Mit anderen Augen – wie Augenärzte für Durchblick sorgen Woche des Sehens 2018 Mit anderen Augen – wie Augenärzte für Durchblick sorgen

Agenda 1. Woche des Sehens 2018 1.1 Rahmen 1.2 Aktionstage 1.3 Motto 2018 1.4 Ziele 1.5 Partner

Agenda 2. Diabetes und Auge 2.1 Wann und wie entwickelt sich die diabetische Netzhauterkrankung? 2.2 Welche klinischen Bilder unterscheiden wir? 2.3 Welche Faktoren beschleunigen die Entwicklung?

Agenda 2.4 Wann ist welche Untersuchung angebracht? 2.5 Was und wie behandeln wir? Mit Unterstützung der Initiativgruppe Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen (IFDA) Arbeitsgruppe Diabetes und Auge der DDG (AGDA)

1.1 Rahmen Die Woche des Sehens ist eine bundesweite Aufklärungskampagne Sie findet vom 8. bis 15. Oktober statt Schirmherrin ist die Fernseh-journalistin Gundula Gause Die Woche des Sehens ist eine bundesweite Aufklärungskampagne, die auf die Bedeutung guten Sehvermögens sowie die Lage blinder und sehbehinderter Menschen in Deutschland und den Entwicklungsländern aufmerksam macht. Sie findet vom 8. bis 15. Oktober 2018 zum siebzehnten Mal statt. Schirmherrin der Kampagne ist die bekannte Fernsehjournalistin Gundula Gause. Bild: ZDF/Kerstin Bänsch

1.2 Aktionstage Internationale Aktionstage während der Woche des Sehens Welttag des Sehens: 11. Oktober Tag des weißen Stocks: 15. Oktober Die Woche des Sehens schließt zwei Aktionstage ein. Der „Welttag des Sehens“ – oder auch World Sight Day – findet jedes Jahr am zweiten Donnerstag im Oktober statt, 2018 am 11. Oktober. Er macht auf das weltweite Aktionsprogramm „VISION 2020 – Das Recht auf Augenlicht“ aufmerksam, dessen Ziel es ist, vermeidbare Blindheit zu überwinden. Der „Internationale Tag des weißen Stocks“ der Vereinten Nationen findet seit 1969 jährlich am 15. Oktober statt. Bereits 1964, also vier Jahre zuvor, rief US-Präsident Lyndon B. Johnson den 15. Oktober zum Verkehrssicherheitstag des weißen Stockes aus (White Cane Safety Day). Ziel des Aktionstages ist es, auf die Möglichkeiten und Probleme blinder Menschen in der Gesellschaft aufmerksam zu machen.

Das Motto der diesjährigen Woche des Sehens: In diesem Jahr steht die Woche des Sehens unter dem Motto „Mit anderen Augen!“ Motivbeschreibung: Das Motiv der Woche des Sehens 2018 ist in vier rechteckige Einzelmotive aufgeteilt. Sie zeigen jeweils einen Ausschnitt eines Gesichts, der auf ein Auge fokussiert ist. Oben links wird das Auge eines schwarzen Jungen gezeigt, oben rechts das Auge einer weißen Frau mit roten Haaren, die ihr leicht ins Gesicht fallen. Links unten ist das Auge einer älteren Frau, rechts unten das Auge eines Mannes mit dunkler Hornbrille zu sehen. Die vier Augen bilden zusammen zwei übereinander angeordnete Augenpaare. Im Mittelpunkt des Gesamtmotivs, also am Schnittpunkt der einzelnen Motive, befindet sich ein blauer Kasten. In ihm ist das diesjährige Motto „Mit anderen Augen“ in weißer Schrift in drei Zeilen abgebildet.

