Behandlungs-Chaos in der COPD

Ungenaue Diagnose führt zur Übertherapie Foster JA et al. MedGenMed 2007;9(3).34 “Wie würden Sie eine 31-jährigen Raucher mit Erstdiagnose einer milden COPD therapieren?”

Medikamente bei Erstdiagnose COPD IMS Disease Analyzer Therapiebeginn bei COPD (J42-44 / Alter 40+) Feb. 2006 – Jan. 2007 (2.661 Pat.) Mehrfachnennungen durch Kombi-Therapien Neue COPD-Patienten (Prozent) COPD in den letzten 12 Monaten zum ersten Mal diagnostiziert

COPD Asthma

4 COPD QuickCheck einfache Fragen: Frage Asthma COPD Beeh K. et al. Respiratory Medicine 98:591-597 4 einfache Fragen: Frage Asthma COPD 1. Erkrankungsalter: < 40 > 40 2. Allergiker: ja nein 3. Tabak: < 10 PY > 10 PY 4. Husten: trocken produktiv PY = packyear (Packungsjahr)

Klinischer Verlauf der COPD Flusslimitierung Luftstau Überblähung Luftnot Dekonditionierung Aktivität Lebensqualität

COPD hat viele Gesichter

Belastbarkeit eingeschränkt GOLD 2014 mod. nach www.goldcopd.org C D A B > 50% Soll > FEV1 Exazerbationen ≥ 2 > Belastbarkeit eingeschränkt FEV1 oder Exazerbationen? Das schlimmere zählt!

Andere therapeutische Mögliichkeiten GOLD 2014: Medikamentöse Dauertherapie mod. nach www.goldcopd.org Patienten Gruppe Erste Wahl Alternative Wahl Andere therapeutische Mögliichkeiten kurzwirksames Anticholinergikum oder kurzwirksamer Beta2-Agonist langwirksames Anticholinergikum langwirksamer Beta2-Agonist kurzwirksamer Beta2-Agonist und kurzwirksames Anticholinergikum Theophyllin langwirksames Anticholinergikum und langwirksamer Beta2-Agonist und/oder inhalatives Steroid und langwirksames Anticholinergikum und Phosphodiesterase-4-Hemmer langwirksamer Beta2-Agonist und Phosphodiesterase-4-Inhibitor inhalatives Steroid und langwirksamer Beta2-Agonist und langwirksames Anticholinergikum inhalatives Steroid und langwirksamer Beta2-Agonist und Phosphodiesterase-4-Inhibitor langwirksames Anticholinergikum und Phosphodiesterase-4-Inhibitor Acetylcystein A B C D

Medikamente nach GOLD-Typen ADELPHI, Marketresearch COPD Markt, Deutschland, 2011 A (n=39) B (n=249) C/D (n=112)

Ablauf Garmisch-Partenkirchen 10.11.2018 05:16 COPD: Erhöhte Infektraten durch inhalative Steroide? TORCH 2007 Kardos et al. AJRCCM 2006 INSPIRE 2008 8% 80 8 8 +60% 60 6 6 +49% 4,5% 40 4 4 4% In einigen neueren kontrollierten Studien wurden bei COPD-Patienten unter ICS zudem eine erhöhte Pneumonierate beobachtet. Wenngleich hier noch keine abschliessende bewertung möglich ist, so erfordern diese Daten doch eine neuerliche Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses von ICS in der Dauertherapie der COPD. 20 2 2 1,4% FP SAL+FP SAL SAL+FP TIO SAL+FP Pneumonie Häufigkeit vs. Placebo Pneumonie, Prozent Pneumonie, Prozent makosch media. GmbH --- Spiriva 2008-07-11 GAP.ppt

Pneumonierisiko unter inhalativen Steroiden Suissa, et al., 68:1029-1036, Thorax, 2013 163.514 Patienten 20.344 schwere Pneumonien Beobachtungszeit: 5,4 Jahre RR: 1,69 (1,63-1,75) Pneumonie-Risiko abhängig von der Dosis Pneumonie-Risiko abhängig von der Dauer Fluticason Fluticason Relatives Risiko Relatives Risiko Budenosid 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 10 20 30 40 50 60 Tägliche Dosis in µg Dauer der Therapie (Monate)

Guten Tag, Herr Doktor! Kennen Sie schon unser Theophyllin? 110 Jahre alte Substanz! Nebenwirkungen bei therapeutischer Serumkonzentration! Herzfrequenz korreliert direkt mit der Theophyllindosis! Hohe Neigung zu ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien! Der schwächste Broncho-dilatator auf dem Markt!

Wann sollen nun inhalative Steroide in der Therapie der COPD Einsatz finden? Das Kollektiv von Patienten, die von inhalativen Steroiden profitieren, ist gut untersucht. In den Krankheitsstadien III und IV kann bei bereits stattgehabten, wiederholten Exazerbationen (man geht dabei von 3 Exazerbationen in 3 Jahren aus) ein günstiger Effekt auf die Exazerbationsrate erwartet werden. Vorraussetzung ist allerdings anhand der aktuellen Datenlage, dass zuvor die bronchialerweiternde Therapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren voll ausgeschöpft wurde – dies finden seinen Niederschlag nicht nur in der Leitlinie sondern auch in den Zulassungstexten der entsprechenden Medikamente. Vor einem unkritischen Einsatz inhalativer Steroide nach dem Motto „lieber direkt alles geben“ ist zu warnen: Die in jüngster Zeit veröffentlichten großen Studien zur Therapie der COPD zeigten in den mit inhalativen Steroiden behandelten Gruppen durchgehend eine erhöhte Rate respiratorischer Infekte und Pneumonien. Diese stellen für Patienten mit COPD ein Risiko dar, dass nicht leichtfertig in Kauf genommen werden sollte. Fachinformation:

Therapiekonzept Asthma und COPD mod. nach www.ginasthma.com und mod. nach www.goldcopd.org Entzündungs-hemmer LABA D C B A inhalative Steroide langwirksame Bronchodilatatoren raschwirksame Bronchodilatatoren kurzwirksame Bronchodilatatoren Asthma COPD Therapiestufe

Anticholinergika (LAMA) Inhalative Steroide (ICS) Inhalative Therapie der COPD Substanzen und Kombinationen Langwirksame Anticholinergika (LAMA) Betaagonisten (LABA) Inhalative Steroide (ICS) Tiotropium Aclidinium Glycopyrronium Umeclidinium

Anticholinergika (LAMA) Inhalative Steroide (ICS) Inhalative Therapie der COPD Substanzen und Kombinationen Langwirksame Anticholinergika (LAMA) Betaagonisten (LABA) Inhalative Steroide (ICS) Tiotropium Olodaterol Aclidinium Formoterol Glycopyrronium Indacaterol Salmeterol Umeclidinium Vilanterol

Anticholinergika (LAMA) Inhalative Steroide (ICS) Inhalative Therapie der COPD Substanzen und Kombinationen Langwirksame Anticholinergika (LAMA) Betaagonisten (LABA) Inhalative Steroide (ICS) Tiotropium Olodaterol Aclidinium Formoterol Budesonid Glycopyrronium Indacaterol Salmeterol Fluticasonpropionat Umeclidinium Vilanterol Fluticasonfuorat

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Belastungsdauer (Sekunden) Belastungsdauer nach 3 Wochen Therapie Beeh et al., BTS 2012 84 Patienten mit COPD Fahrradergometrie mit 75% sumax. Belastung Double-dummy cross-over jeweils 3 Wochen Unterschied Tag 21 versus Tag 1 Belastungsdauer (Sekunden) 59,5 p<0,05 66,3 p<0,05

Patienten OHNE moderate/schwere Patienten ohne Exazerbationen Lancet Respir Med 2013; 1: 199–209 Patienten mit mind. 1 Exazerbation im Vorjahr FEV1 < 50% vom Soll 75% hatten inhalative Steroide 64 bis 76 Wochen Beobachtungsdauer Patienten OHNE moderate/schwere Exazerbation

Häufigkeit der Exazerbation Nowak D. et al. Pneumologie 2004;58:837-844 COPD Stadium Pneumologen IV III II Hausärzte IV III II Gesamt IV III II

COPD: Verordnete Arzneimittel VIP, IMS Health; Juni 2007 COPD-Verordnungen in 1.000 im Gleitjahr Juni 2007 (ICD-10 J42, J43,J44 Alter> 30J) ICS-LABA 1.332 Xanthine 1.282 SABA 1.075 LAMA 964 LABA 740 ICS 626 SAMA+SABA 595 SAMA 179 Hausärzte SABA System 94 SABA+Cromo 52 Antileuko. 42 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400

COPD: Verordnete Arzneimittel VIP, IMS Health; Juni 2007 COPD-Verordnungen in 1.000 im Gleitjahr Juni 2007 (ICD-10 J42, J43,J44 Alter> 30J) ICS-LABA 1.332 298 196 262 304 204 167 135 68 30 2 Xanthine 1.282 SABA 1.075 LAMA 964 LABA 740 ICS 626 SAMA+SABA 595 SAMA 179 Hausärzte SABA System 94 Pneumologen SABA+Cromo 52 Antileuko. 42 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400

© Prof. K. Morgenroth, Bochum

Mukolyse: Was hilft wirklich? Flutter Cornet

  Exazerbation der COPD Welche Therapie ist sinnvoll? Leuppi JD et al. JAMA 2013 Jun 5;309(21):2223-31