Knorpelschaden Kniegelenk – Was tun? Prof. Dr. Christian Lüring Orthopädische Klinik

Zur Person Seit 11/2014 Direktor der Klinik für Orthopädie am Klinikum Dortmund 12/2010 Ltd. Oberarzt Klinik für Orthopädie, UK Aachen 1/2009 Oberarzt Orthopädische Klinik, UK Regensburg 3/2008 Facharzt Orthopädische Klinik, UK Regensburg 3/2006 Habilitation Orthopädische Klinik, UK Regensburg Facharztausbildung in Regensburg, Hannover und Kelheim Studium Humanmedizin in Bonn Schulausbildung in Bielefeld verheiratet mit Dr. med. S. Lüring, drei Kinder Was passiert nun bei einer Arthrose? Die Arthrose handelt ist eine chronische Erkrankung eines oder mehrerer Gelenke, die auf eine Abnutzung des Gelenkes, oder umgangssprachlich auch einen Gelenkverschleiß, zurückgeführt wird. Am Anfang der Erkrankung steht dabei ein Elastizitätsverlust des Gelenkknorpelgewebes, welcher im weiteren Verlauf der Erkrankung eine mechanische Schädigung des Gelenkknorpels bis hin zum vollständigen Knorpelverlust, einer Knorpelglatze, begünstigt. Mit zunehmender Schädigung der Knorpelschicht treten entzündliche Schäden auch der restlichen Gelenkanteile, insbesondere der Gelenkinnenhaut, der Kapsel- Band-Strukturen sowie der angrenzenden Knochen auf, so dass im chronischen Stadium einer Arthrose nicht nur der Gelenkknorpel, sondern vielmehr sämtliche Gelenkanteile krankhaft verändert sind und das Gelenk seine Funktion verliert.

Was ist überhaupt ein Gelenk? gelenkige Verbindung von 2 Knochen Knochen sind von Knorpel überzogen entspricht dem Autoreifen auf der Felge Knorpelschaden kann fokal oder flächig auftreten Was passiert nun bei einer Arthrose? Die Arthrose handelt ist eine chronische Erkrankung eines oder mehrerer Gelenke, die auf eine Abnutzung des Gelenkes, oder umgangssprachlich auch einen Gelenkverschleiß, zurückgeführt wird. Am Anfang der Erkrankung steht dabei ein Elastizitätsverlust des Gelenkknorpelgewebes, welcher im weiteren Verlauf der Erkrankung eine mechanische Schädigung des Gelenkknorpels bis hin zum vollständigen Knorpelverlust, einer Knorpelglatze, begünstigt. Mit zunehmender Schädigung der Knorpelschicht treten entzündliche Schäden auch der restlichen Gelenkanteile, insbesondere der Gelenkinnenhaut, der Kapsel- Band-Strukturen sowie der angrenzenden Knochen auf, so dass im chronischen Stadium einer Arthrose nicht nur der Gelenkknorpel, sondern vielmehr sämtliche Gelenkanteile krankhaft verändert sind und das Gelenk seine Funktion verliert.

Was ist ein Knorpelschaden ? Zerstörung des Überzugs des Knochens Gehäuft ab dem 50. Lebensjahr (w>m) (degenerativ) Gekennzeichnet durch fortschreitenden, flächigen Abrieb des Gelenkknorpels Globale Rangliste: „Years lived with disability“ von Rang 15 (1990) Rang 11 (2010) CV erzählen und Expertise der Rgbg Orthopädie betonen: 4.500 Operationen, 1300 prim Prothesen, 300 Wechseloperationen WHO. Chronic diseases and health promotion. 2013 OECD. Health at a Glance: Europe 2012 Lopez et al. Lancet 2010

Therapie des Knorpelschadens/der Arthrose nach Lohmander et al. Lancet 2007

Konservative Therapie/Eigentherapie Patienteninformation Gewichtsreduktion und Muskelkräftigung Ernährung (Calciumreich -> Milchprodukte, ungesättigte Fettsäuren -> Fisch) Nahrungsergänzungsmittel (Glucosaminsulfat/Chondroitinsulfat?) Schmerzmedikamente (Voltaren/Ibuprofen etc.), Nebenwirkungen beachten Injektionen mit Kortison (schnelle Schmerzlinderung) Injektionen mit Hyaluronsäure/Eigenblut CV erzählen und Expertise der Rgbg Orthopädie betonen: 4.500 Operationen, 1300 prim Prothesen, 300 Wechseloperationen Nelson et al. Sem Arthr Rheum 2014 Du et al. Pat Ed Couns 2011 Ravaud et al. BMJ 2009 Felson et al. Ann Int Med 1992 Christensen et al. Ann Rheum Dis 2007 Riddle et al. Arthr Care Res 2009 Uthmann et l. BMJ 2013 Juhl et al. Arthr Rheum 2014

Orthesen Schuhranderhöhungen Stabilisierung des Gelenkes Führung der Kniescheibe Ausgleich einer Fehlstellung Gibt zahlreiche moderne Techniken bei Knieproblemen, um das eigene Gelenk so lange wie möglich zu erhalten oder die Funktion eines Kunstgelenkes so gut wie möglich zu gestalten Abgestimmt auf die speziellen Bedürfnisse des jeweiligen Patienten 7

