Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und kolorektales Karzinom Risiko und Surveillance - Strategien Andreas Block Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik I 15.6.2005

Ätiologie kolorektaler Karzinomerkrankungen 2% Der praktizierende Arzt sieht kaum einen Patienten mit CRC auf dem Boden einer CED, für den betroffenen CED Patienten mit einem signifikant erhöhten CRC Risiko ist diese Statistik irrelevant. Kolonkarzinome auf dem Boden einer CED: 1-2/106/Jahr

Risikofaktoren für ein CRC bei CED Dauer der Kolitis Ausdehnung der Kolitis Familiäre Prädisposition Primär sklerosierende Cholangitis Frühes Manifestationsalter der CED* Backwash - Ileitis** Schwere der Entzündung** Prophylaktische totale Proktokolektomie Surveillance-Programm reguläre Arztbesuche Surveillance Koloskopie Chemoprävention * einige Studien, ** einzelne Studien

Kornfeld, Ekbom et al. Gut 1997 Dauer der Kolitis CRC Risiko bei Pankolitis ulcerosa und Morbus Crohn: nach 15 J.: 3%, nach 20 J.: 7%, nach 30 J.: 18%1 (25-30%2) Early onset Colitis ulcerosa nach 25 Jahren: 40% Ausdehnung der Kolitis Hohes Risiko Niedriges Risiko Kein Risiko 1:204 Pat.-Jahre 1:657 Pat.-Jahre 1:1241 Pat.-Jahre Primär sklerosierende Cholangitis CRC Risiko bei CU nach 30 Jahren: 33% 3 Gyde et al. Gut 1988, Ekbom et al. NEJM 1990, Gilat et al. Gastroenterology 1988 Eaden et al. Gut 2001 Kornfeld, Ekbom et al. Gut 1997

versus Lebenslanges Surveillance Programm Prophylaktische totale Proktokolektomie versus Lebenslanges Surveillance Programm Wenn der Patient fragt, was zu tun ist: Die totale Proktokolektomie ist wenig attraktiv -> daher Ziel Surveillance

Surveillance Programm regelmäßiges medizinisches follow-up antiinflammatorische und chemopräventive Medikation periodische Koloskopie und Biopsien Ziel: Detektion der Neoplasie in einem chirurgisch heilbaren Stadium, d.h. bevorzugt in der Dysplasie

Itzkowitz, Gastroenterology 2004 Surveillance Kolonoskopie initiale Surv.-Kolonoskopie 8 Jahre nach onset umgehende Surv.-Kolonoskopie bei PSC jährliche bis 2-jährliche Intervalle* Gerade die Dysplasie macht das Vorgehen so schwierig, da wir eine erhebliche Heterogenität der Dysplasie bei der CED haben * solange keine Dysplasie vorliegt Itzkowitz, Gastroenterology 2004

intraepitheliale Neoplasie Mikroskopische Klassifikation der Dysplasie negativ indefinitiv low-grade Dysplasie high-grade Dysplasie invasives Karzinom intraepitheliale Neoplasie

Surveillance - Strategie high-grade low-grade indefinitiv negativ flach polypoid flach positiv ? negativ ? Kolektomie erneute Koloskopie in 3-6 Mo. erneute Koloskopie in 6-12 Mo. adenomartiger Polyp ohne sonst. Dysplasie? Surveillance: Senkung der Mortalität um 80% erneute Koloskopie in 6 Mo. Dysplasie? nein ja erneute Koloskopie in 1 bis 2 Jahren ja nein

Empfehlungen zur Surveillance - Koloskopie 4 Biopsien aus der flachen Mukosa alle 10cm* Separate Behälter für die Biopsien Biopsie verdächtiger Läsionen oder Polypen Biopsie der flachen Mukosa um verd. Polypen Passage von Stenosen (Crohn) mit päd. Endosk. Bürstenzytologie, KM oder virt. Kolonoskopie bei nicht passierbaren Strikturen Erheblicher Aufwand: 33 Biopsien: 90%, 64 Biopsien 95% Sicherheit, alternativ Chromoendoskopie (Kiesslich)

Pit Pattern Klassifikation Typ Pit Pattern Histologie I regulär und rund nicht-neoplastisch II sternförmig nicht-neoplastisch III S rund (kleiner als bei I) tubuläres Adenom III L lang Adenom IV verzweigt, gyriert villöses Adenom V ohne Struktur Karzinom Kudo, Endoscopy 2001; 33: 367-73

Pit Pattern Klassifikation Prospektive Evaluation hyperplastisch oder submukös 85% 13% 6% Adenome 93% 15% Karzinome 83% Fujii, Endoscopy 1998; 30: 493-5

pit pattern V nach Indigokarmin-Färbung Kolon-Frühkarzinom pit pattern V nach Indigokarmin-Färbung

Chemoprävention kolorektaler Karzinome OR / RR p 5-ASA: 0,25 - 0,51 < 0,03 Grad B Evidenz 2-b 1,2,3 UDCA: 0,26 0,034 bei CU und PSC 4 Folsäure: 0,38 - 0,72 NS bei CU 5 Steroide 0,26 - 0,44 < 0,06 (systemisch und lokal) 2 1 Bansal, Am J Gastroenterol 1996 2 Eaden, Aliment Pharmacol Ther 2000 3 Pinczowski, Gastroenterology 1994 4 Pardi, Gastroenterology 2003 5 Lashner, Gastroenterology 1997

Zusammenfassung Erkrankungsrisiko für CRC bei CU in 30J.: 25% CRC Risiko bei MC ≈ CRC Risiko bei Pancolitis ulcerosa High-grade Dysplasie in flacher Mukosa Synchrone oder metachrone Low-grade Dysplasien Kolektomie DALM (high- und low grade) Dysplasien auf Polypen ohne sonstige Dysplasie Polypektomie Proktitis und Proktosigmoiditis: niedriges Risiko Extensive Kolitis über 8 Jahre PSC mit Colitis ulcerosa Reduktion des CRC Risikos u.a. durch 5-ASA  jährliche Surveillance- Koloskopie

Perspektiven molekulare Gewebe- und Stuhldiagnostik DALM vs. Adenomartiger Polyp durch LOH Identifikation von Hochrisiko-Patienten durch in situ Hybridisierung