CD-ROM Drehbuch rechter Vorhof Prof. Dr. med. Ekkehard Grünig Leiter des Zentrum für Pulmonale Hypertonie der Thoraxklinik Heidelberg

Anatomie des rechten Vorhofes: Einmündung der Vena Cava Inf Anatomie des rechten Vorhofes: Einmündung der Vena Cava Inf. und superior Koronarsinus Der rechte Vorhof (RA) ist eine dünnwandige, ovale Struktur, in die der Blutfluss der Vena cava superior, inferior und des Koronarsinus mündet. Abb 2.2.-1. Anatomie des rechten Vorhofs(Alternativ S-W oder farbig) Der rechte Vorhof (RA) ist eine dünnwandige, ovale Struktur, in die der Blutfluss der Vena cava superior, inferior und des Koronarsinus münden. 2

Vergrößerter RA: schlechte Prognose >27 cm2 Die echokardiographische Messung der RA-Größe, insbesondere die Bestimmung der RA-Fläche ist bei den meisten Patienten relativ einfach möglich und für die Diagnose und Verlaufsuntersuchung beim Lungenhochdruck wichtig. Zum einen ist die RA-Fläche einer der wichtigsten echokardiographischen, prognostischen Parameter bei PH. Eine Vergrößerung der RA-Fläche auf mehr als 27cm2 ist mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert. Raymond et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-9 Bustamante et al. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1160-4

RA ist ein wichtiger Verlaufsparameter Film2.2.-1EinleitungDil-RA-RV-PH: Gesprochener Text: Zum anderen ist die RA-Größe ein wichtiger Verlaufsparameter. Eine Normalisierung der RA-Größe unter diuretischer und PH-spezifischer Therapie ist in der Echoverlaufsuntersuchung Zeichen dafür, dass der Patient therapeutisch gut eingestellt ist. Umgekehrt ist die starke Vergrößerung des RA Ausdruck einer Volumenbelastung, eingeschränkten RV-Pumpfunktion oder einer RV-Dekompensation. Die Vergrößerung des RA kann Ausdruck einer Volumen- oder Druckbelastung des RV, einer eingeschränkten RV-Pumpfunktion oder einer RV-Dekompensation sein

Anlotung von parasternal, kurze Achse Der RA kann in mehreren Anlotungen gesehen werden (parasternal, apikal, subcostal und im TEE) und hat mehrere anatomische Strukturen und physiologische Funktionen. Abb2.2.-2a: Anlotung von parasternal kurze Achse zeigt den RA und den RV-Ausflusstrakt parasternal kurze Achse zeigt den RA und den RV-Ausflusstrakt

Anlotung von parasternal, kurze Achse Der RA kann in mehreren Anlotungen gesehen werden (parasternal, apikal, subcostal und im TEE) und hat mehrere anatomische Strukturen und physiologische Funktionen. Abb2.2.-2a: Anlotung von parasternal kurze Achse zeigt den RA und den RV-Ausflusstrakt parasternal kurze Achse zeigt den RA und den RV-Ausflusstrakt

Anlotung des RA von apikal, 4-Kammer-Blick Abb. 2.2-3 zeigt den RA, RV, LA und LV in der Anlotung von apikalem Vierkammerblick. Bei dieser Anlotung ist der LA bei Gesunden größer als der RA. Bei dieser Anlotung ist der RA bei Gesunden kleiner als der linke Vorhof (LA) fehlt Abb

Anlotung des RA von subcostal Schematisch dargestellt die subcostale Anlotung mit RA, RV und des Moderatorbandes (MB,a). In der subcostalen Anlotung liegen der RA und RV dem Schallkopf am nächsten.Durch Neigung des Schallkopfes nach unten wird die Einmündung der Vena Cava sichtbar (b). Kippen des Schallkopfes in Richtung auf die linke Medioklavicularlinie ermöglicht oft auch die Darstellung des RV-Auswurftraktes und der Pulmonalklappe (b). In der subcostalen Anlotung liegen der RA und RV dem Schallkopf am nächsten. Durch Neigung des Schallkopfes nach unten wird die Einmündung der Vena Cava sichtbar. Kippen des Schallkopfes in Richtung auf die linke Medioklavicularlinie ermöglicht oft auch die Darstellung des RV-Auswurftraktes und der Pulmonalklappe.

Anlotung des RA von subcostal Schematisch dargestellt die subcostale Anlotung mit RA, RV und des Moderatorbandes (MB,a). In der subcostalen Anlotung liegen der RA und RV dem Schallkopf am nächsten.Durch Neigung des Schallkopfes nach unten wird die Einmündung der Vena Cava sichtbar (b). Kippen des Schallkopfes in Richtung auf die linke Medioklavicularlinie ermöglicht oft auch die Darstellung des RV-Auswurftraktes und der Pulmonalklappe (b). In der subcostalen Anlotung liegen der RA und RV dem Schallkopf am nächsten. Durch Neigung des Schallkopfes nach unten wird die Einmündung der Vena Cava sichtbar. Kippen des Schallkopfes in Richtung auf die linke Medioklavicularlinie ermöglicht oft auch die Darstellung des RV-Auswurftraktes und der Pulmonalklappe.

Anlotung des RA im TEE Abb.2.2.-5. Anlotung im TEE: Bicavale Einstellung, bei der die Einmündung der Vena Cava inferior und superior in den RA, das intraatriale Septum und des LA dargestellt sind. Einmündung der Vena Cava inferior und superior in den RA, intraatriale Septum und LA sind dargestellt

Physiologische Funktionen des RA Physiologie: Der RA stellt a) ein Reservoir für das Blut dar, das in der Systole des rechten Ventrikels (RV) in den RA einströmt und dort für die erneute Ventrikelfüllung in der Diastole bereitsteht. Zudem bildet er b) ein Conduit zwischen Vene Cava inferior/superior und dem rechten Ventrikel (Guerra et al 2005;Abb 2.2.-6). Schließlich weist der RA c) eine Pumpfunktion auf. Durch seine spätdiastolische Vorhofkontraktion (Abb. 2.2.-7) bestimmt der RA bis zu 30% der Auswurfleistung des rechten Ventrikels. Reservoir für den RV Conduit_Verbindung mit VCI und VCS Pumpfunktion, bringt spätdiastolisch das Blut in den RV, ca. 30% der RV-Pumpfunktion

Kontraktion des rechten Vorhofs Durch seine spätdiastolische Vorhofkontraktion bestimmt der RA bis zu 30% der Auswurfleistung des rechten Ventrikels.

Pathophysiologie des RA bei PH Bei erhöhten rechtsventrikulären Drucken kommt es kompensatorisch zu einer Dehnung und Vergrößerung des RA, der so mehr Reservoirvolumen aufnehmen kann. Durch den Frank-Starling-Mechanismus steigt initial die Vorhofkontraktilität, durch die der RV entlastet wird. Bei chronischer PH mit Volumen- und/oder Druckbelastung des rechten Ventrikels kommt es neben der Dilatation des RA auch zur RA-Hypertrophie und verminderter RA-Kontraktilität Bei PH kommt es zur erhöhter Volumen und Druckbelastung mit: Vergrößertem RA, der so mehr Reservoirvolumen aufnimmt Initial steigt die Vorhofkontraktilität Chronisch kommt es zur RA-Dilatation, RA-Hypertrophie und verminderter RA-Kontraktilität

Bestimmung der RA-Fläche im apikalen Vierkammerblick Die RA-Fläche sollte im apikalen Vierkammerblick(7;15;21) mittels kompletter Umfahrung der RA-Kontur bestimmt werden (15;19). Auf der Seite der Trikuspidalklappe wird eine Gerade zwischen den Ansatzpunkten des septalen und anterioren Trikuspidalklappensegels am Klappenring als Flächenbegrenzung gewählt (7;17) (Abb2.2.-9). Die RA-Fläche wird mittels kompletter Umfahrung der end- systolischen RA-Kontur bestimmt. Auf der Seite der TK wird eine Gerade gezogen: Normwert < 16cm2

Bestimmung der RA-Fläche im apikalen Vierkammerblick Die RA-Fläche sollte endsystolisch im apikalen Vierkammerblick mittels kompletter Umfahrung der RA-Kontur bestimmt werden. Alternativ kann auch das letzte Echobild vor der Trikuspidalklappenöffnung, das Bild mit dem größten RA-Volumen oder Zeitpunkt des Aortenklappenschlusses verwendet werden. Auf der Seite der Trikuspidalklappe wird eine Gerade zwischen den Ansatzpunkten des septalen und anterioren Trikuspidalklappensegels am Klappenring als Flächenbegrenzung gewählt.   Abb. 2.2.-8a/b: Planimetrische Bestimmung der RA-Fläche Die planimetrische Bestimmung der Fläche basiert dabei auf der Flächenberechnungsmethode von Simpson. Die RA-Fläche sollte endsystolisch im apikalen Vierkammerblick mittels kompletter Umfahrung der RA-Kontur bestimmt werden.

Bestimmung der RA-Diameter im apikalen Vierkammerblick Abb. fehlt Technische Durchführung: Der Durchmesser des RA sollte endsystolisch bestimmt werden, am Ende der T-Welle im EKG (17). Alternativ kann auch das letzte Echobild vor der Trikuspidalklappenöffnung (7;18), das Bild mit dem größten RA-Volumen (15;19) oder der Zeitpunkt des Aortenklappenschlusses (11) verwendet werden. Die Messung des RA-Querdurchmessers erfolgt im 90° Winkel zur Längsachse, vom interatrialen Septum zur Vorderwand, wobei die Strecke eine gleichmäßige Zweiteilung der Vorhoffläche bewirken (21) oder die größte Strecke erfassen soll (15). Normwerte: RA-Längsachse: 4,2 ±0,4 cm (3,4-4,9 cm) RA-Querachse: 3,7 ±0,4 cm (2,9-4,6)

Anatomische Normavarianten: Chiari-Netzwerk, Vorhofseptumaneurysma Bei nicht vollständiger Rückbildung der embryonalen Sinus venosus Klappe kann ein Chiari-Netzwerk sichtbar sein. Während sich der Ansatz einer Eustach´sche Klappe echokardiographisch dem Bereich der Einmündung der Vena cava inferior zuordnen lässt, ist die Formation eines Chiari-Netzwerkes variabler, zeichnet sich aber insgesamt durch ausgedehntere Fixierung an der RA-Wand und meist mehrere strich- und bogenförmige Binnenreflexe im Vorhoflumen aus. Ein Chiari-Netzwerk ist selten von klinischer Bedeutung, kann aber eine Thrombusformation im RA begünstigen und zu Schwierigkeiten bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung führen. Chiari-Netzwerk ist an der RA-Wand angeheftet und entsteht bei nicht Vollständiger Rückbildzbg der embryonalen Sinus Venosus Klappe Klinisch meist inapparent, zudem kleines Vorhofseptumaneurysma

Anatomische Normavarianten: Vorhofseptumaneurysma Als echokardiographischer Zufallsbefund ist gelegentlich ein Vorhofseptumaneurysma auffällig. Bei PH ist durch den erhöhten RA-Druck das Aneurysma in Richtung des LA gewölbt (Abb. 2.2.-9). Abb. 2.2.-9. Vorhofseptumaneurysma bei PH durch den erhöhten Druck im RA in Richtung LA gewölbt. Vorhofseptumaneurysmata sind in bis zu 75% der Fälle mit einem offenen Foramen ovale oder einem Vorhofseptumdefekt assoziiert. Der Befund sollte daher durch Kontrastechokardiographie bzw. durch eine transösophagiale Untersuchung (TEE) weiter abgeklärt werden. Eine klinisch inapparente lipomatöse Verdickung des Vor­hofseptums(29) wird in etwa 1% der Patienten gesehen. - Bei PH ist das Vorhofseptumaneurysma in Richtung LA gewölbt In bis zu 75% der Fälle mit ASD oder offenen Foramen Ovale assoziiert Zur weiteren Abklärung TEE empfohlen.

Vorhofseptumaneurysma bei Patient ohne PH: wölbt sich zum RA, da im LA höhere Drucke

Weitere Abklärung: ASD im TEE Im TEE stellt sich im Farbdoppler und Kontrastecho ein großer ASD dar

Zusammenfassung 1) Die Bestimmung der RA-Fläche sollte bei allen Patienten, zur Abklärung bei PH erfolgen, da die Größe des RA einer der wichtigsten prognostischen Parameter bei PH darstellt (>27cm2 ist prognostisch ungünstig) und zur Verlaufsuntersuchung benötigt wird. 2) Bislang liegen nur wenige echokardiographische Untersuchungen bei Gesunden zur Bestimmung der RA-Größe vor. Die Bestimmung der RA-Diameter ist fehleranfällig, abhängig von einer korrekten Anlotung, wenig reproduzierbar und nur an kleinen Kollektiven evaluiert. 3) Zur Größenbestimmung ist daher die Bestimmung der RA-Fläche besser geeignet, die im apikalen Vierkammerblick, mittels endsystolische Planimetrie unmittelbar vor der Öffnung der Trikuspidalklappe gemessen wird. 4) Als Normwert für die RA-Größe gilt eine RA-Fläche ≤16cm2 (14, 7). Die Grenzwerte für Frauen sollten um 1-2 cm2 unter diesem Wert angesetzt werden.