Konservative Therapie Viele therapeutische Optionen vorhanden Anwendung mehrerer Therapieoptionen gleichzeitig sinnvoll Konservative Therapie vor Beginn weiterer Maßnahmen Patient kann viel für seine Gelenke tun Gibt zahlreiche moderne Techniken bei Knieproblemen, um das eigene Gelenk so lange wie möglich zu erhalten oder die Funktion eines Kunstgelenkes so gut wie möglich zu gestalten Abgestimmt auf die speziellen Bedürfnisse des jeweiligen Patienten 8

Problem - Knorpelschaden II° I° Ätiologie traumatisch degenerativ Klassifikationen International Cartilage Repair Society (ICRS) Grade 0: kein Knorpelschaden Grade 1: Oberflächliche Fissuren Grade 2: Defekt <50% der Knorpeldicke Grade 3: Defekt >50% der Knorpeldicke Grade 4: Defekt bis an subchondralen Knochen III° IV° 9

Hyaliner Knorpeldefekt Autologe Chondrozyten Therapieansätze Hyaliner Knorpeldefekt Intrinsische Reparation Extrinsiche Reparation Mikrofrakturierung (hMSC) Autologe Chondrozyten Tissue Engineering AMIC MACI-ACT 10

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) Kombination aus intrinsischer und extrinsischer Reparation Mikrofrakturierung Matrixapplikation stabilisiert Blutplug im Defekt, chondrogenes Potential primär Membran Kollagen I/III zunehmend Kollagen I-Hydrogel 11

AMIC Technik Defektpräparation, Stabilisierung der Knorpelränder Ausmessen der Defektgröße Mikrofrakturierung, Nanofrakturierung Matrixapplikation (stabilisiert Blutplug im Defekt) Fibrinüberklebung 12

Nachbehandlung DonJoy Schiene 6 Wochen Je nach Defektlokalisation F/E 20 kg TB 6 Wochen, Isometrie für die Oberschenkelmuskulatur 7. Woche: Radfahren mit geringem Widerstand, Krafttraining in geschl. Kette 4. Monat: Lauf- und Schwimmtraining 7. Monat: komplexe Sportarten/Kontaktsportarten 13

Fallbeispiel B.P. w, 50 Jahre sportlich sehr aktiv degenerativer Schaden med. F.C. lokalisierter Defekt ca. 1,2x2,7cm Schmerzen und Schwellneigung MRT: keine Begleitschäden 14

Literatur AMIC Knie gute Ergebnisse nach kurzer und mittlerer Nachbeobachtungszeit Zufriedenheit >90% nach 2 Jahren Return to sports 75% Langzeitstudien fehlen kurzer Nachuntersuchungszeitraum keine vergleichenden Untersuchungen Kusano KSSTA 2011 Schiavone Int J Immunopathol Pharmacol 2011 Gille KSSTA 2010 Kusano et al. KSSTA 2012 Anders et al. Open Orthop J 2013 Lee et al. Cartilage 2014 15

Knorpelzelltransplantation– MACI-ACT 1. Operation: Knorpelbiopsie Enzymatischer Verdau (ca. 12 h) in-vitro Expansion Chondrozyten (14-28 Tage) Einsiedelung in Zellträger (ca. 106 Zellen/cm²) für 3 Tage Implantation 2. Operation Nachbehandlung wie AMIC

Knorpelzelltransplantation– Ergebnisse gute Ergebnisse nach mittleren Beobachtungszeitraum Langzeitstudien folgen Indikation von entscheidender Bedeutung für Ergebniss (Defekte >4-5cm2) vergleichbare Ergebnisse Mikrofrakturierung, AMIC und MACI-ACT (Größe!!!!) bisher keine Evidenz für Überlegenheit eines Verfahrens

Wahl der Therapie? Grad 1 und 2  keine Therapie Grad 3 und 4  Mikrofrakturierung (MFX), AMIC / MACI-ACT Kinder & Jugendliche MFX +++ Defekte bis 2 cm2 Defekte von 2-4 cm2 MFX + AMIC ++ +(++) Defekte von 4-14 cm2 +++ Modifiziert nach Dtsch Arztebl 2003; 100: A2448-A2453 [Heft 38] 18

Wann ist der richtige Zeitpunkt?

Beschwerden konservative Massnahmen helfen nicht mehr regelmäßige Schmerzmitteleinnahme Reduktion der Gehstrecke auf wenige hundert Meter „jeder Schritt tut weh“ Ruheschmerz, Nachtschmerz Bewegungseinschränkung Klassisches Röntgenbild mit Arthrosezeichen

Wann ein künstliches Kniegelenk?

Künstliche Kniegelenke Schlittenprothese Oberflächenersatz

Zusamenfassung Korpelschaden und Arthrose sind eine Volkskrankheit Je älter wir werden, um so wahrscheinlicher wird es Unterschiedliche Stadien - unterschiedliche Therapie viele konservative Möglichkeiten einige gelenkerhaltende Möglichkeiten Künstliche Gelenke wenn Nachtschmerz, Ruheschmerz und Reduktion der Gehstrecke besteht