Physiologische Grundlagen und Indikationen zur Hormontherapie

GnRH, pulsatile Emission Physiologische Grundlagen der Hormontherapie und ihre medikamentösen Ansätze Inhibition Stimulation Hypothalamus Übergeordnete Ebene LHRH-Agonisten LHRH-Antagonisten Hoden Nebenniere GnRH, pulsatile Emission Hypophyse Neg. auf LH FSH LH Leydig-Zelle ACTH Prolaktin Östrogene Sertoli-Zelle Nebennierenrinde Inhibin Der Einfluss des für das Krebswachstum wichtigen Hormons Testosteron ist groß und kann an verschiedenen Stellen im Körper reguliert werden. Die medikamentöse Hormontherapie kann daher an zahlreichen Stellen des Körpers angreifen, zum Beispiel im Gehirn, in den Hoden oder in der Prostata.   Die Abbildung ist animiert und zeigt zunächst die natürliche Hormonbildung. Beim Klicken erscheinen die roten Minuszeichen, die zeigen, an welchen Stellen welche Medikamente die Kaskade unterbrechen.    Androstendion Östrogene Testosteron Antiandrogene Prostata 2

Indikationen zur Hormontherapie: hormonsensitiver Patient Hormon-/Strahlentherapie RTx: keine ADT RTx: 3–6 Monate neoadjuvante bzw. 2–3 Jahre adjuvante ADT ADT WW Je nach PSA-Kinetik, Alter und systemischem Progress: WW ADT* (initial Monotherapie, später MAB) Ggf. Salvage-RTx ADT Low-risk PCa High-risk PCa Rezidiv nach lokaler Tx PSA Rezidiv Tx N+M+ T1–4 N0M0, aber kurative Tx nicht möglich Lokal fortgeschr. PCa Lokal begrenztes PCa Die Abbildung zeigt die Indikationen der Hormontherapie bei den verschiedenen Stadien des PCa an. Auf dem Pfeil sind die Stadien bzw. die Einteilung (low-/high-risk) in aufsteigender Reihenfolge eingetragen. Unterhalb des Pfeils (in den grünen Kästchen) sind die operativen Therapiemöglichkeiten angegeben, oberhalb des Pfeils (in den hellblauen Kästchen) die konservativen (Radiotherapie, Hormontherapie, Watchful waiting). Operation: keine adjuvante/ neoadjuvante HTx R+/ N+: adjuvante ADT möglich Ggf. Salvage- Prostatektomie *PSA-DT < 3 Monate oder symptomatische lokale Progression oder nachgewiesene Fernmetastasen Operative Therapie WW = Watchful waiting RTx = Bestrahlung ADT = Androgendeprivationstherapie MAB = maximale Androgenblockade Tx = Therapie 3

Hormontherapie: androgeninsensitives/ kastrationsresistentes PCa PSA-Anstieg PSA-Anstieg Androgeninsensitiver Patient: T nicht im Kastrationsbereich  sekundäre Hormonmanipula- tion + LHRH-Analoga PSA/PCa-Kontrolle Biochemisch Asymptomatisch Symptomatisch Klinische Metastasen T O D Mo M+ M+ Auch für das kastrationsresistente Prostatakarzinom besteht weiter die Indikation zur Hormontherapie. In Abhängigkeit von der Art des Progresses (weißer Pfeil) und vom Status der Metastasierung wird das LHRH-Analogon im Rahmen der sekundären Hormontherapie oder in Kombination mit der Chemotherapie eingesetzt. Es ist nicht bekannt, wie sich ein Absetzen des LHRH-Analogon auf den Krankheitsverlauf auswirkt. “Beinahe alle Folgebehandlungen wurden bei Männern mit anhaltender Androgen-Suppression untersucht, die bei diesen Patienten deshalb unbegrenzt fortgesetzt werden sollte” (EAU guideline 2014, S. 156, Absatz 204) 24+ Monate 24–52 Monate 5–28 Monate Im Mittel 8 Jahre bis zur Metastasierung* T = Testosteron im Serum S3-Leitlinie 2014 *Pound CR et al. JAMA 1999; 281: 1591–1597 4

Hormontherapie: androgeninsensitives/ kastrationsresistentes PCa T O D Biochemisch Asymptomatisch Symptomatisch Klinische Metastasen 24+ Monate Mo M+ M+ 24–52 Monate 5–28 Monate Asymptomatisch/gering symptomatisch: Therapieoptionen unter Aufrechterhaltung der ADT: Bevorzugte Empfehlung: Abwartendes Vorgehen Bei Therapieumstellung: Abirateron als bevorzugte Option Enzalutamid* CTx mit Docetaxel als mögliche Option Sipuleucel-T als mögliche Option (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) Therapieoptionenen bei asymptomatischem/gering symptomatischem kastrationsresistentem Prostatakarzinom unter Aufrechterhaltung der Androgendeprivationstherapie: Bevorzugte Empfehlung: Abwartendes Vorgehen Bei Therapieumstellung: Abirateron als bevorzugte Option Enzalutamid* CTx mit Docetaxel als mögliche Option Sipuleucel-T als mögliche Option (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) * Gemäß Zulassungserweiterung im Dezember 2014 / keine Empfehlung in der S3-Leitline Version 3 vom September 2014 CTx = Chemotherapie T = Testosteron im Serum ADT = Androgendeprivationstherapie S3-Leitlinie 2014 * Gemäß Zulassungserweiterung im Dezember 2014 / keine Empfehlung in der S3-Leitline Version 3 vom September 2014 5

Hormontherapie: androgeninsensitives/ kastrationsresistentes PCa T O D Biochemisch Asymptomatisch Symptomatisch Klinische Metastasen 24+ Monate Mo M+ M+ 24–52 Monate 5–28 Monate Erstlinientherapie symptomatischer Patienten unter Aufrechterhaltung der ADT : Chemotherapie mit Docetaxel Enzalutamid* Abirateron Radionuklidtherapie mit Radium-223 bei ossärer Metastasierung Kombination von 1. bis 3. mit Bisphosphonaten oder Denosumab bei ossärer Metastasierung (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) Erstlinientherapie symptomatischer Patienten unter Aufrechterhaltung der ADT : Chemotherapie mit Docetaxel Enzalutamid* Abirateron Radionuklidtherapie mit Radium-223 bei ossärer Metastasierung Kombination von 1. bis 3. mit Bisphosphonaten oder Denosumab bei ossärer Metastasierung (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) * Gemäß Zulassungserweiterung im Dezember 2014 / keine Empfehlung in der S3-Leitline Version 3 vom September 2014 ADT = Androgendeprivationstherapie S3-Leitlinie 2014 * Gemäß Zulassungserweiterung im Dezember 2014 / keine Empfehlung in der S3-Leitline Version 3 vom September 2014 6

Hormontherapie: androgeninsensitives/ kastrationsresistentes PCa T O D Biochemisch Asymptomatisch Symptomatisch Klinische Metastasen 24+ Monate Mo M+ M+ 24–52 Monate 5–28 Monate Zweitlinientherapie unter Aufrechterhaltung der ADT: Abirateron Enzalutamid Cabazitaxel Radionuklidtherapie mit Radium-223 bei ossärer Metastasierung Kombination von 1.-4. mit Bisphosphonaten oder Denosumab bei ossärer Metastasierung (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) Zweitlinientherapie unter Aufrechterhaltung der ADT: Abirateron Enzalutamid Cabazitaxel Radionuklidtherapie mit Radium-223 bei ossärer Metastasierung Kombination von 1.-4. mit Bisphosphonaten oder Denosumab bei ossärer Metastasierung (Empfehlungsgrad A, LoE 1+) ADT = Androgendeprivationstherapie S3-Leitlinie 2014 * Gemäß Zulassungserweiterung im Dezember 2014 / keine Empfehlung in der S3-Leitline Version 3 vom September 2014 7