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Allergie – Irrungen und Wirrungen? Dr. Klaus-Peter Tillmann  Landesvorsitzender Berufsverband HNO Westfalen-Lippe Mitglied der Vertreterversammlung KVWL

Agenda Einführung 5 Regeln der Allergieentwicklung Versorgungssituation aktuell Diagnostik & Therapie Ausblick

Einführung

Mediale Aufmerksamkeit

Was macht die Allergie mit dem Patienten? Einschränkung der Lebensqualität Schlafprobleme, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten Allergische Kettenreaktion Niesen, Juckreiz, Irritationen der Nasenschleimhaut Folgereaktion: chronische nasale Obstruktion und die Hyperreagibilität der Atemwege bis hin zum Asthma

Einteilung der Allergie nach Aria

Epidemie des 21. Jahrhunderts Schweden 20% UK 20% Italien 16.9% Deutschland 18-22% Frankreich 24.5 % Finnland 30% Dänemark 18% % der Bevölkerung mit AR; entsprechend EU-Staaten1 Allergien sind die häufigsten chronischen Erkrankungen in Europa Allergien betreffen 20% - 30% aller EU Bürgern (>150 Mio.) 110 Mio. Rhinitis1 70 Mio. Asthma1 Steigende Prävalenz: Prognose für 2025: mehr als 50% EU Bürger, unabhängig von Alter, sozialem oder geographischem Hintergrund

Kiggs-Studie: Jeder fünfte Jugendliche von Heuschnupfen betroffen Kiggs-Studie: Jeder fünfte Jugendliche von Heuschnupfen betroffen! Etagenwechsel droht!

5 Regeln der Allergieentwicklung NEURODERMITIS ANAPHYLAXIE ALLERGISCHE RHINITIS NAHRUNGSMITTELALLERGIEN ALLERGISCHES ASTHMA Die aktuelle Forschung geht davon aus, dass eine allergische Rhinitis (AR) einen bedeutenden Risikofaktor für die Entstehung allergischen Asthmas darstellt.1,2 Weitere Begleiterkrankungen der AR sind Nahrungsmittelallergien, Neurodermitis (atopisches Ekzem) und Sinusitis.3

Nur 10 % der allergischen Patienten erhalten eine leitliniengerechte Therapie Anamnese und Diagnostik sind daher bei Patienten mit allergischer Rhinitis entscheidend2

5 Regeln der Allergieentwicklung Atopische Erkrankungen sind auch genetisch beeinflusst, sie zeigen sich an unterschiedlichen Organen. Deshalb ist es sinnvoll, immer den ganzen Menschen zu betrachten. Allergische Erkrankungen entwickeln sich im Laufe des Lebens. Allergien können gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig beeinflussen, daher sollte man den Status regelmäßig überprüfen. Der nasobronchiale Luftweg ist eine funktionelle Einheit. Patienten mit allergischer Rhinitis sollten regelmäßig auf Asthma untersucht werden und umgekehrt. Die Anaphylaxie ist die schwerste Form allergischer Erkrankungen. Daher sollte man die Möglichkeit einer Anaphylaxie bei Atopikern immer im Blick behalten. Allergien sind gut behandelbar. Durch eine adäquate Therapie können Sie die Entwicklung von Folgeerkrankungen bei Ihren Patienten reduzieren.

1. Allergien auch genetisch beeinflusst Atopische Erkrankungen sind auch genetisch beeinflusst, sie zeigen sich an unterschiedlichen Organen. Deshalb ist es sinnvoll, immer den ganzen Menschen zu betrachten. Bei Neurodermitis, allergischer Rhinitis und Asthma können häufig gleichartige genetische Veränderungen beobachtet werden1,2 Das bestuntersuchte Beispiel ist das Filaggrin-Gen3,4 bei der Entstehung der atopischen Dermatitis Die Veranlagung, eine Erkrankung des atopischen Formenkreises zu entwickeln, wird vererbt Eine Familienanamnese dient zur Risikoabschätzung bei Kindern Kinder, deren Eltern beide an der gleichen atopischen Erkrankung leiden, haben ein Risiko von 60 - 80%, ebenfalls eine Allergie zu entwickeln5 Neben genetischen Faktoren sind auch Umwelteinflüsse bedeutsam6, die entweder protektiv oder schädlich wirken können So weiß man z. B., dass ein Leben auf dem Bauernhof Kinder effektiv vor der Ausbildung von Heuschnupfen, Asthma und atopischer Sensibilisierung schützt7

2. Entwicklung von Allergien Allergische Erkrankungen entwickeln sich im Laufe des Lebens. Allergien können gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig beeinflussen, daher sollte man den Status regelmäßig überprüfen. Der Begriff ´atopischer Marsch´ beschreibt das Phänomen der Entwicklung von atopischen Erkrankungen im Laufe des Lebens Der „klassische“ Marsch beginnt mit atopischer Dermatitis im Säuglingsalter, verläuft über eine allergische Rhinitis oder Asthma im Kindesalter1 und mündet in einer Kontaktallergie oder Anaphylaxie im Erwachsenenalter Die genaue Reihenfolge ist allerdings nicht festgelegt Ein Drittel aller Patienten mit atopischer Dermatitis entwickelt im Laufe ihres Lebens Asthma2 Zwei Drittel aller Patienten mit atopischer Dermatitis entwickeln im Laufe ihres Lebens eine allergische Rhinitis3

3. One airway – one disease Der nasobronchiale Luftweg ist eine funktionelle Einheit. Patienten mit allergischer Rhinitis sollten regelmäßig auf Asthma untersucht werden und umgekehrt. Die oberen und unteren Atemwege teilen viele anatomische und physiologische Gemeinsamkeiten1, die Schleimhaut von Nase und Bronchien ist identisch aufgebaut. 8 von 10 Asthma-Patienten haben auch eine allergische Rhinitis2,3,4

3. One airway – one disease Der nasobronchiale Luftweg ist eine funktionelle Einheit. -> Patienten mit allergischer Rhinitis sollten regelmäßig auf Asthma untersucht werden und umgekehrt. Eine nasale Allergenprovokation führt zu einer entzündlichen Reaktion in den unteren Atemwegen und umgekehrt1,2 Entzündungsmediatoren der allergischen Rhinitis aus der Nase lösen systemische Reaktionen aus, die Bronchien und Lunge betreffen können3 „Nase und Lungen sind anatomisch und pathophysiologisch verbunden und ‚sprechen‘ miteinander.“4

4. Anaphylaxie im Blick Die Anaphylaxie ist die schwerste Form allergischer Erkrankungen. Daher sollte man die Möglichkeit einer Anaphylaxie bei Atopikern immer im Blick behalten. Die anaphylaktische Reaktion ist das schwerste und potenziell lebensbedrohlichste Ereignis einer Sofort-Typ-Allergie1 Ein bestehendes und schlecht eingestelltes Asthma bronchiale ist ein Risikofaktor für schwere Anaphylaxie1

5. Allergien – Behandlung essenziell Allergien sind gut behandelbar. Durch eine adäquate Therapie können Sie die Entwicklung von Folgeerkrankungen bei Ihren Patienten reduzieren. Eine Behandlung der allergischen Rhinitis verbessert Asthmasymptome, wie z. B. Atemgeräusche (Giemen, Pfeifen) Beeinträchtigungen der Stimme ... und reduziert die Zahl von ... Fehltagen in der Schule Arztbesuchen1

5. Allergien – Behandlung essenziell Die Behandlung der allergischen Rhinitis ist essenziell und wirtschaftlich1 Studie zeigt: MP29-02* reduziert Gesundheitskosten bei AR-Patienten mit zusätzlichem Asthma1

Versorgungssituation aktuell

Immer weniger Allergiker werden kausal behandelt

Versorgungsstudie an 40 Millionen Versicherten zusammen mit der KBV 7 % der Rhinitispatienten werden mit der Spezifischen Immuntherapie behandelt 5 % der Asthmatiker werden mit der Spezifischen Immuntherapie behandelt Allergien werden unzureichend behandelt Unterversorgung Jährliche Zunahme von Asthmabehandlungen

Anzahl der abrechnenden Praxen – alle Ärzte

Fakten I Die Wasemstudie zeigt deutlich eine Unterversorgung von Patienten mit allergischen Atemwegserkrankungen auf. Es besteht die Gefahr der Zunahme von schweren Erkrankungsverläufen bis zum Asthma. Als eine wesentliche Ursache muss die „Versenkung“ der allergologischen Leistungen (Diagnostik und Therapie) in die RLV´s/ QZV´s angesehen werden.

Fakten II Viele Patienten brechen die SIT während der Therapiephase ab. Studien zeigen Abbrecherquoten bis zu 60 %. Gründe sind häufig suboptimale Aufklärung/Information/ Therapieführung zu Beginn der Behandlung und während des Verlaufs. Der GKV entstehen hierdurch und durch das Fortschreiten der Erkrankungen im Verlauf hohe Kosten.

Talsohle durchschritten? Entwicklung Packungseinheiten SIT (gesamt, BRD)

Entwicklung der Fachgruppen sehr unterschiedlich Entwicklung Packungseinheiten SIT (gesamt, BRD) nach Fachgruppen HNO DER PÄD PNEU ALLG

Hausärzte stark an der Versorgung in der SIT

Geringe Vergütung als Erklärung für den Abwärtstrend? n = 115 HNO-Ärzte

Neue Ziffer zur Einleitung der Therapie 30.1.4 Allergie-Behandlung 30132 Behandlung allergischer Erkrankungen mittels allergenspezifischer Immuntherapie (Hyposensibilisierung )(subcutan, sublingual ), Einleitung einer Behandlung Obligater Leistungsinhalt Leitliniengerechte Diagnostik, Indikationsstellung und Einleitung einer Hyposensibilisierung, Aufklärung über Wirkung, Nebenwirkungen, Applikationsformen und Kontraindikationen einer Hyposensibilisierung unter Berücksichtigung der Therapieallergenverordnung Stärkung der Patienteneinsicht und Patientensicherheit zur lang dauernden und konsequent durchzuführenden Hyposensibilsierung (Adhärenz), ggfls. Anleitung von Bezugspersonen Punkte Betrag Kalkulationszeit Minuten Prüfzeit Minuten , Quartalsprofil

… und zur Fortsetzung der Therapie 30.1.4 Allergie-Behandlung 30133 Behandlung allergischer Erkrankungen mittels allergenspezifischer Immuntherapie (Hyposensibilisierung) (subcutan, sublingual), Fortführung einer Behandlung Obligater Leistungsinhalt Leitliniengerechte Durchführung der Hyposensibilisierung, Kontinuierliche Kontrolle des Therapieverlaufs mit Dokumentation der Symptome und symptomatischen Behandlung, sowie von Nebenwirkungen Stärkung der Patienteneinsicht und Patientensicherheit zur dauerhaften Durchführung der Hyposensibilsierung (Adhärenz), ggfls. Anleitung von Bezugspersonen Therapiekontrolle durch den Arzt (z.B. Recall) Punkte Betrag Kalkulationszeit Minuten Prüfzeit Minuten , Quartalsprofil

Dokumentation ist der Schlüssel – „Wer schreibt, der bleibt!“ Leitfaden zur Dokumentation der Hyposensibilisierungsbehandlung (entwickelt von Prof. Dr. Wehrmann, AEDA Vorstand) Dokumentationsbogen empfohlen und zum Download bereit von: AEDA (www.aeda.de) KV WL (www.kvwl.de) BVDD (www.bvdd.de) Die Verschreibung einer evidenten und wirtschaftlichen Therapie vermeidet bei sauberer Dokumentation Regresse.

Dokumentationsbogen zur SIT (Prof. Wehrmann)

Regress – die gefühlte Bedrohung

„Warnschüsse“ in der KV WL Prüfzeiträume 2013 & 2014 Entsprechend Anhang 5. A. III der gemeinsamen Prüfvereinbarung hat die Prüfungsstelle die Verordnungsweise im Bereich der Hyposensibilisierungen eingehend geprüft und aufgrund der hier verordneten Mittel die Mehrkosten zu Vergleichsgruppe vollständig (ohne Abzug der Mehrkosten auf Basis der DDD-Kosten), anerkannt. Es zeigen sich erfreulicherweise hauptsächlich Therapeutika, die über eine arzneimittelrechtliche Zulassung verfügen und deren Wirksamkeit anhand von Arzneimittelstudien belegt wurden.  100% Anerkennung als Praxisbesonderheit

Leitlinie in Fachgruppenmedien

Produktauswahl in der SIT: Wirksamkeitsnachweis der Produkte entscheidend!

Produktbezogener Betrachtungsansatz Evidenz und Zulassung gefordert!

Aktuelle Information der AOK Nordost

Arzneiverordnungsreport 2016 - “Bibel der Krankenkassen”-

Evidenz muss nicht teuer sein

Diagnostik & Therapie

Diagnostik Anamnese !!! Prick-Test Gesamt-IgE - Rist Spezifische IgE – Rast Nasale Provokationsteste Konjunktivale Provokationsteste

Differentialdiagnosen allergische Rhinopathie Akute virale Entzündung Bakterielle Sinusitis Nahrungsmittelunverträglichkeiten Septumdeviation Rhinitis medicamentosa Vasomotorische Rhinopathie Adenoide Vegetationen Schwangerschaftsrhinitis Neoplasien

Therapieoptionen allergische Rhinopathie  Allergen Karenz Cromoglicinsäure Sprays mit Antihistaminika Intranasale Kortikosteroide Antihistaminka Kortisontabletten Kortison Spritzen Spezifische Immuntherapie – SIT

GBA beschließt Verordnung sog. OTC-Präparate GBA hat Verordnungsausschluss sogenannter OTC-Präparate seit dem 1.1.2004 generell beschlossen! Die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Medikamentes kann unwirtschaftlich sein, wenn nicht verschreibungspflichtige Präparate zur Behandlung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. Bei Verordnung eines rezeptpflichtigen Antihistaminikums müsste deshalb dokumentiert sein, dass eines der apothekenpflichtigen, die der Patient selber kaufen muss, medizinisch nicht ausreicht, bzw. nicht ausreichend war ( Arzneimittel-Richtlinie §12 ). Verordnungsausschluss Antihistaminika seit dem 01.01.2004 Verordnungsausschluss topische Corticoide seit dem 01.10.2016

Ausblick

EBM Änderungen (frühestens 2018)

Pricktestlösungen künftig im Sprechstundenbedarf?

Lohnt sich Allergologie? Honorar Flickenteppich Vergütung (RLV/QZV) Förderungswürdige Leistungen / Selektivverträge Neue EBM-Ziffern (Adhärenzziffern & Abbildbarkeit SLIT) Kosten / Wirtschaftlichkeit Arneimittelbudgets Fokus auf einzelne Präparate legen, individuell nach: Evidenz Zulassung Kosten Lösungssuche für: Zusatzbezeichnung Allergologie (Musterweiterbildungsordnung) Selbstmedikation in der Apotheke (OTC-Präparate)

Irrungen und Wirrungen? Fazit Irrungen und Wirrungen? Nein! Klarheit und Stringenz im Bereich des wissenschaftlichen Backgrounds – Leitlinie spezifische Immuntherapie Ja! Im Bereich der Versorgungssituation, der Honorierung und der Verordnungsvorgaben Entscheidend für den Durchbruch bei der Versorgung wäre die Aufnahme des Krankheitsbildes „Allergie“ ins DMP durch den GBA.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 