bituspflege impliziert deren Unterbleiben.

Nur was dokumentiert/verschlüsselt ist kann abgerechnet werden Die Abrechnungsseite Der MDK führt Fehlbelegungsprüfungen durch und prüft die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leist- ungen, welche das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Generell wird geprüft ob eine stationäre Aufnahme überhaupt notwendig war (Befugnisse seit 2003 ausgeweitet). Von entscheidender Wichtigkeit ist die Abstimmung der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation. Es sind sowohl medizinische Kriterien als auch soziale Indikatoren zu erfassen. Nur was dokumentiert/verschlüsselt ist kann abgerechnet werden

Fazit Eine Dokumentation, die alle am Patienten festgestellten Erkrankungen und sämtliche erbrachten Leistungen bein- haltet, deckt automatisch die geforderten Aspekte ab. Man benötigt dazu aber eine sinnvolle und durchgängige Unterstützung durch die EDV.

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