Gerinnungsmanagement in der Anästhesie Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien

Übersicht Physiologie der Blutgerinnung Blutungsneigung Massivtransfusion und Transfusionsmanagement Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung intraoperatives Gerinnungsmonitoring Gerinnungsneigung Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC Thromboseprophylaxe extrakorporale Zirkulation

Plasmatische Gerinnungskaskade Zelluläre Gerinnung Plasmatische Gerinnungskaskade XIIa XI Intrinsische Kaskade XIa IX VIIIa + Ca++ IXa X VIIa + Ca++ tissue factor Xa VII Extrinsische Kaskade Va + Ca++ Prothrombin Thrombin XIIIa Fibrinnetz Fibrinogen Fibrin

Gerinnungsphysiologie

Gefäßverletzung

Anlocken der Thrombozyten

Adhäsion der Thrombozyten Glykoprotein (GP) Ib

Adhäsion der Thrombozyten von Willebrand Faktor (vWF)

1. Initiationsphase Freisetzung von tissue factor

1. Initiationsphase IX IXa X Xa VIIa VIIa VII

1. Initiation 2. Amplifikation 3. Propagation Thrombin- burst VIIIa + Ca++ X IXa IX 1. Initiation VIIa + Ca++ tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ 2. Amplifikation Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII 3. Propagation Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin- burst Fibrin Fibrinogen

Fibrinolyse PAI-1, PAI-2 Plasminogen t-PA u-PA XIIa a2-Antiplasmin TAFI Plasmin

komplexe, dynamische Koagulopathie Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Hyperfibrinolyse Hypothermie Azidose komplexe, dynamische Koagulopathie

Initiationsphase Amplifikationsphase Propagationsphase Fibrinolyse Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Initiationsphase tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin Amplifikationsphase aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Propagationsphase Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen Fibrinolyse

Gerinnungsmanagement DDAVP Faktor X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII PPSB tissue factor Xa Thrombos Thrombos + Va + Ca++ VII Prothrombin thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Xa FFP FVIIa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Antifibrinolytika Fibrin Fibrinogen Faktor

Transfusionsmanagement

Erythrozytenkonzentrat 200-350 ml plus 100 ml Additivlösung Hämatokrit 50-70% Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C < 0.8% Hämolyse < 25 ml Plasma, < 106 Leukozyten

Erythrozytenkonzentrat Indikationen: (akute) Anämie,  DO2 Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel 10 g/dl - 6 g/dl - 4.5 g/dl Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis 1 EK  Hämoglobin 1 g/dl  (Hämatokrit 3-4% ) Transfusionsrisiko

Transfusionsrisiken Infektionen Goldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p. 129-154 (2001) Infektionen HIV, HBV 1:>10.000.000, HCV 1:300.000 bakterielle Sepsis 1:500.000 (EK), 1:50.000 (Thrombos) Hämolysen (1:30.000 AB0, Mortalität 1:600.000) akute pulmonale Dysfunktion (TRALI) Immunmodulation (TRIM) graft versus host reaction (TR-GVHD)

Massivtransfusion Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h Blutvolumen = 70 ml / kg BW ~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten 1 x Blutvolumen  Indikation für Plasma ? 2 x Blutvolumen  Indikation für Thrombos ?

Fresh frozen plasma (FFP) Prävention von Infektionen: Quarantäneplasma 2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung SD (solvent detergent) Plasma Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU < 6.000 Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < 20.000 Thrombos / µl Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C

Fresh frozen plasma Indikationen: Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP Kontraindikationen: Volumentherapie, Ernährung Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA Transfusionsrisiko 1 ml / kg BW  1 % Faktor  (1% PT )

Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin Trigger: Aktivitätsanfordernisse: VII and X > 10% , II > 20% , IX > 25% offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz relevante Fakten: Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2

Fibrinogenkonzentrat Trigger: 50-100 mg/dl offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz relevante Fakten: erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen Plasmavolumen = 40 ml / kg BW

NovoSeven® - Wirkmechanismus X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Propagationsphase Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen

rVIIa (NovoSeven®) Indikationen: unstillbare Blutung Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial 90 µg / kg BW

Management bei Hämophilie Blutungsrisiko empfohlene Plasmaspiegel Faktor VIII:C kleine Chirurgie 30% große, blutreiche Eingriffe 40-50% lebensbedrohliche Blutungsquelle > 60% IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5

Thrombozytenkonzentrat

Thrombozytenkonzentrat Indikation: Thrombozytopenie, -pathie Transfusionstrigger: 100 G/l - 50 G/l - 10 G/l Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C Transfusionsrisiko 1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW  30 G/l 

Transfusion in der klinischen Praxis Einwilligung ABO (und Rhesuskompatibilität) Universalspender: 0 = EK, AB = FFP Kreuzprobe, bettseitiger Test Kühlkette, Inkubation vor Transfusion Dokumentation der Chargennummer

beim blutenden Patienten Volumentherapie beim blutenden Patienten kristalloide Lösungen NaCl 0,9%, Ringerlösung kolloidale Lösungen Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin spezifischer Gerinnungseffekt

Präanästhesievisite Blutungsneigung Organdysfunktionen Leberfunktion Nierenfunktion

Medikamentennebenwirkungen Blutungsneigung Medikamentennebenwirkungen Präanästhesievisite Analgosedierung Antibiotika Infusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxe vorbestehende internistische Therapie

Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion COX-1-Hemmer Acetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®) Prostaglandine PGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®) ADP Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel (Plavix®) GP IIb/IIIa-Inhibitoren Abciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)

Regionalanästhesien ~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs ~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen

erhöhtes Blutungsrisiko Revisionsrate bei TEPs 4,4 - 7% in 18 Monaten Dislokation 1,0% Infektion 0,5% Hämatom 0,4% andere Ursache erhöhtes Blutungsrisiko

erhöhtes Blutungsrisiko Revision unter Thromboseprophylaxe in Regionalanästhesie ? erhöhtes Blutungsrisiko praktisches Vorgehen bei früher Revision: keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe

Therapiepausen - Antithrombotika vor Intervention nach Intervention unfraktioniertes Heparin 4 h 1 h LMWH (low dose) 12 h LMWH (high dose) 24 h Kumarine ca. 48 h (INR < 1.4) sofort Fondaparinux (Arixtra®) 20-36 h (anti-Xa normal) (Xi-)Melagatran (Exanta®) 8 h (PTT normal) Hirudine (Refludan®) 10 h Heparinoide (Orgaran®) Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer vor Intervention nach Intervention Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage sofort Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 h NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZ Abciximab (ReoPro®) 2 Tage 4 h Eptifibatid (Integrilin®) 8 h Tirofiban (Aggrastat®) Iloprost (Ilomedin®) 2 h Epoprostenol (Flolan®) 30 min Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

antithrombotische Therapie Empfehlung Thromboseprophylaxe antithrombotische Therapie Therapiepause zwingend große Blockade Gerinnungs= anamnese auffällig Gerinnungs= anamnese bland kleine Blockade Therapiepause zwingend Therapiepause nicht zwingend

notfallmäßige Reversierung Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf internistischer Notfall: Überdosierung notfallmäßige Reversierung

Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination unfraktioniertes Heparin Antidot: Protamin LMWH (eingeschränkt wirksam) rVIIa Kumarine Antagonist: Vitamin K1 PPSB, FEIBA, rVIIa Frischplasma Fondaparinux (Arixtra®) Plasmapherese Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIa Hirudine (Refludan®) DDAVP Hämofiltration (Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIa Hämodialyse

Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP, Tz-Konzentrat ADP Rezeptor-Antagonisten (Plavix®, Tiklid®) Tz-Konzentrat, Aprotinin, rVIIa Plasmapherese Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP rVIIa Tirofiban (Aggrastat®) Eptifibatid (Integrilin®) Tz-Konzentrat + DDAVP Hämofiltration Iloprost (Ilomedin®) Epoprostenol (Flolan®) Zeit,

Gerinnungsmonitoring Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion

Routinegerinnungstests aPTT X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Thrombozytenzahl tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ NT, INR Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrinogen Fibrin Fibrinogen

aktuelle Körperkerntemperatur Thrombelastographie InTEM HepTEM X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Thrombofunktion FibTEM tissue factor Xa VII ExTEM Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin aktuelle Körperkerntemperatur aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Fibrinolyse ApTEM Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen

RoTEM® Pentapharm, München Rotierende Achse Diode (+/ - 4.75 °) Licht Feder Kugellager Plastik - Sensor (Einmalteil) Küvette (Einmalteil) mit Blutprobe Beheizter Küvettenhalter

Vorhersage der Blutung guter Prädiktor: schwere des Traumas Hypothermie Azidose Thrombelastographie schlechter Prädiktor: aPTT, NT

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! sibylle.kozek@meduniwien.ac.at