10. Marktplatz Gesundheit Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten zwischen verschiedenen Leistungserbringern in Medizin und Pflege BioCon Valley® / Kompetenzzentrum Gesundheit und Ökonomie Wismar, 19. Juni 2008 Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB A) Überblick Grundlagen Die Medizin ist die Lehre von der Vorbeugung, Erkennung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen von Menschen mit dem Ziel der Wiederherstellung der bestmöglichen Gesundheit. Pflege umfasst die Sorge und die Unterstützung von pflegebedürftigen Menschen im medizinisch-sozialen Bereich. Die Pflege ist also ein Teilbereich der Medizin. Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB Leistungserbringer Ärztliche Leistung ambulante / stationäre Versorgung Pflege Supplemente Leistungserbringer Apotheke Ergotherapie Heilpraktiker Physiotherapie Reha-Zentrum Sanitätshaus Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

Vorhandene Strukturen fachlich Berufsverbände und Vereine innerhalb der Leistungserbringer klare Abgrenzung zu anderen Leistungserbringern überwiegendes reagieren auf Krankheitssymptome organisatorisch strikte räumliche Trennung Krankenhaus- und Pflegeheimträger einzelne Krankenhaus- oder Pflegeeinrichtung privater / kommunaler Träger Arztpraxis (Einzelpraxis, Praxisgemeinschaft, Gemeinschaftpraxis) Apotheke, Physiotherapie, Ergotherapie, etc. Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

Vorhandene Strukturen rechtliche Grundlagen Bundesgesetze (z.B. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, Pflegeweiterentwicklungsgesetz, etc.) Landesgesetze (z.B. Landespflegegesetz, etc.) Berufsordnungen Verbandstrukturen Kammern u. Vereinigungen Wohlfahrtsverbände private Verbände u. Vereinigungen gesellschaftsrechtliche Formen Aktiengesellschaft Gesellschaft mit beschränkter Haftung Partnerschaftsgesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts Freiberufler Referent: Dirk Stern StB

zukünftige Strukturen fachlich Zusammenschluss verschiedener Leistungserbringer fachübergreifende Orientierung am Patienten konsequente präventive Ausrichtung organisatorisch räumliche Zusammenschluss verschiedenster Leistungserbringer Medizinische Versorgungszentren Netzwerke Ketten (z.B. Apotheken, Physiotherapie, ambulante Pflege) Onlinevertrieb (z.B. Apotheken, Sanitätshäuser) Tageskliniken „ambulante Krankenhäuser“ - häusliche Intensivpflege Kombinationen mit nichtmedizinischen Leistungserbringern (z.B. Zusammenarbeit von Pflegediensten und Wohnungswirtschaft) Projekt „Schwester Agnes“ Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

zukünftige Strukturen rechtliche Grundlagen Bundesgesetze (z.B. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, Pflegeweiterentwicklungsgesetz, etc.) Landesgesetze (z.B. Landespflegegesetz, etc.) Berufsordnungen Verbandstrukturen Kammern u. Vereinigungen Wohlfahrtsverbände private Verbände u. Vereinigungen gesellschaftsrechtliche Formen Aktiengesellschaft Gesellschaft mit beschränkter Haftung Partnerschaftsgesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts Freiberufler Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

B) rechtliche Herausforderung Flexible Vertragsgestaltung im Rahmen der starren und teilweise antiquierten Gesetzeslage Formen der Zusammenarbeit 1. Interessengruppen / Vernetzungen ohne rechtliche Bindung oder Verpflichtung rein informativer Meinungsaustausch keine rechtliche Bindung / keine Beachtung gesetzlicher Normen 2. Regeln der Zusammenarbeit durch „letter of Intent“ Definition von Zielen, Umgangs- und Verhaltensformen sanktionsrechtliche Regelung in Form von Schadensersatz Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

B) rechtliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit 3. Verbände (Vereine) / Netzwerke mit rechtliche Bindung oder Verpflichtung Erarbeitung einer Satzung mit Festlegung des Beitrages Netzwerk auf Basis einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, da der Zusammenschluss der Gewinnerzielung dient Koordination des Netzwerkes auch über Drittunternehmen, z.B. Unternehmensberatung, dann Beratervertrag Kooperationsvertrag Regelung der beruflichen Zusammenarbeit unter Berücksichtigung der rechtlichen Selbstständigkeit Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der Ausarbeitung der Verträge Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

B) rechtliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit gemeinsame „Dachmarke“ bei rechtlicher Selbstständigkeit vertragliche Definition des Leistungsspektrums und der Leistungsqualität berufliche Aus- und Fortbildung durch z.B. eigene Akademie Qualitätssicherung durch gemeinsames Backoffice Fachliches „Qualitätssiegel“ durch interne Kontrollen Finanzierung über Kostenumlage Rechtsform der „Dachmarke“ frei Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der Ausarbeitung der Verträge Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

B) rechtliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Zusammenschluss zu größeren Einheiten mögliche Gesellschaftsformen z.B. Gesellschaft bürgerlichen Rechts, Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder Partnerschaftsgesellschaft Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der Ausarbeitung der Verträge gemeinsames Wachsen durch Verschmelzung einseitiges Wachsen durch Kauf Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

C) steuerliche Herausforderung Bestandsaufnahme Mediziner - grundsätzlich Freiberufler nach § 18 EStG sofern auf Grund eigenen Wissens leitend und eigenverantwortlich tätig - keine Gewerbesteuerpflicht sofern ärztliche Leistungen erbracht werden - in der Regel umsatzsteuerbefreit § 4 Nr. 14 UStG sofern ärztliche Leistungen zum Zweck der Heilbehandlung Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

C) steuerliche Herausforderung Bestandsaufnahme Pflege - nicht im Freiberufler – Katalog des EStG enthalten bisher: Einstufung durch die FG – Rechtssprechung als gewerblich mit Einführung Altenpflegegesetz kann von Freiberuflichkeit ausgegangen werden - Gewerbesteuerbefreit nach § 3 Nr. 20 c GewStG sofern im vorangegangenen Jahr min. 40% der Fälle zu mehr als 50% von den SV – Trägern getragen - in der Regel umsatzsteuerbefreit § 4 Nr. 16 Nr. d UStG Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Interessengruppen / Vernetzungen ohne rechtliche Bindung oder Verpflichtung ► Keine steuerlichen Auswirkungen Regeln der Zusammenarbeit durch „letter of Intent“ Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 14

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Verbände / Netzwerke mit rechtlicher Bindung als GbR (handelnd als offenes Gebilde) ► rein organisatorisch, nicht berufsausübend aa) Finanzierung über Umlage- bzw. Kostendeckungsprinzip - nicht steuerbar (vorbehaltlich Einzelfallprüfung) - keine Gewerbesteuer da Innengesellschaft - Verlustzuweisung an Gesellschafter bb) erwerbswirtschaftliche Ausrichtung (z.B. Einkaufsgemeinschaft) - Umsatzsteuerpflicht - Gewerbesteuerpflicht - Ergebniszuweisung an Gesellschafter Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 15

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Vereine (handelnd als geschlossenes Gebilde) ► Ist die Gemeinnützigkeit gewünscht? aa) NEIN: Erwerbswirtschaftlicher Verein – der Regelfall - Interessengemeinschaft für eine geschlossene Berufsgruppe - Umsatz-, Gewerbe- und Körperschaftsteuerpflicht - Mitglieder können Beiträge als Betriebsausgaben absetzen bb) JA: Gemeinnütziger Verein – Öffnung für die Allgemeinheit - Tätigkeiten sind ausschließlich und unmittelbar darauf gerichtet die Allgemeinheit auf materiellem, geistigen oder sittlichem Gebiet selbstlos zu fördern - keine Steuerpflicht (Ausnahme wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb) - Beiträge als Spende/Betriebsausgabe absetzbar Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 16

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Kooperationen Teil I ► Röntgen: Ein Beispiel – drei Lösungen Der Fall: Dr. med. A und Dr. med. B betreiben jeder sein eigenes Röntgengerät. Zwecks Kostenersparnis verkauft B sein Gerät und schickt seine Patienten zu A, der sich ein neues Gerät angeschafft hat. Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 17

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit 4. Kooperationen Teil II a) Vertrag: Techniküberlassung und Mitarbeitergestellung - Umsatz- und Gewerbesteuerpflicht auf diese Leistungen in vollem Umfang, da weder Heilbehandlung noch ärztliche Leistung b) Vertrag: A röntgt ohne Befundung; B befundet selber - Umsatzsteuerpflicht auf diese Leistungen aber Gewerbesteuerbefreit , da ärztliche Leistung aber keine Heilbehandlung a) Vertrag: B überweist; A röntgt und befundet - Umsatz- und Gewerbesteuerfreiheit auf diese Leistungen in vollem Umfang, da ärztliche Leistung mit Heilbehandlung Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 18

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit 5. „Dachmarke“ bei rechtlicher Selbständigkeit aa) Träger der Dachmarke - Umsatzsteuer- und Gewerbesteuerpflicht - Einkommen- bzw. Körperschaftsteuerpflicht - Rechtsträger der Dachmarke ist kein begünstigter Leistungserbringer bb) Teilnehmender Leistungserbringer - Aufwendungen für Inanspruchnahme der Leistungen der „Dachmarke“ sind Betriebsausgaben - sonstige steuerliche Würdigung entspricht der Situation der Bestandsaufnahme Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 19

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten ► Kauf – entgegen gerichtete Interessen aa) Verkäufer - erwartet höchstmöglichen Kaufpreis - Minimierung der Steuerbelastung - Freibetrag § 16 Abs. 4 EStG 45 T€; ermäßigter Steuersatz § 34 EStG - zeitliche Optimierung bb) Käufer - Zahlung eines minimalen Kaufpreises - schnellstmögliche Umwandlung des Kaufpreises in Aufwand zwecks Refinanzierung über Steuerminderung Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 20

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten ► Verschmelzung – gleiche Interessen in gemeinsamer neuer Unternehmung aa) Bewertung der verschiedenen wirtschaftlichen Einheiten und Festlegung der neuen Beteiligungs- und Stimmrechte bb) (keine) Aufdeckung stiller Reserven durch den Einbringungs- bzw. Verschmelzungsvorgang durch Beibehaltung der Buchwerte cc) Beachtung von Behaltens-, Sperr- und Meldefristen Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 21

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten ► Folgeproblematiken… aa) Umsatzsteuer - unabhängig von Rechtsform bleiben Befreiungsvorschriften bestehen - durch größere Volumina Verlust Kleinunternehmerschaft § 19 UStG - Folge: partielle USt - Pflicht auf Leistungen, die nicht unter Heilbehandlung fallen Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 22

C) steuerliche Herausforderung Formen der Zusammenarbeit Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten ► Folgeproblematiken… bb) Gewerbesteuer - Steuerpflicht ist abhängig von Rechtsform GbR, Partnerschaftsgesellschaften Kapitalgesellschaften - Befreiungsvorschriften bleiben grundsätzlich bestehen - Steuerpflicht Kraft Rechtsform - Befreiung Pflege § 3 Nr. 20 GewStG - Infektionsrisiko durch sonstige gewerbliche Tätigkeiten - Befreiung für Krankenhäuser bei Gemeinnützigkeit bzw. öffentlichem Träger - Steuerpflicht bei Anstellung fachbereichsfremder Ärzte - Vergütungen an GGF mindern Steuerbemessungsgrundlage Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB 23

Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB Vielen Dank …. …. für Ihr Interesse GMB Beratung Zum Bahnhof 14 19055 Schwerin Telefon: 0385 / 74 512 40 Telefax: 0385 / 74 512 41 Email: Heiko.Grunow@ecovis.com Dirk.Stern@ecovis.com Referenten: Heiko G. Grunow RA / Dirk Stern StB