1.4 Ziele … die Bedeutung guten Sehvermögens Aufmerksam machen Die sieben Partnerorganisationen der Woche des Sehens verfolgen drei große Ziele: Zum einen möchten sie auf die Bedeutung guten Sehvermögens aufmerksam machen, um die Öffentlichkeit zu motivieren, Vorsorgemaßnahmen zu treffen. Des Weiteren sollen Menschen, die nur entfernt oder gar nicht davon betroffen sind, für die Belange von Menschen mit einer Sehbehinderung sensibilisieren. Denn nur so können sie verstehen, welche Hürden diese im Alltag bewältigen müssen. Nicht zuletzt sollen auch die Ursachen vermeidbarer Blindheit und die Situation sehbehinderter und blinder Menschen in Deutschland und in den sogenannten Entwicklungsländern mehr Beachtung finden. Das Hauptanliegen ist es zusammengefasst, BLINDHEIT zu VERSTEHEN und BLINDHEIT zu VERHÜTEN. … die Situation sehbehinderter & blinder Menschen … die Ursachen vermeidbarer Erblindung auf…

1.5 Partner Christoffel-Blindenmission Deutschland e.V. Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e.V. Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. Deutsches Komitee zur Verhütung von Blindheit e.V. Die Woche des Sehens wird von sieben Partnern ideell und finanziell getragen. Hintergrundinformationen Christoffel-Blindenmission (CBM) Die CBM ist eine internationale christliche Entwicklungsorganisation. Ihr Hauptziel ist, die Lebensqualität der ärmsten Menschen zu verbessern, die behindert sind oder in der Gefahr stehen, behindert zu werden. Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e.V. (DBSV) Der DBSV ist der Spitzenverband der rund 150.000 blinden und über 500.000 sehbehinderten Menschen in Deutschland. Er hat bundesweit rund 250 Beratungsstellen für Fragen rund um Blindheit und Sehbehinderung. Berufsverband der Augenärzte (BVA) Der BVA vertritt die fachlichen und berufspolitischen Belange der deutschen Augenärzte und vermittelt augenärztliche Kompetenz in der Öffentlichkeit. Deutsches Komitee zur Verhütung von Blindheit e.V. (DKVB) Augenärzte, Vertreter von Blindenverbänden, Nichtregierungsorganisationen und Einzelpersonen haben sich im Deutschen Komitee zur Verhütung von Blindheit, kurz DKVB, zusammengeschlossen. Sie alle arbeiten ehrenamtlich mit dem Ziel, weltweit vermeidbarer Blindheit vorzubeugen.

1.5 Partner Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. Deutscher Verein der Blinden und Sehbehinderten in Studium und Beruf e.V. PRO RETINA Deutschland e.V. Hintergrundinformationen Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) Die DOG ist die medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaft für Augenheilkunde in Deutschland. Ihr Ziel ist die Förderung der Ophthalmologie vor allem in den Bereichen Forschung und Wissenschaft. Deutscher Verein der Blinden und Sehbehinderten in Studium und Beruf e.V. Wenn Menschen plötzlich erblinden, brauchen sie Beratung, wie sie im Alltag bestehen können, Förderung, damit sie ihren Beruf fortführen können, Kraft und Energie, um die Krise zu überwinden. Die Mitglieder helfen sich gegenseitig und leben trotz ihrer Behinderung selbstbestimmt und haben beruflichen Erfolg. PRO RETINA Deutschland e.V. Die PRO RETINA Deutschland e.V. ist die Selbsthilfevereinigung der Menschen mit Netzhautdegenerationen. Diese umfassen die Krankheitsbilder Retinitis Pigmentosa, Makuladegeneration, das Usher-Syndrom und die seltenen Netzhautdegenerationen.

*Schätzungen der International Diabetes Federation ( IDF-Atlas 2017) Diabetes mellitus nimmt weltweit dramatisch zu*: Weltweit: aktuell ~425 Mio. → 2045: ~ 629 Mio. Betroffene Europa: aktuell ~ 58 Mio. → 2045: ~ 67 Mio. Betroffene über 1/3 der Menschen mit Diabetes weisen auch Diabetesfolgen an der Netzhaut (Retina) des Auges auf* → „Diabetische Retinopathie“ Diabetische Retinopathie ist eine der Hauptgründe für dauerhafte Sehminderung im Erwerbsalter in der westlichen Welt ! *Schätzungen der International Diabetes Federation ( IDF-Atlas 2017)

