Individualisierte Erythrozytentransfusion? 20 min + 5 min disc. Stefano Fontana Blutspendedienst Bern

Ein einheitliches Produkt? E3846V00 EK leukozytendepletiert, SAG-M, aus Vollblut, zur Transfusion Eigenschaften Beschriftung Q-Kontrollen

Jeder Spender ist anders Eigene Merkmale Krankengeschichte (pathologische Metaboliten, Autoantikörper,…) Kontakt mit Fremdantigenen Nahrungsmittel, Bakterien, Viren, … Enzyme, Metaboliten,… Immunkompetente Zellen Medikamente, andere Fremdstoffe HLA-Typ Immunoglobuline HLA-Antikörper Nicht pathogene / nicht getestete Erreger Blutgruppenantigene … Erythrozyten-Antikörper

Jedes Produkt ist anders Spendereigenschaften - 30 BG-Systeme / 300 Antigene - 3’000 HLA-Allele - Tausenden von Proteinen Veränderungen im Produkt (Verarbeitung, Lagerung) O. Rubin, JD Tissot. Erythrocytes microparticles. Lausanne-Geneva 2007.

Jeder Patient ist anders Krankengeschichte, aktuelle Situation Eigene Merkmale Kontakt mit Fremdantigenen Nahrungsmittel, Bakterien, Viren … HLA-Typ Immunsystem Medikamente, andere Fremdstoffe Immunoglobuline HLA-Antikörper Krankheitserreger Blutgruppenantigene … Erythrozyten-Antikörper

1. Ob und wie transfundieren? 2. Was transfundieren? Die Transfusion ist ein einmaliges Ereignis. individualisiert?  Wie viel standardisiert? kompatibel? 1. Ob und wie transfundieren? Indikation Dosis Geschwindigkeit Überwachung (Begleitmedikation) … 2. Was transfundieren? Erythrozytenmerkmale  Kompatibilität Bestrahlt Gewaschen (Jung / alt ?) …

1. Individualisierte Indikation… …nicht nach Spital oder Chirurg…

… sondern nach Patient. Erythrozyten  O2-Versorgung (Hämoglobin) Kritische Schwelle erreicht wenn O2-Versorgung < O2-Bedarf Diese Schwelle ist Organ-spezifisch, Krankheits-spezifisch, Patienten-spezifisch und variiert im klinischen Verlauf Massgebend für die Transfusion: O2-Versorgung Gehirn und Herz Zusätzliche vasoaktive (NO) und rheologische Eigenschaften (Erythrozyten) individualisieren das Bild weiter. Papes et al. Blood Transf 2009;7:250 Ranucci et al. Perfusion 2011;26:327

RCT weisen auf Regelmässigkeiten hin Studienpatienten Ziel-HB (g/L) Adult ICU 70-90 vs 100-120 Children ICU 85-95 vs 110-120 Adult hearth surgery 80 vs 100 Adult hip traumatism surgery 72-80 vs 88-100 Eine restriktive Transfusionsstrrategie ist insgesamt nicht gefährlicher (HB um 70 - 80 g/L und nicht +/- 100 g/L) Achtung Patienten mit Risikoprofil (Herz/Lunge/Kreislauf) Hébert et al. NEJM 1999;340:409 Hajjar et al. JAMA 2010;304:1559 Lacroix et al. NEJM 2007;356:1609 Foss et al. Transfusion 2009;49:227

Studien von Risikofaktoren zeigen Unterschiede im Transfusionsbedarf zwischen Patientenkategorien Mehrere Faktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit einer Transfusion oder einer Massentransfusion, zum Beispiel: Orthopädie: tiefes HB präoperativ, Alter, Komplexität des Eingriffes, Gewicht, Begleitkrankheiten Herz- und Aortenchirurgie: tiefes HB präoperativ, Alter, BMI, BSA, weight, Kreatinin, CPB, CPB Zeit, Notfall, Re-sternotomie, Euro SCORE Barr et al. Transfus Med Rew 2011 (Epub Jun) Elmisteakawy et al. J Cardiothorac Surg 2009;4:20. Williams et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1283 Webert et al. Transfusion 2008;48:81

