Kurz- oder Langzeittherapie: Eine Frage der zugrundeliegenden individuellen Lebensgeschichte Ulrike Ehlert Psychologisches Institut, Universität Zürich University Research Priority Program on Healthy Ageing Zentrum für Neurowissenschaften ETH & UZH

Primärbewertung (Bedrohungsausmass) Sekundärbewertung (Ressourcen) Situation Primärbewertung (Bedrohungsausmass) Sekundärbewertung (Ressourcen) Kognitionen Verhaltensreaktion Emotionale Reaktion Somatische Reaktion Neubewertung nach Lazarus & Folkman, 1984; Abb. aus Fischer, 2004

Stressbewältigung (Coping) Erfolgreiches Coping bedeutet Resilienz Akuter oder chronischer Stressor Kritische Lebensereignisse Trauma (Subjektiv erlebte Lebensgefahr, die mit intensiver Furcht, Entsetzen und Hilflosigkeit einhergeht) Situation / Stressor Primärbewertung (Bedrohungsausmass) Sekundärbewertung (Ressourcen) Kognitionen Verhaltensreaktion Emotionale Reaktion Somatische Reaktion Stressbewältigung (Coping) Erfolgreiches Coping bedeutet Resilienz Neubewertung

Kognitive Bewertung und physiologische Stressreaktivität Die kognitive Bewertung eines Stressors korreliert mit der Cortisolfreisetzung nach Stress (n=81, gesunde Männer) Erlebter Stress (PASA-Fragebogen) Gaab, Nater, Rohleder & Ehlert, 2005; Campbell & Ehlert, 2012

Psychische Belastung Freisetzung von Stresshormonen im Gehirn Aktivierung des Herz-Kreislaufsystems Steigerung Hungerhormon Ghrelin Freisetzung der Stresshormone Adrenalin Noradrenalin Unterdrückung Sexualhormone Testosteron Östrogene u.a. Beeinflussung des Immunsystems Cortisol

Kritische Lebensereignisse Chronische Belastungen Traumata Alltagsbelastungen Kritische Lebensereignisse Chronische Belastungen Traumata Stress Erfahrung Genetik Frühere Erfahrungen Entwicklungsprozesse Psychologische Merkmale Körperliche Voraussetzungen Körperliche Reaktionen Erfolgreiche Anpassung Fehlanpassung Krankheiten Verhalten Ehlert, La Marca, Abbruzzese & Kübler 2013

Kurzzeitinterventionen bei unimorbiden Phobien Flugangstseminare Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT), Entspannung, Informationen aus dem Cockpit und Exposition Methoden der KVT scheinen die gewünschten Effekte nur in Kombination mit Expositionstherapie zu erzielen (Mühlberger, Wiedemann & Pauli, 2003, Rothbaum, 2006) Virtual Reality Therapy Wirksamkeit in zahlreichen Studien bestätigt (Botella et al., 1998; Emmelkamp et. al. 2001, Mühleberger, Herrmann, Wiedemann, Ellgring & Pauli, 2002; Rothbaum et al., 2000) Forschung zur physiologische Reaktion: Herzrate, Herzratenvariabilität und Hautleitfähigkeit (Wiederhold et. al., 2003) Wirksamkeit der einzelnen Komponenten wie KVT, Entspannung, Exposition für Aviophobie erforscht u. bestätigt aber die Kombination dieser einzelnen Komponenten wie sie in Flugangstseminaren angeboten wird noch nicht. Erst seit ca. 10 Jahren klinische Psychologen in diesem Feld Was ist VRT? Probanden od. Patienten sitzen auf einem Stuhl (mit od. ohne Motion) und es werden ihnen auf sogenannten 3-D Brillen sämtliche furchtauslösenden Situationen eines realen Fluges durch sensorische Stimuli (visuell, akustisch, vestibülär) vorsimuliert. In der Untersuchung von Capafons et al. (1997) zeigte die Validierung eines Flugsimulationsvideos (ohne Motion) akzeptable Resultate, indem die unterschiedlichen Daten zu Herzratenvariabilität und Körpertemperatur sowie das subjektive Angstempfinden, welche durch das Flugsimulationsvideo provoziert wurden, signifikant zwischen einer Gruppe von Flugphobikern und einer Kontrollgruppe von Non-phobikern diskriminieren konnte. Wirksamkeit eines Reattributionstrainings anhand des validierten Videofilms. Die physiologischen Daten (Herzrate und Elektromyogramm), welche während des Videofilms erhoben wurden, und vor allem die Daten aus der Selbstbeurteilung mittels Fragebogen, zeigten bei der Experimentalgruppe mit treatment eine deutlich reduzierte Angst im Vergleich zu der non-treatment Gruppe.

Prävention negativer Effekte belastender Situationen durch den Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Stressreduktionstechniken wie Kognitive Restrukturierung Problemlösen Selbstinstruktion Progressive Muskelentspannung

48 männliche Studenten der ETH Zürich Teilnahme an einem Gruppen-Stressbewältigungtraining (12 Personen pro Gruppe) Randomisierte Gruppenzuweisung Zwei Subgruppen als Wartelisten-Kontrollgruppe Zwei Subgruppen erhielten das Stressbewältigungstraining sofort Prüfung der Stressreagibilität aller Untersuchungsteilnehmer anhand eines psychosozialen Stresstests (öffentliche Rede und mentale Arithmetik) Gaab, Blättler, Menzi, Pabst, Stoyer & Ehlert, 2003

Verbesserte kognitive Bewertung des Stressors Kontrollgruppe Stressimpfungstraining 6 5 4 3 2 1 Heraus- forderung Bedrohung Selbst- einschätzung der eigenen Kompetenz Kontroll- erwartung

Physiologische Stresseaktion direkt nach der Teilnahme am Stressimpfungstraining (SIT)

Physiologische Stressreaktion 4 Monate nach der Teilnahme am Stressimpfungstraining (SIT) N=76, 18 Männer, 58 Frauen Hammerfald, Kinsperger, Eberle, Grau, Zimmermann, Ehlert & Gaab, 2006

Stressreaktion bei Männern und Frauen

Psychobiologische Evaluation von Therapieeffekten bei Patienten mit einer sozialen Phobie 9 Wochen Gruppenintervention vs. Citalopram (SSRI) vs. Wartelistengruppe Furmark, Tillfors, Marteinsdottir, Fischer, Pissiotta, Langstrom & Fredrikson, 2002

rCBF-PET-Befunde pre-post-Therapie Vergleiche der 15 Sozialphobiker in einem psychosozialen Stresstest

Rechte Hemisphäre Linke Hemisphäre

Kognitiv-verhaltenstherapeutische (KVT) Studie mit chronischen Schmerzpatienten KVT Gruppentherapie mit 15 Sitzungen im Vergleich zu operanter Schmerztherapie und einer sozialen Diskussionsgruppe 5 Patienten mit ihren Partnern in je einer Behandlungsgruppe Partner nahmen an der 1., 5., 9. und 13. Therapiesitzung teil Jede Gruppe wurde von einem Verhaltenstherapeuten und einem Co-Therapeuten geleitet Thieme et al., 2006

Ergebnisse - 12 Monate nach Therapie 60% 39.7% 40% Zunahme 24.1% 17.5% 20% 8.9% 0% -7.9% -20% -21.4% -20.5% -17.3% -23.4% Abnahme -27.7% -40% -44.9% -60% -55.7% -80% Physische Beeinträchtigung Schmerz Affektive Verstimmung Anzahl der Arztbesuche Kognitiv-verhaltenstherap. Schmerztherapie Operante Schmerztherapie Soziale Diskussionsgruppe

Developmental processes Physiological reactions Pränataler Stress und Traumatisierung e.g. polymorphisms in HPA-axis related genes Trauma experience e.g. emotion regulation, resilience, sense of coherence, intellectual capacity Genetics Psychological traits Prior experiences Developmental processes Physical conditions e.g. trauma, prenatal stress, social support Resilience following life- threatening circumstances e.g. age, BMI Physiological reactions e.g. cortisol, cortisol-cortisone ratio, GR sensitivity, gene expression, DNA methylation e.g. pre-, peri-, postnatal development, emotional, cognitive, behavioral sexual child development Sucessful adaptation Maladjustment Pathological state e.g. vital exhaustion e.g. posttraumatic stress disorder, depression chronic pelvic pain, chronic fatigue syndrome, obesity, coronary heart disease Behavioral responses Ehlert, 2013

Einfluss von 5HTT Polymorphismus und kritischen Lebensereignissen auf Depressionswahrscheinlichkeit bei jungen Erwachsenen Caspi et al. 2003

Serotonin Transporter (5 HTT) Genotyp, soziale Unterstützung und die Auftretenswahrscheinlichkeit einer PTBS oder Depression bei Hurricane-Opfern Kilpatrick et al., 2007

Physiologische Verarbeitung von Stress während der Schwangerschaft Kopfzeile 30.03.2017 Physiologische Verarbeitung von Stress während der Schwangerschaft Maternale HHN-Achse Fetale HHN-Achse STRESS Hypothalamus Hypothalamus CRH CRH-BP CRH - - CRH CRH Hypophyse Hypophyse - ACTH ACTH - Placenta Nebennierenrinde + Nebennierenrinde + Kortisol (F) Kortisol (F) E F E F 11β-HSD2 F E F E E F F = Kortisol E = Kortison Adapted from Drake et al., 2007 and Ehlert et al., 2003 Fusszeile

Angstsymptome werdender Mütter in der 32 Angstsymptome werdender Mütter in der 32. SSW korrelieren mit den Cortisolspiegeln (Aufwachwerte) der 10 jhrg. Kinder O`Connor et al., 2005

Cortisolspiegel 10-jhr. Kinder als Reaktion auf den TSST-C T & GC T oB Time in minutes 50 Kinder mit pränataler Tokolyse & Glucocorticoidexposition (T & GC) 38 Kinder mit pränataler Tokolyse (T) 46 Kinder mit unauffälliger Schwangerschaft (oB) Erni, Shaqiri, La Marca, Zimmermann & Ehlert, submitted

Child Behavior Check-List Väterliches Urteil bzgl. Problemverhalten des Kindes Kontrollerwartung der Kinder vor dem Stresstest T&G T oB T&G T oB

Selbsteinschätzungen der Kinder, TSST-unabhängig Eigenschaftswörterliste für Kinder, Subskala Ängstlichkeit Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS-D) Subskala Trennungsangst T & GC T oB T & GC T oB Keine signifikanten Unterschiede fanden sich für APGAR 1/2/3, Geschlecht, Alter zum Erhebungszeitpunkt, BMI, Sozioökonomischer Status, BSI Mutter/ Vater, jedoch für Geburtsgewicht und Gestationsdauer (mindesten 34 SSW) Erni, Shaqiri, Landolt, Zimmermann & Ehlert, 2012

Was macht einen Stressor zum Trauma? Klassenziel nicht erreicht? Scheidung der Eltern? Keine überdurchschnittlich häufige PTBS-Symptomatik Was macht einen Stressor zum Trauma? DSM-III-R Ereignis liegt ausserhalb der normalen menschlichen Erfahrung DSM-IV Gefühl der Lebensbedrohung bei sich oder anderen (Situatives Kriterium) Intensive Furcht, Hilflosigkeit, Entsetzen (Subjektive Reaktion)

Nicht jedes Trauma führt zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) Aber… Lebenszeitinzidenz in Abhängigkeit vom Trauma Kessler et al., 1995 55.5% Inzestopfer, Vergewaltigungserfahrung 38.8% Kriegserfahrungen 35.4% Misshandlung in der Kindheit 17.2% Androhung von Waffengewalt 11.5% Körperliche Gewalterfahrung 7.6% Unfall 4.5% Feuer, Naturkatastrophe Inzestopfer, Vergewaltigungserfahrung Kriegserfahrungen Misshandlung in der Kindheit

Wie ist der Verlauf der PTBS? Wie ist die Prognose? Circa 90% der Patienten zeigen die PTBS- Symptome sofort nach dem Trauma Bei circa 10% der Patienten findet sich ein verzögerter Beginn Bei circa einem Drittel der Patienten zeigt sich ein chronischer Verlauf

Ein Trauma...

...die möglichen psychischen Konsequenzen 50 Jahre später Phillipi, Heinrichs & Ehlert

...die möglichen physiologischen Konsequenzen 50 Jahre später

Interpersonale Traumatisierungen im Kindesalter umfassen Trennung und Verlust Physische Vernachlässigung Physische Misshandlung Emotionalen Missbrauch Sexuellen Missbrauch Studienergebnisse zeigen ...

Emotionaler Missbrauch erhöht die Emotionaler Missbrauch erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Depersonalisationsstörung (Simeon et al., 2001) Körperlicher oder sexueller Missbrauch oder Vernachlässigung im Kindesalter zeigen in der Adoleszenz eine vierfach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Persönlichkeitsstörung (Johnson et al, 1999) Interpersonale Traumatisierungen in der Kindheit führen mit deutlich grösserer Wahrscheinlichkeit zu einer Persönlichkeitsstörung als vergleichbare Traumatisierungen in der Adolszenz (Gibb et al., 2001) Kumulative Traumatisierung im Kindesalter führt bei erwachsenen Frauen zu massiven subjektiv erlebten körperlichen Beschwerden (Cloitre et al., 2001)

In einer Gruppe von 64 delinquenten Adoleszenten. zeigten 28 In einer Gruppe von 64 delinquenten Adoleszenten zeigten 28.3% dissoziative Symptome (primär Depersonalisation), davon gaben 96.8% Trauma- tisierungen in der Kindheit an (Carrion & Steiner, 2000) Die Häufigkeit dissoziativer Symptome bei schizophrenen Patienten ist mit emotionalem und physischem Missbrauch in der Kindheit hoch korreliert (Holowka et al., 2003) Dissoziative Symtome führen mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit zu selbstverletzendem Verhalten. Dieses Verhalten ist insbesondere bei jüngeren Patienten häufiger zu beobachten (Low et al., 2000; Saxe, Chawla & van der Kolk, 2002)

Ein Trauma...

...die möglichen psychischen Konsequenzen Selbstbildnisse einer 42jhr. Patientin mit multiplen Misshandlungserfahrungen Titelbild, Verhaltenstherapie, Heft 4,1999

Prävalenz sexuellen Missbrauchs bei Frauen mit Chronischem Unterbauchschmerz ohne Organkorrelat (CUBB) Kein sexueller Missbrauch Sexueller Missbrauch 33.3 79.6 66.7 % 21.4 % CUBB Infertilität Heim, Hanker, Hellhammer & Ehlert, 1998

Mehrebenenbehandlungsmodell bei Chronischem Unterbauchschmerz Krankheitssymptome Stressoren/Traumata Chronischer Unterbauchschmerz Daily hassles Kopfschmerzen Chronische Überbelastung durch Müdigkeit Mehrfachanforderungen Durchblutungsstörungen Partnerschaftsprobleme Obstipation Sexuelle und /oder körperliche Fluor Mißbrauchserfahrungen Dysurie Mastopathie Dyspareunie Anorgasmie Psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen Generelle Maßnahmen Spezifische Maßnahmen Vermittlung von Einsicht in das Stressbewältigungstraining Krankheitsgeschehen Selbstsicherheitstraining Erzeugung von Sexualtherapie Psychotherapiemotivation Familien-/Paartherapie Vermittlung von Entspannungs- Exposition/Reframing zur techniken Traumabewältigung Vermittlung von Selbstkontrolltechniken zur Schmerzbewältigung Ehlert, 1999

Derzeitige und frühere Doktorand(inn)en und Post Docs E Abbruzzese  S Berger  A Bratsikas  M Bösch  R Brönnimann  J Campbell  S Dainese  B Ditzen  S Drobnjak  B Durrer  K Erni  J Gaab  U Galli  P Ghaemmaghami-La Marca  K Hammerfald  N Heimgartner  M Heinrichs  P Hubmann  J Hunold  N Kaiser  B Kleim  I Knafla  U Kübler  R La Marca  N Lozza  A Maercker  U Nater  A Nierop  S Palm-Fischbacher  T Perini  U Rimmele  K Rink  S Sefidan  L Shaqiri  S Sieber  I Sommer  L Soravia  S Sollberger  C Spörri  K Suarez-Hitz  M Thoma  B Thomann  H Thörn  A von Klinkenberg  P Waldvogel  A Walther  M Wingeier  P Wirtz Drittmittelgeber Eidgenössische Sportkommission und Bundesamt für Sport  Else Kröner Fresenius Stiftung  Jacobs Foundation  Müller Hartmann Stiftung  Oncosuisse  Schweizerische Anorexiestiftung  Schweizerischer Nationalfonds  Schweizerische Stiftung der Kakao- und Schokoladewirtschaft  Stiftung für Wissenschaftliche Forschung  Swiss Network for International Studies  Sophie von Liechtenstein Stiftung  University Research Priority Program  Zürcher Universitätsverein