2. Diabetes und Auge Situation in Deutschland: ~ 7,4 Mio. Menschen mit Diabetes in Deutschland * Häufigkeit diabetischer Netzhauterkrankung(=Retinopathie) bei Typ2 Diabetes: ca. 10-15% ** bei Typ1 Diabetes: ca. 25% ** Sehminderung durch Diabetes ist kein seltenes Problem ! (auch wenn „nur“ << 1% mit Diabetes hierzulande daran erblinden) mögl. Folgen: Fahruntüchtigkeit, Verlust von Lesevermögen, Einschränkung der Arbeitsfähigkeit etc. * IDF Diabetes Atlas 2017 ** Nationale Versorgunsgleitlinien Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes

Sorge vor Sehminderung ein wichtiges Thema (Daten einer Befragung von Menschen mit Diabetes „Barometer-Studie“*) Top 5 der Komplikationen, die den Befragen besonders bewusst sind Top 5 der Komplikationen, vor denen sie sich am meisten sorgen Sehmin-derung Neuro- pathie Sehminderung (50.0%) Herz/Kreislauf Erkrkg./ Schlaganfall (19.4%) Nierenerkrankung (14.1%) Amputation (6.1%) Neuropathie (2.4%) Nieren- schädigung Diabet Fußpro-bleme Augen-Komplikation - eine Hauptsorge vieler Menschen mit Diabetes! *The Diabetic Retinopathy Barometer Report Germany:https://drbarometer.com/wp-content/uploads/2016/11/DR-Barometer-Germany-report.pdf

Retinopathie ist die häufigste diabetische Mikroangiopathie Diabetes-Folgeerkrankungen Makulopathie ‚Hintergrund‘-Retinopathie „Makroangiopathie“ (v.a. größere Gefäße betroffen) - zerebrovaskulär (u.a. Schlaganfall) - kardiovaskulär (u.a. Herzinfarkt) - periphere Verschlusskrankheit (z.B. Bein-Arterie) „Mikroangiopathie“ (betrifft v.a. kleine Gefäße) - Neuropathie (sensible/ motorische Lähmungen) - Nephropathie (Nierenfunktionsstörung) - Retinopathie* (evtl. Sehstörungen) (* betrifft Netzhaut des Auges = „Retina“) Gehirn Herz Nerven Niere Auge Retinopathie ist die häufigste diabetische Mikroangiopathie

2. Diabetes und Auge Wo ist die Netzhaut (Retina)? diabetische Retinopathie = diabetische Netzhautveränderungen Aufbau des Auges (im Durchschnitt) Aufsicht auf die Netzhaut (Retina) Makula Retina = Netzhaut (kleidet als Licht-sensible Struktur den Augapfel aus) Makula = zentrales Netzhautgebiet (mit der Stelle des schärfsten Sehens)

- Gefäßverschlüsse → Minderdurchblutung Chronische Blutzuckererhöhung (bei Diabetes) biochemische Folgereaktionen - Änderung von Gefäßwandeigenschaften - Freisetzung von Wachtsumsfaktoren - Auslösen von Entzündungsreaktionen Gefäßschäden - Gefäßverschlüsse → Minderdurchblutung - Gefäßundichtigkeit → Gewebsschwellung z.B. Augen- Gefäße (Netzhaut)

2.1 Entwicklung Die Gefäßschäden haben verschiedene Folgen: Die Blutgefäße versorgen die Netzhaut nicht ausreichend mit Sauerstoff (Ischämie). Die Gefäße werden undicht (Schrankenstörung). Es kommt zu Flüssigkeitsansammlungen (Ödem) und zu Blutungen. Neue Gefäße bilden sich, die jedoch ebenfalls undicht sind (Proliferationen).

2.1 Entwicklung Gefäßdarstellung Klinisches Bild im Aufblick

2.1 Entwicklung Einteilung diabetischer Netzhauterkrankungen: Retinopathie mit oder ohne Gefäßneubildungen (proliferative bzw. nicht proliferative Retinopathie) Retinopathie mit oder ohne Schwellung im Bereich der Makula (Makulaödem)

2.1 Entwicklung A) Gefäßverschlüsse – Sauerstoffmangel – Gefäßneuwachstum nicht-proliferative proliferative Retinopathie (d.h. ohne Gefäßneuwachstum) (d.h. mit Gefäßneuwachstum) Gefäßaussackungen u. Undichtigkeit – Netzhautschwellung (Ödem) + Fettaustritte Makula-Ödem (= Schwellung zentraler Netzhaut) Makula (Netzhautmitte: hier auch Stelle schäfsten Sehens)

2.2 Klinische Bilder Beispiele: (Schwere) nicht proliferative diabet. Retinopathie mit Makulaödem Mikroaneurysmen Retinale Ödeme Retinale Blutungen Harte Exsudate Perlschnurvenen

2.2 Klinische Bilder Beispiele: Proliferative diabetische Retinopathie mit Makulaödem harte Exsudate (Fettablagerungen) Proliferation (Gefäßneubildung) Gefäßaussackungen u. Blutungen

2.2 Klinische Bilder Gefäßneubildungen können schwere Folgen haben: → Blutung in den Glaskörper hinein → Durch Zugwirkung bedingte Netzhautablösung → Augeninnendruckanstieg/ Glaukomentstehung

2.2 Klinische Bilder Gefäßneubildung der Netzhaut

2.2 Klinische Bilder Glaskörperblutung

2.2 Klinische Bilder Netzhautablösung

bei Sehstörung oft bereits ausgeprägte Spätläsion! Wie führt diabetische Retinopathie zu Sehminderung? Gefäßneuwachstum (Proliferative Retinopathie) Sehstörung Blutungen Netzhautablösung Augen-Druckanstieg Gewebeschwellung (Makulaödem) Netzhautschwellung Exsudate, Blutungen Gefäßverschlüsse bei Sehstörung oft bereits ausgeprägte Spätläsion!

Netzhautschäden sind meist vermeidbar (!) Vorbeugung diabetischer Netzhautschäden Netzhautschäden sind meist vermeidbar (!) durch: 1.) gute Einstellung der Risikofaktoren (z.B. Blutzucker, Blutdruck und Blutfette) 2.) regelmäßige Netzhautkontrollen beim Augenarzt (frühzeitige Diagnose und Behandlung!)

2.3 Risikofaktoren einer Retinopathie * + erhöhte Blutfette zumindest bei Typ2 Diabetes ein Risikofaktor + Rauchen zumindest bei Typ1 DM unbestrittener DR-Risikofaktor * Zusammenfassung aus „Nationale VersorgungsLeitlinie Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes“

2.3 Risikofaktoren einer Retinopathie → verzögert Entstehung der Retinopathie (Primärprävention) Gute Blutzucker-Einstellung: → verlangsamt Fortschreiten der Retinopathie (Sekundärprävention) → Blutzuckereinstellung wirkt noch über Jahre am Auge nach ! (Metabolisches Gedächtnis) durch Blutzuckerkontrolle Schäden nicht sicher zu verhindern → deshalb zusätzlich regelmäßig zur Augenuntersuchung ! möglichst frühzeitig gute Blutzuckereinstellung wichtig ! gute Blutzuckerkontrolle wichtig! aber Retinopathie damit nicht immer zu verhindern → deshalb weiter regelmäßig zur Augenuntersuchung !

2.3 Risikofaktoren einer Retinopathie Gute Blutdruckeinstellung: (z.B. UKPDS-Studienergebnisse, Typ2- Diabetes) Bluthochdruck ist 2. wesentlicher Risikofaktor einer diabetischen Netzhauterkrankung ! Bluthochdruck +Diabetes verstärken wechselseitig ihre schädliche Wirkung schon geringe mittlere Blutdrucksenkung (von 154/87 auf 144/82 mmHg) senkte langfristig das Risiko für - weitere Netzhautschäden (um 34 %) - Sehverschlechterung (um 47 %) (UKPDS; Br.J.Med. 1998)

