Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung Fortbildungsseminar Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal

Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2

Prävalenz des Typ 2 Diabetes GKV-Daten von rund 65.000 Millionen Versicherten T Tamayo, W Rathmann et al., Prävalenz und Inzidenz von Diabetes mellitus in Deutschland. Deutsches Ärzteblatt 2016

Altersabhängige Therapieziele Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

Therapie sehr konsequent weniger konsequent Psycho-soziale Erwägungen Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte Gefäß-Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13

Humaninsulin Normalinsulin: NPH-Verzögerungsinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insulatard Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk Normalinsulin: NPH-Verzögerungsinsulin:

Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane (30 % / 70 %) Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) Insuman Comb 25 (25 % / 75 %)

Analoga sehr kurzwirkend lang- bis sehr langwirkend Apidra® Abasaglar® Humalog® Levemir® Liprolog® Lantus® Insulin FIASP® Lusduna® Insulin lispro® Toujeo® NovoRapid®  

Blutglukosespiegel und Insulinsekretion ohne Diabetes Physiologische Insulinsekretion Blutglukosespiegel

selbstgebildetes Insulin Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie selbstgebildetes Insulin morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens Normalinsulin Verzögerungsinsulin mittags Normalinsulin abends Normalinsulin spät Verzögerungsinsulin

Konventionelle Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin

Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Symptome: Nykturie, Polyurie, Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Anamnese: Therapieziel? Therapie?

Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber Einführen einer abendlichen Dosis Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

Behandlungs- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulintherapie Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

Behandlungs- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulintherapie Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten Insuline, Insulinwirkung, Injektion Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung Wirkungsablauf und Kost

Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen 90 - 100% Malzzucker; Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 50 - 90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Plätzchen, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 30 - 50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

Adaption der Ernährung 1. Anamnese

Adaption der Ernährung 2. Verordnung des neuen KE-Plans

Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukose- selbstkontrolle im Therapie-Programm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

Beispiel 2.1 in mg/dl

Beispiel 2.2 in mg/dl 2:00 Uhr 2:00 Uhr 1:00 Uhr

Beispiel 2.1 in mmol/l

Beispiel 2.2 in mmol/l 2:00 Uhr 2:00 Uhr 1:00 Uhr

Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Therapieprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?

Beispiel 3.1 in mg/dl 23:30 Uhr

Beispiel 3.2 in mg/dl 23:30 Uhr

Beispiel 3.1 in mmol/l 23:30 Uhr

Beispiel 3.2 in mmol/l 23:30 Uhr

Überweisung zum Ophthalmologen Nach Diagnosestellung, bei guter Einstellung alle zwei Jahre Bei Veränderungen häufiger, in Absprache mit dem Ophthalmologen Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt

Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK* * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK* * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA Akuter Myokardinfarkt 150 Zerebraler Insult 125 100 Amputation 75 Ereignisse pro 10.000 Erwachsene mit diagnostiziertem Diabetes 50 Niereninsuffizienz 25 Komata 4 2 1990 1995 2000 2005 2010 Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:1514-23

Stoffwechseluntersuchungen Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung HbA1c einmal pro Quartal Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig

Kontrolluntersuchungen Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) Albuminurie Kreatinin-Clearance Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung Fußinspektion Gefäßstatus