Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin? Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?

Critical Incident Reporting Systeme ? Critical Incident Reporting Systeme Lösungen ? Wirksamkeit Maßnahmen Analyse Nachhaltigkeit

Lernsysteme ? Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein? Ausrede? Inhalt & Information Didaktisch aufbereitet ? Themen sortiert ? Sensibilisierung vs. Lernen geführt ?

Chancen nutzen

Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS Die meisten IRS enden mit der Datensammlung Reine „REPORTING SYSTEME“ Oft nur unzureichende Vorschläge Datendarstellung Problemidentifikation Analyse der Probleme auf beitragende Faktoren Identifikation der Ursachen Vorschläge und Bericht

IRS Forschung Analysen Methodik Verknüpfung Korrelationen Lösungen Nachhaltigkeit Visualisierung Attraktivität

Kollaboration Analysemethodik Schwerpunkte identifizieren Visualisierung Ingenieure / Informatik Psychologie / Pädagogik Ärzte / Pflege

Analysemethodik

Zwischenfälle in der Medizin

Entstehung eines Zwischenfalls?

Fehler passieren nicht einfach! Der Faktor Mensch Fehler passieren nicht einfach! Fehler sind das Resultat aus der Verkettung mehrerer Faktoren! der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle! Auch den Besten unterlaufen Fehler 1

Sicherheitslücken aufdecken

Entstehung eines Zwischenfalls B2 B1 F Nach James Reason

Suche nach den Ursachen und den Beitragenden Faktoren!

Analyse von Ereignissen GRUNDLAGEN

Root Cause Analysis (RCA) Warum? 5W Problem

Ishikawa-Diagramm Ursache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru Ishikawa Japanischer Chemiker 1915 - 1989

Vergleich verschiedener Analysemethoden FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects Analysis Aus Dissertation Daniel Schäfer

Analyseeinheiten

Das „London Protocol“ Patientenfaktoren Faktorart Einflussnehmende Faktoren Patientenfaktoren Zustand (Komplexität und Schweregrad) Sprache und Kommunikation Persönlichkeit und soziale Faktoren Aufgaben- und Verfahrensfaktoren Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und Verfahrensanweisungen Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen Entscheidungshilfen Individuelle Faktoren (Personal) Kenntnisse und Fähigkeiten Kompetenz Körperliche und psychische Gesundheit Teamfaktoren Mündliche Kommunikation Schriftliche Kommunikation Supervision und Hilfesuche Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung usw.) Faktoren der Arbeitsumgebung Personalbestand und Qualifikationsmix Arbeitsbelastung und Schichtpläne Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen Ausstattung Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung Physische Umgebung Organisation & Managementfaktoren Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen Organisationsstruktur Grundsätze, Standards und Ziele Sicherheitskultur und Prioritäten Faktoren des institutionellen Rahmens Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext Gesundheitspolitik* Verbindungen mit externen Organisationen Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK * Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH

Benutzername + Passwort login Verbund von Kliniken Klinik A Abteilung 2 Abteilung 3 Abteilung 3-1 Abteilung 4 Abteilung 1 Klink B Abteilung I Abteilung II PaSIS Organigramm Abteilungen können beliebig angelegt werden. Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar.

Strukturierte Analyse

Das London Protocol in der Anwendung Ereignis Abteilung Klinik Verbund System Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta

active failures are like mosquitoes active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences and to drain the swamps in which they breed. James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;768-770

Fehlermechanismen verstehen Imagekampagne für den Islam "Rebranding European Muslims" in Graz

Bedeutung für die Forschung? Saubere Analyse der Zwischenfälle Aufspaltung der Zwischenfälle in seine „Atome“ (Analyseeinheiten) Suche nach Korrelationen Verstehen der Mechanismen Identifikation der großen Themen

Suche nach dem „Big Picture“ http://www.tonyadavidson.com/wp-content/uploads/2011/08/Success_Puzzle-1024x692.jpg

Visualisierung & Visionen

Visualisierungen können uns helfen … … anderen zu erklären … selbst zu lernen … Zusammenhänge zu begreifen … Prozesse zu verstehen … Attraktivität zu steigern ... mehr Spaß zu haben

Visualisierung Inspirationen nutzen

IRS als didaktische Plattform

IRS sind keine eLearning-Plattformen, oder doch?

Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online-Plattformen stattfinden.

… jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet werden? Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal

„Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden „Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man muss auch tun.“ Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre

WHO Guidelines für IRS (2000)

Ein Alter Hut ? http://schnurpsel.de/wp-content/uploads/2009/10/alter-hut.jpg

Charakteristika effektiver IRS Unterstützt die kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten und Datensicherheit System außerhalb der Hierarchie (unabhängig), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt Systemorientiert – Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen Freitext-basiert Zeitnahes Feedback an Meldende! (Eingang, Analyse, Konsequenzen) Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit) WHO Guidelines für IRS (2000)

Charakteristika effektiver IRS Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität

Maßnahmenentwicklung in PaSIS

Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum Silcherstraße 7 72076 Tübingen   sim@tupass.de