2.3 Risikofaktoren einer Retinopathie Diabetestyp und -dauer sind wichtige Risikofaktoren einer Retinopathie! Typ 1 Diabetes: in ersten 5 Jahren geringes Retinopathierisiko - danach starke Zunahme Typ 2 Diabetes: bereits bei Diagnose aktuell in 2-16% Retinopathie!! Typ 1 Diabetes Typ 2 Diabetes Klein et al. WESDR,Arch Ophthalmol 1984 (Daten veraltet: Retinopathiehäufigkeit aktuell geringer, aber Zusammenhänge unverändert) → Augenuntersuchung schon ab der Diagnose bei Typ2-Diabetes wichtig! Daten veraltet und Retinopathiehäufigkeit (Prävalenz) mittlerweile deutlich geringer, aber: Abhängigkeit der Retinopathie von Diabetestyp und -Dauer klar erkennbar..

Retinopathie- Früherkennung Warum ist Retinopathie-Screening wichtig? bei Sehminderung oft bereits fortgeschrittene Retinopathie! ohne Netzhaut-Screening wird zu spät therapiert ! Fundusbefund spiegelt diabetische Folgeschäden wichtige Krankheits-Information für Patient u. Arzt kann Krankheitseinsicht und Therapietreue fördern

Augenuntersuchungen bei Diabetes Wann und wie oft muss untersucht werden? Typ2 Diabetes Typ1 Diabetes Schwangerschaft Erstunter- zeitnah nach Diabetes- 5. Erkrankungsjahr vor Konzeption / bzw. suchung diagnose bzw. 11.Lebensjahr bei Diagnose Intervalle: - wenn keine 2-jährlich, wenn nur 2-jährlich, wenn nur 3-monatlich Retinopathie geringes Risiko* geringes Risiko* sonst jährlich (Risiko* sonst jährlich (Risiko* unbekannt o. erhöht) unbekannt o. erhöht) - wenn bereits Maßgabe Augenarzt Maßgabe Augenarzt Maßgabe Augenarzt Retinopathie (mindestens jährlich) (mindestens jährlich) (mindestens jährlich) *ob „erhöhtes Risiko“ für Retinopathie besteht, definiert Diabetologe/ Hausarzt (veranlasst Untersuchung und gibt Risikofaktoreinschätzung an den Augenarzt mit) Hammes HP et al. Diabetische Retinopathie und… Diabetologie 2016; 11 (Suppl 2): S99–S104 Intervall 1 oder 2-jährlich je nach Risiko (Diabetol./Hausarzt) + augenärztl. Befund! bestehende Netzhautschäden Schwangerschaft häufigere Kontrolle erforderlich Diabetes-Neueinstellung (Maßgabe d. Augenarztes wichtig)

Augenuntersuchungen bei Diabetes Wann und wie oft muss untersucht werden? gute Kooperation + Befundaustausch wichtig Screeningintervall abhängig von Risikobeurteilung und augenärztlichem Befund! →Verlängerung auf 2 J. nur, wenn dokumentiert keine erhöhten Risiken + keine DR

Augenuntersuchungen bei Diabetes Wann und wie oft muss untersucht werden? kurzfristige Augenuntersuchung ist in folgenden Situationen angezeigt: kurz vor geplanter bzw. nach rascher und deutlicher Blutzucker-Senkung (Gefahr rascher Verschlechterung, „early worsening “ [bis ~5%]) - bei Krankheitszeichen, die auf eine Retinopathie hinweisen können:

2.4 Untersuchungen zur Retinopathie-Diagnose Basisdiagnostik auf diabetische Retinopathie umfasst: Sehschärfeprüfung Untersuchung der vorderen Augenabschnitte - Netzhautspiegelung bei weitgestellter Pupille (stereoskopisch)!* *Pupillenweitstellung nötig, um periphere Netzhaut und ein Ödem beurteilen zu können! Vorsicht: → für einige Stunden daher Sehfähigkeit vermindert + keine Fahrtüchtigkeit !

2.4 Untersuchungen zur Retinopathie-Diagnose Zusatzuntersuchungen Augendruckmessung (bei fortgeschrittenen Stadien einer Retinopathie empfohlen) Optische Kohärenztomographie (OCT): → optische Schichtdarstellung der Makula → ermöglicht u.a. exakte Ödemvermessung (u.a. zur Indikationsstellung und Kontrolle einer Ödembehandlung empfohlen) - Fluoreszeinangiographie: → Netzhautgefäße/ Durchblutung mittels Farbstoff dargestellt (über Armvene injiziert) → Minderdurchblutung (Ischämie) und Gefäßundichtigkeiten (Leckage) erkennbar

2.5 Behandlung Die folgenden Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: - Laserung der Netzhaut - Gabe von Medikamenten ins Augeninnere („IVOM“) (intraokuläre Steroide und VEGF-Inhibitoren) - Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie)

2.5 Behandlung Laser: Mit dem Laser wird die Schädigung der Netzhaut aufgehalten - Ziel ist eine Stabilisierung. Gegen proliferative Retinopathie wird die äußere Netzhaut (panretinal) und gegen ein Makulaödem zentral (fokal) behandelt.

2.5 Behandlung Eingabe von Medikamenten in das Auginnere (operative intravitreale Medikamentenapplikation = “IVOM“) 1.) Anti-VEGF-Medikamente: blockieren den bei Retinopathie sehr wichtigen Wachstumsfaktor „VEGF“: → positiver Effekt auf Makulaödem und Gefäßneubildungen 2.) Kortisonpräparate (Steroide) → positiver Effekt vor allem auf Makulaödem

2.5 Behandlung Eingabe mit Spritze Eingabe mit Applikator

2.5 Behandlung Anti-VEGF: Drei Wirkstoffe werden zur Behandlung des diabetischen Makulaödems eingesetzt: Ranibizumab (Lucentis®) Aflibercept (Eylea®) Bevacizumab (Avastin®, nicht zugelassen,“off label“)

2.5 Behandlung Anti-VEGF-Medikamente müssen zu Beginn alle vier bis sechs Wochen unter sterilen Bedingungen ins Auge injiziert werden.

2.5 Behandlung Therapieschema Anti-VEGF-Therapie: vor Anti-VEGF-Therapie 9 Monate später (8x Injektion): kein Ödem mehr + bessere Sehschärfe Therapieschema Anti-VEGF-Therapie: 4x monatl.Injektion (Upload) - dann monatl. OCT-Kontr. u. Reinjektion nach Bedarf Antikoagulantien müssen nicht abgesetzt werden! (z.B. Marcumar)

2.5 Behandlung Kortisonpräparate/ Steroide (Ozurdex®, Iluvien®): Zulassung für diabetisches Makulaödem, hemmen Entzündungen und Gefäßwachstum, dichten geschädigte Gefäße ab, verringern das Makulaödem, längere Wirkung als Anti-VEGF (Ozurdex®: drei bis sechs Monate, Iluvien® 1-3Jahre) Nebenwirkungen: häufig Zunahme einer Katarakt = grauer Star (ca. 60% in 3 Jahren) und Augendruckanstieg (30% in 3 Jahren)

2.5 Behandlung Operative Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) Der Sauerstoffgehalt im Augeninneren steigt an. Die Dicke der Makula nimmt ab löst Gewebestränge, die die Netzhaut von ihrer Unterlage abheben Ermöglicht Wiederanlegen eine abgelösten Netzhaut → eine Operation ist vor allem bei Retinopathie-Komplikationen, wie Glaskörperblutungen oder Netzhautablösungen angezeigt

2.5 Behandlung Operative Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie) nach OP vor OP (Glaskörpereinblutung)

2.6 Zusammenfassung Diabetes ist eine chronische Krankheit, die zu Schäden an der Netzhaut des Auge führen kann. Enge Zusammenarbeit zwischen Patienten, den betreuenden Hausärzten/Diabetologen und den Augenärzten ist gefordert, um diese Schäden zu vermeiden bzw. gering zu halten!

2.6 Zusammenfassung Voraussetzung : Sehminderung durch Diabetes ist meist vermeidbar! Voraussetzung : 1. rechtzeitiges Erkennen: - regelmäßiges augenärztliches Screening 2. adäquates Behandeln: - stadiengerechte augenärztliche Therapie 3. Vorbeugen: - interdisziplinäre Risikofaktorminimierung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. www.diabetes-auge.de