H. Drexel, B. Föger & C. Säly Therapie Aktiv – Diabetes im Griff DMP-Schulung am Ärztekammer Dornbirn

Methodisches Vorgehen Informationsblock (Präsentation) Interaktive Strategiefindung (Flipchart)

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

DMP-Vorarlberg - Einleitung Am als Reformpoolprojekt beschlossen.

Philosophie in drei Worten (1) Diagnose Diabetes Mellitus II (2) Vorgehen nach Behandlungspfaden (3) Dokumentation und Benchmarking

Komponenten – österreichweit einheitlich

Schlagwörter Schulung Qualitätssicherung Organisationsmanagement Datenmanagement Leitlinien und Behandlungspfade Fortbildung Empfehlungen der ÖDG Dokumentation

DMP Ziele ZielBeispielAnstrengung Vermeidung von Symptomen Reduktion Makroangiopathie Reduktion Mikroangiopathie Vermeidung diabet. Fuß Vermeidung Hypoglykämie Vermeidung schwere Hyperglyk. Erhöhung der Lebensqualität

Nennen Sie ein Beispiel!

Reihen Sie nach Aufwand! Geringster Aufwand: 1 Höchster Aufwand: 7

Zielparameter im DMP HbA1c Blutdruck Lipide Rauchverhalten Bewegung Gewicht Ernährung

Wie gehen wir vor?  Mittels Behandlungspfaden Aktueller Stand der Wissenschaft Aussendung StGKK 2006 nicht mehr aktuell 1-2-jährliche Anpassung keine Einflussnahme von außen Qualität geht vor Kosten bei gleicher Qualität kostengünstigere Therapie

Was machen Sie nach der Grundschulung? Datenerfassungsbogen ausfüllen Einwilligungserklärung der Patienten (widerrufbar) Zielvereinbarung abschließen 1x pro Jahr Dokumentationsbogen

Vereinbarung § 2 Umfang der DMP-Betreuung Der sachliche Umfang der Leistungen ergibt sich aus dem definierten Betreuungsprogramm. Das Programm umfasst folgende Elemente: a)Leistungen bei der Erstbetreuung - Diagnosesicherung entsprechend den Behandlungspfaden gemäß Anlage 5 (sofern nicht bereits erfolgt) - Abklärung der Ein-/Ausschlusskriterien fürs DMP - Patienteninformation über die Teilnahme - Abwicklung der Patienteneinschreibung - Teilnahme- und Einwilligungserklärung (Anlage 3) ausfüllen und weiterleiten

- Erstuntersuchung auf Begleit- und Folgeerkrankungen i.Anamnese ii.Monofilamenttest iii.Check auf Neuropathie iv.Kardiovaskuläre Risikostratifizierung v.Fußinspektion - Planung von Präventionsmaßnahmen - Festlegen und Dokumentieren der Zielvereinbarung (Anlage 2) - Ausgabe von Patientenunterlagen - Durchführung und Weiterleitung der Erstdokumentation (Anlage 1) - Dokumentation im Patientenakt - Durchführung und Weiterleitung der Folgedokumentation, mindestens 1x jährlich - Dokumentation im Patientenakt Vereinbarung § 2 Umfang der DMP-Betreuung

b) Leistungen bei Weiterbetreuung - DMP-spezifische Untersuchungen auf Begleit- und Folgeerkrankungen so oft wie nötig, mindestens 1x jährlich i.Anamnese ii.Monofilamenttest iii.Check auf Neuropathie iv.Kardiovaskuläre Risikostratifizierung v.Fußinspektion - Bewertung und gegebenenfalls Anpassung von Präventions- maßnahmen, mindestens 1x jährlich - Überprüfen, ev. korrigieren der Zielvereinbarung, mind. 1x jährl. - Ausgabe von Patientenunterlagen - Durchführung und Weiterleitung der Folgedokumentation, mindestens 1x jährlich - Dokumentation im Patientenakt Vereinbarung § 2 Umfang der DMP-Betreuung

(1) Der DMP-Arzt hat die DMP-Betreuung unter Beachtung der Behandlungspfade (Abweichungen sind in begründeten Fällen möglich) in seiner Ordination selbst vorzunehmen. (2) Die medizinische Betreuung der Patienten inkl. der Erst- und Folgedokumentation sowie die Zielvereinbarung hat ausschließlich durch den DMP-Arzt zu erfolgen. Andere Tätigkeiten wie die Ausgabe von Patienteninformationen oder die administrative Abwicklung der Einschreibung können durch eine Ordinationshilfe durchgeführt werden. Vereinbarung § 5 DMP-Betreuung

Referentenauswahl:  Habilitierte Diabetologen Vorarlbergs Kontaktadressen: Prof. Drexel & Doz. Säly: Doz. Föger: Vereinbarung § 5 DMP-Betreuung

Was soll am Ende der Veranstaltung geklärt sein? Zielwert HbA1c Zielwert Lipide Zielwert Blutdruck

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Insulinresistenz und Diabetes mellitus Typ II: Eine Kette von Entgleisungen Blutzucker nach dem Essen nüchtern Blutzucker normaler Verlauf Diabetes Jahre Insulinwirkung Insulinproduktion

Insulinresistenz und Diabetes mellitus Typ II: Eine Kette von Entgleisungen Insulinwirkung Insulinproduktion Blutzucker nach dem Essen nüchtern Blutzucker normaler Verlauf Diabetes Metabol. SyndromDiabetes mellitus Jahre

Gehirn, Nerv Retina, Erythrozyten Endothel, Glomerulum Blut Glukosespiegel Insulinsensible Gewebe Insulinunabhängige Gewebe Physiologische Glukosefluxe Leber, Muskel, Myokard, Fettgewebe Glukose und Insulinresistenz

Gehirn, Nerv Retina, Erythrozyten Endothel, Glomerulum Insulinsensible Gewebe Insulinunabhängige Gewebe Leber, Muskel, Myokard, Fettgewebe Insulinmangel oder -Resistenz Blut Glukosespiegel Glukosemangel Glukosevergiftung Glukosestau Glukose und Insulinresistenz

Welchen Geweben schadet Glucose? Antwort: Den insulinunabhängigen Geweben, weil diese unter Glucoseüberschuss leiden! Schlussfolgerung 1: Glucose-Erkrankung = Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie = MIKROANGIOPATHIE Schlussfolgerung 2: Nicht Glucose-Erkrankung KHK, PAVK, CAVK = MAKROANGIOPATHIE, ATHEROSKLEROSE Glukose und Insulinresistenz

Insulin % Insulinsekretion bei Typ II Diabetes

Bewegung Diät Metformin Glitazone Glinide Sulfonylharnstoffe Insulin % Stufentherapie des Typ II Diabetes

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Ernährung Christoph Säly

Ernährung bei Diabetes mellitus Wichtig für Prävention und Therapie Wichtigste Variable: –Kalorienzufuhr Ernährung beeinflusst: –Glukose –Lipide –Blutdruck Genuss am Essen erhalten: –Einschränkungen nur bei Evidenz

Fakten zum Abnehmen 1 kg Übergewicht = 7000 kcal

Fakten zum Abnehmen 500 kcal / Tag weniger als notwendig ½ kg / Woche Gewichtsabnahme

Kontrolle des Körpergewichts ÖDG: –Ziel BMI Normales Körpergewicht: –meist unrealistisch Ziel: –muss realistisch sein –z.B. minus 5-10% Körpergewicht –signifikante metabolische Verbesserung! Bedeutung der Bewegung

Gewichtsreduktion Standardprogramme –minus kcal / d –minus kg / Woche Problem der Nachhaltigkeit –v.a. bei sehr niedrig-kalorischen Diäten (≤800 kcal)

Studie 160 übergewichtige Teilnehmer Diät über 1 Jahr: –Sehr wenig Kohlenhydrate (Atkins) –Niedrige glykämische Last (Zone) –Kalorienrestriktion (Weight watchers) –Sehr wenig Fett (Ornish) JAMA 2007;297:969-77

Studie Abbruch der Diät: –48% Atkins, –50% Ornish, –39% bei den anderen Gewichtsabnahme nach 1 Jahr: –4-7 kg (2-3 kg) –keine Unterschiede zwischen den Diäten JAMA 2007;297:969-77

811 übergewichtige Teilnehmer Fett / KH / Eiweiss: –20 / 15 / 65 % –20 / 25 / 55 % –40 / 15 / 45 % –40 / 25 / 35 % Rezente NEJM Studie N Engl J Med 2009;360:

Rezente NEJM Studie N Engl J Med 2009;360:

Latest News Meta-Analyse: –19 Studien –360 Patienten Vergleich: –Low Fat – High Carb (58% KH / 24% Fett) versus –Low Carb – High Fat (40% KH / 40% Fett) Diabetes Care 2009;32:959-65

Latest News Low Fat – High Carb verglichen mit Low Carb – High Fat Diät: –HbA1c gleich –Nüchternglukose gleich –LDL-C gleich –TG +8% –Insulin +11% –HDL-C-6% Diabetes Care 2009;32:959-65

Ideale Zusammensetzung der Grundnährstoffe Traditionell: –Wenig Fett Geringer Kohlenhydratanteil: –Über 6 Monate stärkerer Gewichtsverlust, nicht aber langfristig –Höheres HDL-C, niedrigere Triglyzeride –Höheres LDL-C –Langfristige Sicherheit unklar (Lipide, Mikronährstoffe) Letztlich unklar

Aktuelle Empfehlung 45-60% Kohlenhydrate <35% Fette 10-20% Proteine

Einleitung Falscher Lebensstil Übergewicht Myokardinfarkt Diabetes mellitus

Übergewicht und Sport

Bewegungsmangel Übergewicht

Übergewicht oder Sport

Wie entsteht Übergewicht? Energie- Zufuhr Energie- Verbrauch

Ausgangslage: Statistik der WHO (Kopenhagen, ) Jedes Jahr sterben in Europa etwa Menschen an Bewegungsmangel. Zusätzlich gehen jährlich mehr als eine Million Tote auf das Konto von Übergewicht. Situation in Österreich: Empirischen Studien zufolge kann davon ausgegangen werden, dass zirka 60% der Bevölkerung seltener als 1-2 mal im Monat Sport betreiben...

Kalorienverbrauch pro Stunde bei verschiedenen Tätigkeiten Tennis spielen220 kcal Joggen380 kcal Skifahren190 kcal Radfahren 15 km/h200 kcal Computerarbeit55 kcal Rasen mähen220 kcal Kochen90 kcal

Kalorienverbrauch pro Stunde bei verschiedenen Tätigkeiten 250 kcal Tennis spielen220 kcal Joggen380 kcal Skifahren190 kcal Radfahren 15 km/h200 kcal Computerarbeit55 kcal Rasen mähen220 kcal Kochen90 kcal

Ein Rechenbeispiel Training: 200 kcal / Tag, 5 mal / Woche d.h kcal / Woche 1 kg Fettgewebe: ca kcal Also: 7 Wochen Training!

Einfluss von Fitness und Übergewicht auf die Lebenserwartung Xuemei, S; LaMonte, M et al. JAMA 2007; 298, Patienten; > 60 Jahre

Xuemei, et al., JAMA; 2007; Vol 298, – – – 34.9 > 35.0 BMI Todesrate Zusammenhang Todesrate und BMI pro 1000 Personen/Jahr

NormalHoch Todesrate Taillenumfang Xuemei, et al., JAMA; 2007; Vol 298, Zusammenhang Todesrate und Taillenumfang pro 1000 Personen/Jahr

Xuemei, et al., JAMA; 2007; Vol 298, Fitness Todesrate Zusammenhang Todesrate und Fitness pro 1000 Personen/Jahr

Je mehr Sport, desto weniger Herzerkrankungen Wannamethee S, Shaper A, Alberti K et al. Arch Intern Med 2000; 160:2108.

Gewichtsabnahme von 10 kg bewirkt… ParameterWirkung BauchumfangCa. 1cm/1kg TriglyzerideStarke Senkung HDL CholesterinModerater Anstieg LDL CholesterinSchwache Senkung GlucoseStarke Senkung

Zielvereinbarung: vermehrte Bewegung

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Blutdruck Christoph Säly

Hypertonie bei Diabetes Bei Diabetes: Hypertonierisiko um den Faktor 2-3 erhöht Bei Hypertonie: Diabetesrisiko um den Faktor 2 erhöht Schernthaner et al. Wien Klin Wochenschr 2007; 119[Suppl 2]: 20.

Ziel-Blutdruck bei Diabetes Generell: <130 / 80 mmHg Bei diabetischer Nephropathie: <125 / 75 mmHg Buse JB et al. Circulation 2007;115: 114.

Blutdrucktherapie bei Diabetes RR 130/80 – 139/89: Initial nicht- pharmakologische Therapie –Gewichtsreduktion –Ernährung (Obst und Gemüse, wenig gesättigte Fettsäuren) –Bewegung –Na-Restriktion –Nicht Rauchen –Kein übermäßiger Alkoholkonsum Wenn nach 3 Monaten kein Erfolg: –medikamentöse Therapie Buse JB et al. Circulation 2007;115: 114.

Blutdrucktherapie bei Diabetes Bei Blutdruck ≥140/90 initiale medikamentöse Therapie Buse JB et al. Circulation 2007;115: 114.

ACE Hemmer Sehr gute Verträglichkeit Keine negativen Auswirkungen auf Glukose- / Lipidstoffwechsel Nephroprotektion Können ev. Progression einer Retinopathie verzögern

AT-II Antagonisten Ähnliche Vorteile wie die ACE Hemmer Noch bessere Verträglichkeit

LIFE: Diabetes-Substudie 1195 Patienten mit Diabetes, Hypertonie, und linksventrikulärer Hypertrophie Randomisierung: –Losartan vs. Atenolol Follow-up: 4.7 Jahre Primärer Endpunkt: –kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall –Vorteil von Losartan: HR 0.63 ( ), p = Gesamtsterblichkeit: –Vorteil von Losartan HR 0.61 ( ), p = Lindholm LH et al. Lancet. 2002;359:1004.

KOMBINATIONSTHERAPIE NOTWENDIG Bei den meisten Patienten

Jamerson K et al., N Engl J Med 2008;359: Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)

Methoden Randomisierte, doppelblinde Studie Patienten mit –arterieller Hypertonie und –hohem kardiovaskulärem Risiko Intervention: –Benazepril 40 mg/d + HCT mg/d vs. –Benazepril 40 mg/d + Amlodipin 5-10 mg/d Mittleres Follow-up: 35.7 Monate

Patientencharakteristika Alter68 ± 7 Jahre Männer60% Weiße84% Diabetes60% BMI31.0 ± 6.2kg/m² Syst BD145 ± 18 mmHg Diast BD80 ± 11 mmHg 3+ Antihypert.38%

Blutdruck BD <140/90 mmHg: Benazepril/Amlodipin: 75.4% Benazepril/HCT: 72.4%

Primärer Endpunkt Kombination von: Kardiovaskulären Todesfällen, nicht-tödlichen Infarkten, nicht-tödlichen Schlaganfällen, Reanimationen nach SCD, koronaren Revask. Absolute Risikoreduktion:2.2% (von 11.8 auf 9.6%) Relative Risikoreduktion:19.6%

Subgruppen

Betablocker Unabhängig von den Stoffwechseleffekten bei KHK und Herzinsuffizienz indiziert

Agenda UhrzeitThemaReferent EinleitungDrexel PathogeneseDrexel – 19.30Diät & BewegungSäly & Drexel Interaktive Strategiefindungalle – 19.50Orale AntidiabetikaFöger InsulintherapieFöger – 20.10BlutdrucktherapieSäly – 20.20Lipide und AspirinDrexel – 20.40Gruppenarbeit Glukose, Blutdruck, Lipide Drexel, Föger, Säly – 20.55Vorstellung der Gruppenarbeit 21.00Pause danachDiskussion mit FallbeispielenSäly

Beobachtungszeitraum 5 Jahre:  Todesfälle  schwere vaskuläre Ereignisse *Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2005;366: Metaanalyse von 14 randomisierten Studien mit Patienten zur Primär- und Sekundärprävention mit Statinen*

LDL-Reduktion und Koronarereignisse : The lower, the better Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2005;366:

Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators. Lancet 2008; 371: 117. Efficiency of statin treatment in diabetes: A Meta-Analysis 14 randomisierte Studien Patienten mit Diabetes Effekt der LDL-Senkung mit Statinen bei Diabetes?

Relative Risikoreduktion pro 1 mmol/l LDL- C (~38.7 mg/dl) Reduktion mit & ohne Diabetes Gesamtmortalität % -21% % RR *p< * * * Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2008;366: % -22% Myokardinfarkt Major vascular events -19% Kein Diabetes Diabetes

Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators. Lancet 2008; 371: 117. Efficiency of statin treatment in diabetes: Mortality

Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators. Lancet 2008; 371: 117. Efficiency of statin treatment in diabetes: Coronary Events

Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators. Lancet 2008; 371: 117. Efficiency of statin treatment in diabetes: Stroke and Vascular Events

Lipidsenkende Therapie NONSENS

Was ist Disease Management?

Überblick DMP - Untersuchungen Und die Lipide?

!!Mindestens ein Mal im Jahr und nach jeder Therapieumstellung Lipidstatus überprüfen!!

Risikostratifizierung Das ist falsch!

Risikoabschätzung Diabetologische Steinzeit

CARDS: Inzidenz vaskulärer Ereignisse Relative Risikoreduktion = 32% (95% CI 15-45) p = Jahre Atorva Placebo Placebo 189 events Atorvastatin 134 events Kummulatives Risiko (%) Colhoun HM et al. Lancet 2004; 364:685.

21 (1.5%) 24 (1.7%) 51 (3.6%) 83 (5.8%) Atorva* 48% (11-69) 39 (2.8%) Stroke 31% (-16-59) 34 (2.4%) Coronary revascularisation 36% (9-55) 77 (5.5%) Acute coronary events 37% (17-52) p= (9.0%) Primary endpoint Hazard Ratio Risk Reduction (CI) Placebo*Event * N (% randomised) Favours Atorvastatin Favours Placebo CARDS: Endpunkte Colhoun HM et al. Lancet 2004; 364:685.

Was soll am Ende der Veranstaltung geklärt sein? Zielwert HbA1c: ~ 7% Zielwert Lipide: LDL < 100 mg/dl (<70 mg/dl bei Diabetes + KHK) Zielwert Blutdruck < 130/80 mm Hg

DMP-Schulung- Fortsetzung 2. August 2009 im Rahmen der aks-Sommerschule

Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Patients With Type 2 Diabetes Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18:

Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Diabetes Studien-Design Dauer: Dezember 2002 – April Institutionen Vergleich mg Aspirin vs. Kein Aspirin primäre Endpunkte: atherosklerotische Ereignisse tödlicher und nicht-tödlicher Herzinfarkt, tödlicher und nicht-tödlicher Schlaganfall, PAVK Sekundäre Endpunkte: Gesamtmortalität Einzelkomponenten des primären Endpunktes Mittlere Diabetes-Dauer: 7.3 Jahre mittleres HbA1c: 7.1% Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18:

Gesamtmortalität Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18: Mit Aspirin Ohne Aspirin p = 0.67

Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18: Atherosklerotische Events

Primäre Endpunkte bei über 65-Jährigen (nicht präspezifiziert) Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18: Mit Aspirin Ohne Aspirin p = 0.047

Koronare und cerebrovaskuläre Mortalität (präspezifiziert) Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18: Mit AspirinOhne Aspirin p =

Nebenwirkungen Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18:

Schlussfolgerung 1. Keine Risikoreduktion durch Aspirin 2. Ursache: unerwartet gute Prognose ohne Aspirin 3. Gute Glucose-, Blutdruck- und Lipideinstellung Ogawa H. et al., JAMA 2008; 18: