Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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1 Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann
Das Prostatakarzinom Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

2 Gemeinschaftspraxis H. Celik
Das Prostatakarzinom Gliederung Epidemiologie / Inzidenz ( Krankheitsentstehung / Neuerkrankungsrate) Aufbau und Lage der Prostata Funktion der Prostata Symptome des Prostatakarzinoms Diagnostik des Prostatakarzinoms Therapie des Prostatakarzinoms Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

3 Epidemiologie / Inzidenz
mittleres Erkrankungsalter 69. Lebensjahr 25,4 % der männlichen Krebsneuerkrankungen Neuerkrankungen im Jahr (2004) Genetische Disposition (familiäre Häufung) nach dem 45.Lebensjahr gehören 35% aller Prostatakrebserkrankungen zu den ruhenden Krebsen, deren Rate mit steigendem Alter zunimmt etwa jeder vierte über 50 und jeder zweite über 70 trägt den Krebs in sich „Bei etwa jedem achten Mann in NRW wird im Laufe des Lebens ein Prostatakrebs diagnostiziert. Der Prostatakrebs ist inzwischen die häufigste Krebsart bei Männern. Bei einer wachsenden Anzahl von Patienten wird der Krebs bereits in einem frühen Stadium diagnostiziert, in dem die Prognose sehr günstig ist.“ (Epidemiologisches Krebsregister Münster, 2006) Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

4 Aufbau/Lage der Prostata
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5 Aufbau/Lage der Prostata
Die Prostata ist eine Drüse mit der Größe einer Walnuss (ca. 20g) gehört zu den Fortpflanzungsorganen. ist durchsetzt von Bindegewebe und Muskelgewebe (beide Gewebe ermöglichen die Entleerung der Drüsenflüssigkeit). liegt vor dem Mastdarm (daher rektale Tastuntersuchung). liegt unterhalb der Blase. umschließt die männliche Harnröhre. ist in 2 Zonen eingeteilt: äußere Zone ( hier am häufigsten Karzinome) innere Zone Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Funktion der Prostata Hauptfunktion: Sekret Bildung beim Samenerguss transportiert Spermien sichert Ernährung und Fortbewegungs- bzw. Befruchtungsfähigkeit der Spermienzellen Samenflüssigkeit / Spermien werden über die Harnröhre abgegeben die Prostata bildet PSA (Prostataspezifisches Antigen) zur Verflüssigung der Samen. dieser Wert wird zur Prostatakarzinomfrüherkennung und Prostatakarzinomnachsorge genutzt Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Funktion der Prostata Einfluss der männlichen Geschlechtshormone (Androgene, im wesentlichen Testosteron) auf die Prostata die männlichen Geschlechtshormone werden im Hodensack und in der Nebenniere gebildet (95% zu 5%) sie haben u.a. eine große Bedeutung für die Funktion und das Wachstum der Prostatadrüse ähnlich dem Brustkrebs der Frau, ist das Prostatakarzinom hormonempfindlich durch Testosteronentzug lässt sich die Größe der Prostatadrüse verkleinern und das Krebswachstum deutlich verlangsamen Prostatakarzinome treten nicht auf, wenn keine männlichen Hormone produziert werden – Eunuchen erkranken nicht am Prostatakarzinom Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Symptome es gibt keine Frühsymptome oft erst bemerkbare Symptome im fortgeschrittenen Stadium (nach der Metastasen Bildung) nach weiterem Tumorwachstum sind Harnblasenentleerungsstörungen mit Restharn, Abflussstörungen aus der Niere und Nierenstauung möglich die Lymphknoten im kleinem Becken sind meist als erstes befallen häufig Knochenmetastasen (untere Wirbelsäule und Beckenknochen, später in den Rippen und Schädelknochen) nach Metastasen Bildung: z.B. starke Rückenschmerzen bis zur Hüfte und in die Oberschenkel Kachexie und Tumoranämie Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Diagnostik transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) Messung einer Hyperplasie (Vergrößerung), Darstellung von auffälligen Arealen Digitale-rektale Tastuntersuchung wird von den Krankenkassen, ab dem 45. Lj., bezahlt Abtastung der Prostata durch den Enddarm, schmerzlos und unkompliziert Feststellung von Veränderungen wie Gewebsverhärtungen, Knoten oder Schwellungen im Enddarm je älter der Patient, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Gewebsveränderung bösartig ist ca. ein Fünftel der bösartigen Tumore werden bei der Untersuchung nicht entdeckt Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Diagnostik Blutuntersuchungen PSA-Test die Prostata bildet Protein: „prostataspezifische Antigen“ (PSA), bei Erkrankung der Prostata wird es vermehrt in den Blutkreislauf ausgeschüttet (bei Entzündungen, benignen und malignen Tumoren) Basismessung ab dem 45. Lebensjahr, bei Risikogruppen ab dem 40. Lebensjahr es gibt Männer mit einem „natürlich hohen“ PSA-Wert bei einem Anstieg von mehr als 0,75 ng/ml pro Jahr (Velocity = Anstiegsgeschwindigkeit) und Absinken des „freien PSA`s“ (fPSA < 20%)  Laborkontrolle, ggf. Biopsie ratsam der PSA Wert ist kein Tumormarker Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Diagnostik Urinuntersuchungen PCA-3-Test (Prostate Cancer Gene 3-Test) gemessen wird eine Überproduktion von PCA3 mRNA im Ersturin nach Prostatamassage bei einem Wert über 35 ist die Wahrscheinlichkeit eines bösartigen Tumors erhöht, da die Krebszellen 60- bis 100-fach mehr PCA3 mRNA produzieren erhöhte Werte können somit für ein Vorliegen einer Tumorerkrankung stehen, niedrige Werte machen dies eher unwahrscheinlich, aber dennoch möglich (möglicherweise klinisch insignifikantes Prostatakarzinom) ergänzender Parameter zum PSA / fPSA Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Diagnostik Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom (bei einem suspekten Tastbefund und/oder erhöhtem PSA Wert) transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS): Biopsien: Entnahme von >12 Gewebeproben/Stanzzylinder, ultraschallgesteuert über den Enddarm, in Lokalanästhesie Bei bestätigtem Prostatakarzinom Skelettszintigraphie (nuklearmedizinische Diagnostik zur bildlichen Darstellung der Knochenstoffwechselaktivität) zum Staging (Einteilung der Tumorausdehnung in Stadien) Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

13 Tumorstadien nach TMN (UICC 2010)
T1: nicht tastbarer Tumor T1a: Prostatakarzinom in weniger als 5% der Resektionsspäne nach TURP T1b: Prostatakarzinom in mehr als 5% der Resektionsspäne nach TURP T1c: Prostatakarzinom in Stanzbiopsie bei nicht tastbarem Tumor T2: tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor T2a: Befall von weniger als 50% eines Seitenlappens T2b: Befall von mehr als 50% eines Seitenlappens T2c: In beiden Seitenlappen vorkommender Tumor T3: extraprostatisches Tumorwachstum T3a: Durchbruch des Tumors durch die Prostatakapsel T3b: Samenblaseninfiltration T4: Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand. Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

14 Tumorstadien nach TMN (UICC 2010)
N: Lymphknotenbefall N0: kein Lymphknotenbefall N1: regionärer Lymphknotenbefall M: Vorliegen von Metastasen M0: keine Fernmetastasen M1a: Nachweis von extraregionären Lymphknotenmetastasen M1b: Knochenmetastasen M1c: weitere Fernmetastasen Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) Normal gebaute Prostatadrüsen mit dysplastischen (fehlgebildeten) Zellen PIN ist eine Vorstufe des Prostatakarzinoms Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Gewebstypisierung Gewebstypisierung Grading (Differenzierung der Prostatakrebszellen) G1 – gut differenziert G2 – mäßig differenziert G3 – schlecht differenziert Gleason Score (Beurteilung der Drüsenmorphologie) Gleason-Grad 1 oder 2: gut umschriebener Drüsenaufbau Gleason-Grad 3: variabler Drüsenaufbau, Drüsen sind abgrenzbar Gleason-Grad 4: Drüsen nicht mehr einzeln abgrenzbar Gleason-Grad 5: Drüsenherkunft nicht mehr erkennbar das häufigste und das zweithäufigste Drüsenmuster wird zum „Score“ addiert, z.B. Gleason Score (3+4) = 7 Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Therapieformen Kurativ (heilend) OP Radiatio (Strahlentherapie) Active Surveillance (aktive Überwachung) Palliativ (Tumorwachstum wird verlangsamt, Symptome werden gelindert) Hormonentzugstherapie Watchful Waiting (kontrolliertes Zuwarten) Radiatio (Metastasen) Chemotherapie Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Kurative Therapie Operation Radikale Entfernung der gesamten Prostata und der Samenblasen Operationstechniken Retropubische radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Unterbauchschnitt zwischen Schambein und Bauchnabel Perianale radikale Prostatektomie: Zugang durch einen Dammschnitt; Entnahme von Lymphknoten nur erschwert möglich Laparoskopische Prostatektomie / roboterunterstützte laparoskopische Prostatektomie (DaVinci): Bauchspiegelung zur endoskopischen Prostataentfernung Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Kurative Therapie Radiatio (Strahlentherapie) Tumorzellen sollen durch die Strahlentherapie abgetötet werden Alternative zur OP bei lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom Zusätzlich zur OP bei metastasierenden Prostatakarzinomen und bei nicht vollständig entferntem Tumorgewebe Bestrahlungsformen Perkutan (von außen) mittels Linearbeschleuniger Strahlendosis bis 78 Gy fraktioniert (aufgeteilt), über sechs Wochen Von innen durch die Spickung der Prostata mit radioaktivem Material Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Kurative Therapie Verfahren zur Bestrahlung „von innen“ LDR-Brachytherapie (Low Dose Rate), Seed-Implantation bei lokal begrenztem Prostatakarzinom Kleine Stifte (Seeds) werden unter Narkose in die Prostata impliziert und geben von dort ihre Strahlung ab die Seeds verbleiben in der Prostata HDR-Brachytherapie (High Dose Rate), „Afterloading“ bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom Ergänzung zur äußeren Bestrahlung Strahlenkörper werden, unter Kurznarkosearkose, in die Prostata gebracht und nach ca. 10 Minuten wieder entfernt dieses Verfahren wird zwei bis drei Mal wiederholt Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Kurative Therapie Active Surveillance (aktives Überwachen) Bei lokal begrenztem Karzinom, ohne Metastasen Bildung (klinisches Stadium T1 oder T2, PSA < 10 ng/ml, Gleason Score < 7 und < 2 befallene Stanzzylinder) engmaschige Kontrollen beim Urologen, in dreimonatigen Abständen Messung des PSA, rektale Tastuntersuchung und ggf. erneute Biopsie Behandlungsbeginn erst, wenn es erforderlich wird (beim Fortschreiten der Erkrankung) Studien zeigen, dass bei zwei Dritteln, der so behandelten Patienten, auch nach 8 Jahren nach der Erstdiagnose, keine Anzeichen eines wachsenden Tumors zu beobachten sind. Erhaltung der Lebensqualität ohne Nebenwirkungen einer Therapie Aussicht auf Heilung bleibt bestehen Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

21 Palliative Therapie ADT (Androgen-Deprivations-Therapie =Hormonentzugstherapie) Ziel ist es die Bildung bzw. die Wirkung der männlichen Geschlechtshormone (Testosteron) zu reduzieren, da diese das Prostatakarzinomwachstum fördern Erfolgswahrscheinlichkeit, je nach Differenzierungsgrad, bei 60-80% Mit zunehmendem Malignitätsgrad (Grading / Gleason-Score) und Behandlungsdauer nimmt die Hormonempfindlichkeit ab. Bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen oder bei Lymphknoten- oder Knochenmetastasen Systemische, also auf den ganzen Körper wirkende, Behandlung Mitunter Kombination von Strahlen- mit der Hormontherapie Verkleinerung der Prostata und des Tumors durch hormonelle Vorbehandlung von etwa drei Monaten, dadurch kann das Bestrahlungsfeld kleiner gewählt werden effektivere Bestrahlung Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

22 Regelkreis der Testosteronbildung
GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH GnRH GnRH (Gonatropin Releasing Hormon) wird im Hypothalmus ausgeschüttet und bindet an die GnRH Rezeptoren der Hypophyse Ausschüttung von LH (Lutenisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon) aus der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) Wirkung von LH auf die Leydig Zellen des Hodens zur Testosteronbildung Wirkung von FSH auf die Spermienbildung Testosteronwirkung auf Prostatadrüsen und Prostatakrebs Hypothalamus Hypophyse Hoden Prostata Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

23 Medikamentöser Hormonentzug
LHRH Agonisten (Leuprorelin, Goserelin) initiieren die Wirkung von GnRH am Rezeptor der Hypohyse, dadurch geht die Gonatropin Ausschüttung langfristig zurück LHRH Antagonisten (Abarelix, Degarelix) blocken sofort die Wirkung von GnRH Hemmung der Testosteronbildung im Hoden Verabreichung LHRH Agonisten als 1-, 2-, 3-, oder 6- Monatsdepotspritzen s.c. (Unterhautfettgewebe) Nachteil: Surge (initialer Testosteronanstieg), Flare Up (kurzfristiges Prostatakarzinomwachstum) Verabreichung der LHRH Antagonisten als 1- Monatsdepotspritze i.m. (intramuskulär) oder s.c. Nachteil: Generalisierte (den gesamten Körper betreffend) oder lokale allergische Reaktion GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH GnRH Hypothalamus Hypophyse Hoden Prostata In 80% of patients with metastatic prostate cancer, tumour cells are dependent upon androgens for continued viability or are stimulated to grow more rapidly by androgens (the major androgenic effects on tumour growth are mediated through dihydrotestosterone, a metabolite of testosterone).1 Testosterone is produced by Leydig cells in the testes in response to binding of LH to receptors on their surface.2 Secretion of LH (and FSH) by the pituitary gland occurs in response to stimulation by GnRH. In normal conditions, GnRH secretion from the hypothalamus occurs at intervals of 90–120 minutes, and this ‘pulsatile’ pattern of stimulation is essential for LH release. Santen RJ. Clin Endocrinol Metab 1992; 75: Guyton AC. Textbook of medical physiology. Eighth edition. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1991:885-98 Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann 23

24 Medikamentöse Hormonblockade
GnRH Rezeptoren Testosteron FSH.LH GnRH Antiandrogene (Cyproteronacetat, Flutamid) blockieren die Testosteronwirkung am Androgenrezeptor, z.B. Prostata, Muskel, Knochen, ...) Verabreichung als Tabletten, täglich Nachteil: gastrointerstinale Beschwerden Allgemeine Nebenwirkungen des Hormonentzugs / der Hormonblockade Akut: Impotenz, Muskel- und Gliederschmerzen, Stimmungsschwankungen, Anämie, Hitzewallungen, verminderter Bartwuchs und Körperbehaarung Chronisch: Muskelschwund, Muskelschwäche, Gewichtszunahme, chronische Müdigkeit, Osteoporose, Cholesterol und Triglyceride steigen an Testosteronrezeptoren Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

25 Chirurgischer Hormonentzug
Operative Kastration die Hoden werden „ausgeschält“ (subkapsuläre Orchiektomie), Hodenhüllen, Nebenhoden und Samenstränge bleiben erhalten die Hoden werden vollständig entfernt (Orchiektomie) Effekt irreversibel psychisch belastend niedrige Kosten, keine Compliance Probleme Rasches Absinken des Testosteronspiegels innerhalb von h Die chirurgische Kastration erfolgte erstmals 1941 und wurde 1985 von der medikamentösen Hormonentzugstherapie weitestgehend abgelöst. Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Palliative Therapie Watchful Waiting (Kontrolliertes Zuwarten) Ein Patient wird nur behandelt, wenn die Erkrankung Beschwerden verursacht, erst dann wird eine an den Beschwerden orientierte Therapie eingeleitet (in der Regel ADT). Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (halbjährlich) Erhaltung der Lebensqualität Vermeidung von Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie auf das „hohe Ziel“ der Heilung wird verzichtet Dieses Vorgehen ist nicht für Patienten unter 70 Jahren, ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen, geeignet. Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann

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Literatur / Quellen Gesundheitsberichterstattung des Bundes Statistisches Bundesamt Journal für Urologie und Urogynäkologie Die blauen Ratgeber, Prostatakrebs, Deutsche Krebshilfe Physiologie Malatlas, Wynn Kapit, Robert I. Macey, Esmail Meisami Hartzmann und Grüber Firmagon Referenten SlideKit Prostatakarzinom, W. Hinkelbein, K. Miller, Th. Wiegel 1999 Facharztwissen Urologie, Schmelz, Sparwasser, Weidner Gemeinschaftspraxis H. Celik & Dr. med. D. Wippermann