Nicht Patienten-bezogene Faktoren sind u. U. auch zu berücksichtigen Chirurgischer Eingriff und Technik Hämostatische Medikamente / Antikoagulation Volumenersatz (Kristalloide oder Kolloide) Gesamtes perioperatives Management (Plättchen, Plasma, Gerinnungsfaktoren)  Guidelines für die Transfusion müssen auch mit lokalen Behandlungsprotokollen vereinbar sein

This guideline does not relieve from a careful single-case-evaluation Normovolemia is always aimed for. Supportive measures like volume replacement or 02 delivery are applied according to internal standards Normovolemic, asymptomatic patients without risk factors or ongoing significant blood loss do not need RBC if Hb > 70 g/l This guideline does not relieve from a careful single-case-evaluation Deviations from this guideline need a substantiated documentation Case-to-case decision Hb < 80 g/l rather YES C B A No indication for RBC > 100 Independent from clinical assessment 70 - 100 No symptoms, no risk factors, stop of significant blood loss Risk factors2 Significant symptoms of anemia1 or ongoing blood loss and / or Clinical assessment Consider transfusion of 1-2 RBC Hb  80 g/l rather NO Decision < 70 Hb [g/l] Guideline for the transfusion of RBC in elective surgery 1 Relevant symptoms of anemia are: …. 2 Risk factors are relevant: Cardiac disease; cerebral mal-perfusion; lung insufficiency Beispiel: eine eigene Zusammenfassung der bestehenden Guidelines Anerkannte Grundprinzipien individueller Entscheid Beide Faktoren können in einer Transfusionsguideline zusammengefasst werden. Fontana et al. Transfusion 2008;48:242

Facit: individualisierte Indikation ja, aber… Gleicher Patient + gleicher Problem = gleiche Lösung unabhängig von Region, Spital und Arzt Eine Transfusionsguideline optimiert und gelegentlich reduziert den Blutbedarf Kenntnisse der Eigenschaften der eigenen Patienten und Transfusionsregeln helfen in der Planung der Blutversorgung, für Spital und Blutspendedienst.

1. Ob und wie transfundieren? 2. Was transfundieren? Die Transfusion ist ein einmaliges Ereignis. individualisiert?  Wie viel standardisiert? kompatibel? 1. Ob und wie transfundieren? Indikation Dosis Geschwindigkeit Überwachung (Begleitmedikation) … 2. Was transfundieren? Erythrozytenmerkmale  Kompatibilität Bestrahlt Gewaschen (Jung / alt ?) …

EMPFEHLUNG PATIENTENKATEGORIE ABO + Rh D identisch Alle AKTUELLE EMPFEHLUNGEN BSD SRK IMMUNHÄMATOLOGISCHE UND PRÄTRANSFUSIONELLE UNTERSUCHUNGEN AN PATIENTENPROBEN EMPFEHLUNG PATIENTENKATEGORIE ABO + Rh D identisch Alle + Rh C/c/E/e + K identisch Frauen <50J Allo-AK gegen andere AG + Jka/Jkb, S/s, Fya/Fyb identisch Chronisch Transfundierte Empfehlungen « Erythrozytenserologische Untersuchungen an Patientenproben », Version 02, 15.08.2009. Erhältlich unter http://www.blutspende.ch

Die Erythrozytenoberfläche: Hunderte von verschiedenen Antigenen klassifiziert in 30 Blutgruppensystemen + Kollektionen + Serien Untersuchung serologisch oder genetisch

(Swissmedic Haemovigilance Jahresberichte and SHOT 2007-2010) Alloimmunisierungen

Was sind die Folgen einer Alloimmunisierung gegen Erythrozytenantigene? Alle: Dauerschädigung in Hinblick auf weitere Transfusionen Frauen: Dauerschädigung in Hinblick auf Schwangerschaften Akute und verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen Entwicklung von Autoantikörper, Autoimmun-hämolytische Anämie Verkürztes Überleben in ausgewählten Patientenkategorien Hendrickson, Christopher. Anesth Analg 2009;108:759 Ahrens et al. Transfusion 2007;47:813 Young et al. Transfusion 2004;44:67 Boyd et al. Liver Transpl 2007;13:1654

Auto-AK mit oder nach Allo-AK aufgetreten = 84% Überleben nach Lebertransplantation mit / ohne Allo-AK P = .024 Ahrens et al. Transfusion 2007;47:813 Boyd et al. Liver Transpl 2007;13:1654

Patienten, welche einen ersten AK bilden. Wer macht Antikörper? Bei wem ist die Berücksichtigung des individuellen Antigenprofil am Sinnvollsten? Patienten, welche einen ersten AK bilden. Weitere Alloimmunisierung nach Bildung des 1. AK: ca 20% gilt sowohl für hämato-onkologische als auch für andere Patienten Risikogruppen für Alloimmunisierung; diese entsprechen auch den Patienten, welche durch eine Alloimmunisierung am Meisten gefährdet werden: Mehrfach transfundierten 5-10%, Sichelzellpatienten: 20-30% Frauen, transplantierte Patienten Patienten mit entzündlichen Erkrankungen? Higgins, Sloan. Blood 2008;112:2546. Hendrickson et al. Blood 2007;110:2736. Rosse et al. Blood 1990;76:1431. Bao et al. Blood 2009;113:5624. Vichinsky et al. NEJM 1990;322:1617. Hudson et al. Blood 2010;115:3989.

Nicht-hämatologische Hämatologische Patienten Der 1. AK scheint das wichtigste Risiko für weitere Allo-Immunisierungen zu sein. Nicht-hämatologische Hämatologische Patienten 3. Tx nach 2. Tx dem 1. Tx 1. AK Schonewille et al. Transfusion 2006;46:630 Schonewille et al. Transfusion 2009;49:453

Welche Antikörper? Hämato-onkologische und andere Patienten: D,C,c,E,e, K, Jka,Jkb, Fya,Fyb, M,S Hämovigilanzdaten Swissmedic 2009-2010: D,C,c,E,e,Cw, K,Kpa, Jka,Jkb, Fya, Lua, M,S 60% sind Rh C/c/E/e + K  könnten mit der Transfusion von kompatiblen EK vermieden werden.  Wir typisieren alle EK für Rh C/c/E/e + K. 95% der übrigen AK werden mit der Transfusion von EK typisiert für folgende AG/Allele vermieden: Schonewille et al. Transfusion 2006;46:630 Schonewille et al. Transfusion 2009;49:453 Jutzi, Rüesch. Swissmedic Haemovigilance Report 2009 and 2010

+ Screening von Spendern neg für Vel und Kpb High-throughput Blood Group Genotyping System Blood Transfusion Service Berne Primer mix 1 Primer mix 2 Primer mix 3 Primer mix 4 Genotype Phenotype1 KEL*01 K KEL*02 k FY*01 Fya FY*02 Fyb KEL*03 Kpa KEL*04 Kpb MNS*01 M MNS*02 N YT*01 Yta YT*02 Ytb MNS*03 S MNS*04 s LU*01 Lua LU*02 Lub DO*01 Doa DO*02 Dob CO*01 Coa CO*02 Cob JK*01 Jka JK*02 Jkb FY*null012 (Fya-b-)2 FY*265T2 Fybw 1. Probable phenotype 2. Not tested for homozygosity 22 Allele = 20 klinisch signifikante Antigene + Screening von Spendern neg für Vel und Kpb Lejon Crottet et al. Swisstransfusion 2011 Hustinx et al. Swisstransfusion 2011

Spender Xxxxxx Yyyyyyy

Patient

Zusammenfassung Individuelle Transfusionsindikation? Ja, mit Berücksichtigung der spezifischen Situation des Patienten Aber: Empfehlungen garantieren die Berücksichtigung von anerkannten Studienergebnissen und die Qualität der Behandlung To do: flächendeckende Einführung von Transfusionsguidelines, welche Platz für den individuellen Entscheid lassen Individuelle EK-Auswahl? Ja, jede Spender/Patienten-Konstellation ist im spezifischen Kontext der Krankheit und Therapie anders Studien und Hämovigilanzdaten zeigen, dass die Erhöhung der Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger anzustreben ist, und dass weitere Patientenkategorien wahrscheinlich davon profitieren To do: Spender und technische Voraussetzungen zur Erhöhung der Kompatibilität der Transfusion…

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! …wo der klinische Nutzen es erforderlich macht. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !