ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Claudia Dornaus Consensus Meeting 22.01.2011

ACE-Hemmer und ARB Epidemiologische Daten, Problem HI Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Epidemiologische Daten, Problem HI Pathophysiologie RAS-System, RAS-Blockade Kardiovaskuläres Kontinuum - Stadienmodell HI Klinische Studien von High-Risk bis Terminale HI Leitlininempfehlungen – sicherer Einsatz Take Home Message

Epidemiologie Herzinsuffizienz Prävalenz 45 – 55a 1 – 2% 65 – 75a 2 – 5% > 80a ~ 10% Inzidenz (U.S.) 1 – 5 Neuerkrankungen/ 1000 pro Jahr Entwicklung (U.S.) Mortalität 5 Jahre > 60% Heart 2000; 83: 596-602; J Intern Med. 1995; 237:135-141; The Lancet 1997; 350: 829-833 Redfield M (Editorial) NEJM 2002; 347 (18): 1442-1444

HI - Problemstellung In A Einweisungsdiagnose Nr.1 bei > 75a ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz HI - Problemstellung In A Einweisungsdiagnose Nr.1 bei > 75a Hohe Gesamtmortalität – 50% der Patienten versterben innerhalb von 4a 1 Jahresmortalität NYHA IV >50% Hohe Rehospitalisierungsrate - 40% innerhalb eines Jahres Niedrige QOL Hohe Kosten Burns RB, et al. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 276-80; Juenger J, et al. Heart 2002; 87: 235-41; Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002; 4: 361-71

Angiotensin Rezeptoren RENIN – ANGIOTENSIN – SYSTEMS + HEMMUNG Angiotensinogen Kininogen Kalikrein DRI Renin NO Bradykinin Non-ACE Pathway (Chymase, …) Angiotensin I ACEI ACE (Kininase II) Kininase I Angiotensin II Inaktive Fragmente ANGIOTENSIN II ANTAGONISTEN hemmen in direktem Wettstreit mit dem Effektormolekül dieser Kaskade (Angiotensin II) am AT1 Subtyp. Diese Substanzen sind deshalb sehr spezifisch und effektiv, da sie die Effekte von Angiotensin II hemmen, unabhängig davon, ob es über ACE oder alternative Wege gebildet wird. Angiotensin Rezeptoren ARB AT1 AT2 Gradman AH et al. JACC 2008;51:519-528 modifiziert

Via AT1 + AT2 Rezeptor vermittelte Effekte Angiotensin II AT2 AT1 AT1 ALDOSTERONFREISETZUNG VASOKONSTRIKTION - SMC SYMPATHIKUSAKTIVIERUNG AKTIVIERUNG DER EXPRESSION VON GROWTHFAKTOREN BEEINFLUSSUNG D.MIGRATION UND PROLIFERATION D.SMC FÖRDERUNG DER ADHÄSION VON MONOZYTEN AN DAS ENDOTHEL STEIGERUNG DER SYNTHESE VON PAI-1 UND DER THROMBOZYTENAGGREGATION ANTIPROLIFERATIV (Hemmung zellulärer Wachstumsprozesse) INDUKTION von ZELLDIFFERENZIERUNG INDUKTION von APOPTOSE ANGIOGENESE ? DILATATION DER HIRNARTERIEN ? ANDERE ? ANGIOTENSIN II - WICHTIGSTES EFFEKTORPEPTID DES RAAS. Wichtige Rolle bei der Pathologie des Bluthochdruckes und strukturellen Veränderungen des Herzens wie dem Remodeling nach MI und der LVH. GROWTH-FAKTOREN: Fibroblast-, Transforming-, Platelet- derived Growth Faktor Hemmung der Produktion von NO VSMC Neointimabildung Myozyten / Herz “Hypertrophie” KOFAKTOR ATHEROGENESE: Beeinflussung der Migration und Proliferation d. SMC durch Förderung d.Adhäsion von Monozyten an das Endothel, sowie deren Umwandlung zu Makrophagen (in Anwesenheit von oxydiertem LDL) PROTHROMBOTISCH / ANTIFIBRINOLYTISCH: durch Steigerung d.Synthese von PAI-1 und der Thrombozytenaggregation vermehrte Bildung von Thromboxane A2 In der letzen Zeit ist es Forschern gelungen verschiedene Subtypen von Angiotensin II Rezeptoren zu synthetisieren und zu lokalisieren. Die Effekte, welche über die Subtypen AT1 u. AT2 vermittelt werden, sind teilweise bekannt. Welche Effekte über AT3 od.mögliche AT4 od. AT5 usw. Rezeptoren vermittelt werden ist heute noch völlig unbekannt. DER AT2-REZEPTOR IST FAKTISCH EIN GEGENSPIELER DER AT1 Rezeptors In üblichen physiologischen Situationen ist der AT1 Rezeptor in seiner Wirkung eindeutig dominierend. In besonderen Situationen (z.B. Uterus in der Schwangerschaft) bekommen AT2 Rezeptoren eine stärkere Bedeutung.

Kardiovaskuläres Kontinuum ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Kardiovaskuläres Kontinuum Myocardial infarction Coronary Arrhythmia & Sudden death thrombosis loss of muscle Silent Myocardial Angina Remodelling ischaemia Hibernation Ventricular CAD Stroke dilatation Atherosclerosis Congestive LVH heart failure Risk factors Endstage (CHOL, BP a , DM, smoking) heart disease Modifiziert nach Dzau F, Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244-1263

Hunt SA et al. Circulation 2005; 112: 1825-1852 ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz HI - Stadien ACC/AHA Richtlinien zur Evaluierung der chronischen HI im Erwachsenenalter Stadium A Hohes Risoko für HI wg. vorliegender RF (RR, Arteriosklerose, DM, Adipositas, Met. Syndrom, FHxCM od. Kardiotoxine). Keine strukturellen Herzveränderungen. Keine Zeichen od. Symptome einer Herzinsuffizienz. Stadium B Hohes Risiko für HI wg. Herzstruktur- und –formveränderungen (Z. n. MI LV Remodeling inkl. LVH u. niedrige EF, Asympt. Klappenerkrankung). Keine Zeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz. Stadium C Strukturelle Herzveränderungen. Vorliegen von zurückliegenden oder aktuellen Symptomen einer HI (Kurzatmigkeit, Ödeme usw.) Stadium D Fortgeschrittene strukturelle Herzveränderungen. Refraktäres Herzversagen. Hunt SA et al. Circulation 2005; 112: 1825-1852

Heart failure development: Population-atttributable risk Prevalence (%) 60 62 10 3 11 9 8 5 4 3 5 8 Attributable risk (%) 39 59 34 13 5 6 6 12 4 5 7 8 Hypertension MI Angina pectoris Diabetes LVH Valvular disease Hypertension is of course not the sole factor contributing to the development of heart failure but multi-variate analysis using time-dependent modelling revealed that whilst myocardial infarction conferred the greatest risk of developing heart failure, because of its high prevalence, hypertension carried the greatest population – attributable risk (1) (1) Levy D, Larson MG, Martin G, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The Progression From Hypertension to Congestive Heart Failure. JAMA 1996;275:1557-62. male 1 1.5 3.0 4.5 7.5 female Hazard Ratio Levy et al JAMA 1996; 275: 1557-62

Blutdruck und Herzinsuffizienz Systolischer Blutdruck (mmHg) Framingham-Studie (30 Jahre) Jährliche Inzidenz/1000 Alter (Jahre) Systolischer Blutdruck (mmHg)

Effekte antihypertensiver Therapie Heart failure Fatal/Nonfatal stroke Fatal/Nonfatal CHD Vascular deaths -10 -16% -21% -20 -30 A meta-analysis of 12 hypertension trials that included the development of heart failure demonstrated significant treatment benefits (1). The incidence of heart failure was reduced by 52% (CI 41-62%) compared to the control or placebo subjects. It is clear that the benefits in reducing heart failure in placebo-controlled trials are comparable, if not superior, to the reductions in stroke and coronary heart disease quantified in meta-analysis of all trials (2) (1) Moser M, Herbert PR. Prevention of Disease Progression, Left Ventricular Hypertrophy and Congestive Heart Failure in Hypertension Treatment Trials. J Am Coll Cardiol 1996;271214-8. (2) Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38 -38% -40 -52% -50 Risk reduction (%) 5 mm Hg SBD Reduktion ca. 20% RR CVE Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996; Collins R et al Lancet 1990; BPLTTC J Hypertens 2007

More intensive BP control better Less intensive BP control better Effect of antihypertensive therapy on all CVE: Comparison of more or less intensive BP control Stroke Coronary heart disease Heart failure Major CV events CV death Total mortality The data from placebo-controlled trials clearly supports the benefits of treating hypertension but it should be appreciated that most (but not all) of the trials focussed upon diuretics as initial therapy. Based on their positive outcomes it was no longer considered to be ethical to perform placebo control trials. Thus for the last 10 years trials have compared alternative antihypertensive strategies using different classes of antihypertensive drugs. The philosophy underlying these trials was based upon the fact that treatment of hypertensive patients should not only consist of a reduction in blood pressure but should also focus on the effects of therapy on associated risk factors and metabolic abnormalities some of which might be deleteriously effected by the therapy itself. The question as to whether particular advantages exist for certain types of antihypertensive agent has not unequivocally been answered. However, the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration meta-analysis (1) clearly indicated that more intensive blood pressure lowering was associated with improvements in cardiovascular outcome, including heart failure (although heart failure did not attain statistical significance). (1) BPLTTC. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35. More intensive BP control better Less intensive BP control better 0.5 1.0 1.25 Relative risk (95% CIs) BPLTTC Lancet 2003

Hypertonie-HI ACEH / ARB Senkung SBP u. DBD reduziert CVE –Risiko-HI; Optimale RR-Ko bis 50% ↓ (HYVET RR HI 64%) Blutdrucksenkung entsprechend Leitlinien-Begleiterkrankungen Diuretika, ACEI/ARB und ß-Blocker effektiv CCB + αB weniger effektiv /negativ in Hinblick auf fHI + HI-Hosp. Neuere Daten: CCB in Kombination mit ACEI (ACCOMPLISH) pos. ACEI und ß-Blocker als Monotherapie in bisherigen Studien keine Überlegenheit in Bezug auf CV-Endpunkte ACEI, ARB bei Hochrisiko-Pat. mit DM od. anderen CV-Kompl. signif. RR-HI od. new-onset DM (CAPPP, HOPE, ALLHAT, CHARM, VALUE, Jikei-Heart) BPLTTC Lancet 2003;362:1527-35; BPLTTC J Hypertens 2007;25:951-958; HYVET N Engl J Med 2008;358:1887-98; ALLHAT JAMA 2002;288:2981-2997; ACCOMPLISH N Engl J Med 2008;359:2417-28; CAPPP Lancet 1999;353:611-16; HOPE NEJM 2000;342:145-53; CHARM Lancet 2003;362:759-66; VALUE Lancet 2004; JIKEI-Heart Lancet 2007; 369: 1431-39

* Hypertonie, Rauchen, Hypercholesterinämie, Mikroalbuminurie HOPE - Ramipril Studien Design: Randomisiert doppelblind Ramipril (10mg/d, n=4645) od. Placebo (n=4652); Pat. 55a; hohes Risiko für CVE [ Gefäßerkrankung (MI >4Wo), od. DM mit mind. 1RF*) ] aber ohne LVD od. HI. 2. Arm: Vitamin E (n=4761) od. Placebo (n=4780). Primärer komb. Endpunkt: MI, CV-Tod, od. Insult im mFU 4.5 a. Sek. Endpunkte: Gasamtmortalität, Hospitalisierung wg. HI od. AP, diabet. Kompl. + CV-Revasc. ERGEBNIS: Primärer Endpunkt ↓ signif. Ramipril vs. Placebo (Figure), ebenso RR jeder einzelnen Komponente für sich, z. B.: CV-Tod (Figure) Sekundäre Endpunkte ↓ signif. Ramipril vs. Placebo MIKRO-HOPE (Subgruppe DM + Proteinurie) Sekundärer Endpunkt Nephropathie ↓ signif. Ramipril vs. Placebo: RRR 24% CV Tod, MI, od. Insult RR 0.78, p < 0.001 CV Tod RR 0.74, p < 0.001 % Ramipril Placebo * Hypertonie, Rauchen, Hypercholesterinämie, Mikroalbuminurie NEJM 2000; 342: 145-53

HOPE- Heart Outcomes Prevention Evaluation study Ergebnisse: Sekundäre Endpunkte + andere 16% RR p<0.001 23% RR p<0.001 16% RR p=0.03 32% RR p=0.002 13% RR p=0.19 DM Komplikationen HI Hospitalisierung DM Neu Manifestation Revaskularisation Herzinsuffizienz N Engl J Med 2000; 342: 145-53

ONTARGET Ergebnis CV-Tod, MI, HI od. Insult Studien Design: randomisiert, doppelblind (n=25,620) vgl. Monotherapie (Non-Inferiority) mit Komb.Th. Pat. > 55a (m: 66.4) ohne HI aber mit KHK (MI >4Wo), HTN, Insult, TIA, PAVK od. DM mit 1 Endorganschaden. Randomisierung in ACEI =Ramipril 10mg/d, ARB =Telmesartan 80mg/d od. Kombinationtherapie. Primär komb. Endpunkt: CV-Tod, MI, Insult od. Hospitalisierung wg. HI im mFU 56 Mo Sekundäre Endpunkte: CV-Tod, MI, Insult CV-Tod, MI, HI od. Insult Ergebnis Telmisartan erfüllte die Non-Inferiority- Kriterien Die Kombination war der Ramipril-Monotherapie nicht überlegen Größere Inzidenz von Hypotonie in der Kombinations- und im Vergl. zur Ramiprilgruppe Größere Inzidenz Nierenfunktionsverschlechterung in Kombigruppe % Ramipril + Telmisartan Ramipril Telmisartan NEJM 2008, 358: 157-59

EUROPA - Perindopril Studien Design: Randomisiert doppelblind Perindopril (8mg/d, n=6110) od. Placebo (n=6108) Pat. 18a mit nachgewiesener KHK, keine geplante Revask., keine HI Primärer komb. Endpunkt: CV-Mortalität, nicht. tödlicher MI +AP, RCD im mFU von 4.5 a. Sekundäre Endpunkte: Gasamtmortalität + nicht tödlicher MI +AP +RCD; Hospitalisierung wg. HI; Revaskularisierung (PCI/ACBP); Insult CV Tod, nf MI, AP, SCD RRR 20%, p = 0.0003 HI Hospitalisierung RRR 39% p = 0.002 % % Perindopril Placebo Lancet 2003; 362: 782-88

LIFE –Losartan Intervention For Endpoint Reduction Studien Design: Doppelblind, double-dummy, randomisiert Losartan (50mg/d, n=4605) od. Atenolol (50mg/d, n=4588); Pat. 55-80a; Hypertonie vor- od. unbehandelt (160-200/90-115mmHg) mit LVH (EKG). Primärer komb. Endpunkt: CV-Mortalität, Insult und MI mFU von 4.8 a. Sekundäre Endpunkte: Gesamtmortalität, Hospitalisierung wg. AP od. HI, Revaskularisation, SCD, Diabetesneuerkrankung Ergebnis Losartan reduzierte f + nf Insult signif. um 25% p=0.001 Losartan effektivere Reduktion LVH Losartan signif. weniger Diabetesneuerkrankungen 25% p=0.001 Vergleichbare RR-Reduktion in bd. Gruppen Signif. weniger Therapieabbrüche mit Losartan Angepaßte Risikoreduktion 13.0%, p=0.021 Nicht angepaßte Risikoreduktion 14.6%, p=0.009 Studienmonate 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Lancet 2002; 359: 995-1003;

DM, Nephropathie ACEH / ARB DM Hauptrisikofaktor f. CVD und Entstehung von HI Neben der Blutzuckereinstellung ist eine effiziente Blutdrucksenkung (<150/85mmHg) entscheidend → RR MI + HI Intensive Blutzuckerkontrolle (BZ<108mg/dl, HbA1c <6,5%) ist einer konventionellen Behandlung (BZ<270mg/dl) bei DM 2 in Hinblick auf RR CVE inkl. HI-Inzidenz nicht überlegen ACEI u. ARB bei Intoleranz verhindern bei „high-risk“ Pat. EOD u. das Auftreten von klinischen Ereignissen auch in Abwesenheit einer Hypertonie ARB bei DM u. Nephropathie od. LVH → Inzidenz der Hosp. wg. HI↓ und Nierenfunktion↑ ACEI u. ARB bei Intoleranz → New onset DM ↓ 1) Framingham JAMA 1996;275: 1557-62 2) UKPDS 39 BMJ 1998; 317: 713-20 3) UKPDS 33 Lancet 1998; 352: 837-853 4a) HOPE NEJM 2000; 342: 145-53 4b) ONTARGET NEJM 2008; 358: 1547-59 5a) RENAAL NEJM 2001; 345: 861-9 5b) IDNT AnnIntMed 2003; 138:542-9 5c) The role of ARB in DM2: review of renoprotection studies ClinTher 2001; 24: 1019-34 6) Metaanalyse Gillespie EL „The impact of ACEI or ARB on the developement of new-onset type 2 diabetes.Diab Care 2005; 28: 2261-66

Vorhofflimmern ACEH / ARB „Upstream-Therapie“ Hypertonie als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer HI, als auch für die Entstehung von Vorhofflimmern. Verhinderung der Entstehung einer Myokardfibrose; Beeinflussung d. elektrischen Remodelings + d. sympath. Aktivität Subanalysen v. SOLVD, Val-HeFT, CHARM + TRACE → AF↓ LIFE → Losartan → RR new-onset AF 33% Metaanalyse für ACEI/ARB → RR 19% AF ACEI oder ARB in Primärprophylaxe bei strukt. HKH effektiv; dzt. keine Evidenz für Überlegenheit einer Substanz 4) Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 712-9 5) Jibrini MB; Prevention of AF by way of abrogation of the RAS: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther. 2008; 15: 36-43

ACEI – Mortalitätsstudien HI 50 40 30 20 10 6 12 24 18 36 42 48 Monate n 4228 No CHF symptoms EF  35% SOLVD (Prevention) N Engl J M 1992;327: 685 Placebo MORTALITÄT (%) Enalapril RR 20% Tod od. HI-Hospitalisierung p = 0.30 n.s. RRR CV-Mort. 12% Monate MORTALITÄT (%) 50 40 30 20 10 6 12 24 18 36 42 n 2569 NYHA II-III EF  35% SOLVD (Treatment) N Engl J M 1991;325: 293 Placebo RR 26% HI-Hospitalisierung Enalapril p = 0.0036 RRR 16%

Cumulative probality of death in patients with severe heart failure CONSENSUS I Cumulative probality of death in patients with severe heart failure RR 27% Gesamtmortalität Placebo P<0.002 Enalapril Figure 1. Cumulative Probability of Death in the Placebo and Enalapril Groups. The Consensus Trial Study Group* . N Engl J Med 1987;316:1429-1435.

ARB – HI-STUDIEN Val-Heft CHARM – Low EF NYHA II-IV EF <40% Kombinierter Endpunkt aus Mortalität und Morbidität CHARM – Low EF (Alternative+Added) Gesamtmortalität Valsartan RR 13,3% P = 0,009 Placebo RR 33% P=<0,001 Candesartan Placebo RR 12% P=0,018 Cohn et al., N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1667-1675 Young JB et al, Circulation 2004;110: 2618-26

Kardiovask. Tod od. Hospitalisierung wg. HI CHARM - Added Kardiovask. Tod od. Hospitalisierung wg. HI % 50 538 (42.3%) Placebo 40 30 Candesartan 15% RRR 20 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 1 2 3 3.5 Jahre John J V McMurray LANCET 2003; 362: 767-71

ACEH+ARB – Komb. RAS Blockade Pathophysiolog. Konzept – „ACE-Escape“ nach längerer ACEH-Therapie „Normalisierung“ von AII; Komplette Blockade durch Komb. mit ARB In bisherigen Studien (CHARM-added, Val-HeFT, VALIANT, ONTARGET) kein Benefit Gesamtmortalität – neg. Effekte (K+↑, Kr↑, RR↓) Positive Effekte auf Morbidität inkl. Rehospitalisierung wg. HI ? Günstiger Effekt auf Remodeling (ValHeFT Echo Studie) Studien mit kleineren Zahlen lassen einen möglichen positiven Effekt diabet. Nephropathie und anderen chron Glomerulopathien durch Kombinationtherapie suspizieren. 1) Biollaz J et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966–972; 4) JACC 2002; 40:970-975 5) Thurman J.M. et al, Am J Med 2003;114:588-598; Mogensen C.E. et al, BMJ 2000;321:1440-1444

SAVE, AIRE, TRACE Gesamtmortalität 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 1 2 3 0.35 0.4 4 Placebo ACE-H % Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses Placebo: 866/2971 (29.1%) SAVE, AIRE und TRACE stehen für drei placebokontrollierte klinische Studien, in denen ACE-Hemmer an Hochrisiko-MI-Patienten geprüft und die Therapie länger als 6 Monate fortgeführt wurde. Der Überlebensvorteile zeigten sich früh und wuchsen unter der Langzeittherapie auf rund 60 gerettete Leben pro tausend behandelte Patienten an. ACE-Hemmer senkten in dieser Metaanalyse die Odds-Ratio für einen Tod um ca. 26 %. Bei über 1.500 Todesfällen waren die Konfidenzintervalle eng und die Ergebnisse wurden als so aussagekräftig erachtet , so dass keine weiteren placebokontrollierten Studien ethisch gerechtfertigt werden können. Flather MD, et al. Lancet:2000;355:1575-1581 ACE-H: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 (0.66–0.83) Jahre ACE-H 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581

Myokardinfarkt ACEH / ARB SAVE, AIRE, TRACE -die langfristige Gabe nach MI mit LVD +/od. HI führte zu einer langfristigen RR von: Wiederaufnahme wg. HI; Reinfarktrate und Komb. von Tod/MI od. Wiederaufnahme wg. HI VALIANT -bei ACEH-Unverträglichkeit ist Valsartan dem ACEH Captopril nicht unterlegen 1) Flather MD, et al. METAANALYSE Lancet. 2000;355:1575–1581; 2) Pfeffer MA, et al. VALIANT NEJM 2003; 349: 1893-1906

HFPEF ACEH / ARB Weder für ACEH, noch ARB bislang positive Mortalitätsstudien Candesartan → Trend CV-Tod↓ u.Hospitalisierungen wg. HI↓ (gemäß Berichten der Prüfärzte) Therapie der Grunderkrankung entscheidend – adäquate Behandlung einer Art. Hypertonie u. Myokardischämie; Frequenzkontrolle; . . . . . . . . . Als Antihypertensiva der 1. Wahl sollen ACEH und/oder ARB erwogen werden PEP-CHF Eur Heart J 2006;27:2338-45; CHARM Preserved Lancet 2003;362:777-81; ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

RAAS-Blockade Bluthochdruck ↓ → CV-Erkrankungen ↓ ACEH / ARB Bluthochdruck ↓ → CV-Erkrankungen ↓ Linksherzinsuffizienz → Symptome ↓, Mortalität ↓ LVH ↓ Prävention des Remodelings nach Myokardinfarkt Neumanifestatation des Diabetes mellitus ↓ Progression der Niereninsuffizienz ↓ Neuauftreten von Vorhofflimmern ↓ Mortalität ↓

ACE-Hemmer Bei Hochrisikopatienten ohne strukturelle HKH Therapie der 1. Wahl bei sympt. und asymptomatischen Patienten mit reduzierter systolischer LV-Funktion ≤ 40% Nach Myokardinfarkt mit HI od. LV-Dysfunktion Bei Flüssigeitsretention + Diuretikum ACEH sollen zu den in den Letalitätsstudien verwendeten hohen Dosierungen gesteigert werden Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril, Perindopril KI ACEI: Kr 2,5mg/dl, K+ >5,0mmol/l, Angioödem, bds. NAST, schwere Aortenklappenstenose

Angiotensin Rezeptor Blocker ARB 1. – 5. als Alternative bei ACEH-Intoleranz 6. Bei syst. HI (LVEF ≤40%, NYHA II-IV) und persistierenden Symptomen trotz optimaler ACEH- + Betablockertherapie, wenn kein Aldosteronantagonist gegeben wird. Candesartan, Valsartan KI ARB: Kr 2,5mg/dl, K+ >5,0mmol/l, bds. NAST,schwere Aortenklappenstenose, gleichzeitige Therapie mit ACEI + AA ACC/AHA Guidelines Circulation 2009; 119: e391-e479; ESC Guidelines dg. + treatment of acute and chronic heart failure 2008

Empfohlenes Vorgehen f. sicheren Einsatz ACE-Hemmer / ARB ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Empfohlenes Vorgehen f. sicheren Einsatz Diuretikabedarf und Dosis überprüfen Exzessive Diurese vermeiden 1. Dosis abends Langsame Steigerung – Einnahmeplan erstellen Verschlechterung Nierenfunktionsparameter – Dosisreduktion; Therapieabbruch Kaliumsparende Diuretika vermeiden Cave NSAR‘s Kontrolle RR, Nierenfunktion, Elektrolyte nach 1-2 Wochen/3 Monate/6 Monate ESC Guidelines f. the diagnosis a. treatment of CHF EHJ 2005; 26:1115-1140 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Take Home Message ACEH od. ARB bei Intoleranz schon beim asymptomatischen Hoch-Risikopatienten, sofern keine KI ACEH od. ARB bei Intoleranz in allen Stadien der HI inkl. nach MI Hohe Zieldosis anstreben Geringe NW-Rate – gute Therapieadhärenz Kombination ACEH+ARB nur unter strenger Observanz

Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! ACE-Hemmer und ARB: Vom kardiovaskulären Risikopatienten bis zur terminalen Herzinsuffizienz Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! Consensus Meeting der AG Herzinsuffizienz 22.01.2011