PEPP und die Alternativen - Auswirkungen auf DRGs Th.Böhm Landeskrankenhauskonferenz Th. Böhm 1

KHG: § 17d Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (beschlossen 2009, Zeiten geändert 2014) (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen. Dabei ist zu prüfen, ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten eingeführt werden können. Ebenso ist zu prüfen, inwieweit auch die im Krankenhaus ambulant zu erbringenden Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einbezogen werden können. Das Vergütungssystem hat den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte zu definieren. Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Kosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen kalkuliert; (…) Budgetneutral 2013 bis 2018 (hausindividuelle Werte) Optional ab 2013, verbindlich ab 2017 für 2019 landeseinheitlicher Basisentgeltwert vereinbart danach Konvergenz (2019 bis 2023) Bericht über Erfahrungen bis Juni Th. Böhm

Was ist PEPP? Einführung durch U. Schmidt (SPD), CDU/SPD-Koalition Bisher galt (alte BPflV): Vereinbarung Budget, tagesgleiche Pflegesätze als Abschlagszahlung, Mehr-/Mindererlösausgleich, Gewinne und Verluste möglich Jetzt Umstellung auf ein DRG-ähnliches System: Bildung von Patienten-Gruppen nach ICD+OPS+Psych-PV+Behandlungsbereich Ermittlung Kosten pro Tag und Patient (Kalkulationskrankenhäuser und INEK) Bildung von Tagespauschalen (als Relativgewichte) (INEK) Degression der Tagespauschalen nach Verweildauer Psych-PV wird zum abgeschafft. Nach Umstellung ist BPflV überflüssig Th. Böhm 3

Was ist PEPP? Th. Böhm 4

Wirkungen von PEPP als (Tages-)Preissystem Kostendumping Fallzahlsteigerungen Selektion von Patienten, die sich lohnen Anreize, schwer Kranke schneller zu entlassen, die leichteren Fälle aber länger zu behalten Psych-PV ist unvereinbar mit Preisen Personalbemessung geht von Kostenersatz aus und nicht von Preisen Mittelverwendung ist in Preissystemen grundsätzlich frei Es gibt kein Soll, sondern nur ein durchschnittliches Ist Th. Böhm 5

Bündnis „Weg mit PEPP“ Protest von vielen Fachgesellschaftn Th. Böhm 6

Gemeinsame Erklärung und Pressekonferenz Th. Böhm 7

Inhalt gemeinsame Erklärung (Auszüge) „Beendigung des fehlsteuernden PEPP-Prozesses. Die Prinzipien der Fallpauschalen (DRGs) aus dem somatischen Bereich können nicht auf die Psychiatrie übertragen werden. Die psychiatrische Leistungserbringung bezieht sich auf das aktuelle individuelle Befinden und das gesamte Lebens- und Beziehungsgefüge der Patient/innen.“ „Die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) bleibt gültig. Ihre Umsetzung zu 100 Prozent wird in allen Krankenhäusern mit Pflichtversorgung durch ergänzende Auflagen und die verbindliche Kontrolle durch die Bundesländer sichergestellt.“ Th. Böhm 8

Alternativmodell Budgetbasiertes Entgeltsystem „Auf der Grundlage bundeseinheitlicher struktureller Kriterien sind krankenhausindividuelle Budgets durch die Verhandlungspartner auf der Ortsebene zu vereinbaren. Wesentliche strukturelle Kriterien sind Die erforderliche personelle Ausstattung Die milieutherapeutischen Erfordernisse Besondere krankenhausindividuelle Strukturkriterien für Basiskosten und für besondere Aufgaben (z. B. Gemeindenähe, Dezentralität, spezialisierte Aufgaben) und Pflichtversorgung“ „Auf der Grundlage der vereinbarten Budgets und eines prospektiv vereinbarten Mengengerüstes werden krankenhausindividuell die Abrechnungsbeträge für bundeseinheitlich vorgegebene tagesbezogene Entgelte (als Relativgewichte) vereinbart.“ „Die Transparenz über das Leistungsspektrum der Kliniken wird durch tagesbezogene Zuordnung der Patienten zu merkmalsbezogenen Behandlungsmodulen gewährleistet“ „Mehr- und Mindererlösausgleiche und Dynamisierung“ Th. Böhm 9

Alternativmodell Budgetbasiertes Entgeltsystem Merkmalsbezogene Module in die jeder Patient täglich eingruppiert wird Personalbedarf und Besonderheiten werden für jedes Modul festgelegt Module erhalten ein RG (bundeseinheitlich) Budget wird auf der Basis der Patientenzahl und der Module (entspricht CM) krankenhausindividuell festgelegt (incl. sich ergebender Personalausstattung) Budget wird durch „CM“ geteilt = hausindividuelle Abrechnungseinheit  Gefahr Durchschnittspreise!! Benchmarking!!  Verwendung der Gelder???  Gewinne/Verluste???  Leistungssteigerungen/Kostendumping und Selektion lohnen sich weiter Th. Böhm 10

Demonstrationen in Berlin Th. Böhm 11

Beschluss der SPD-Bundestagsfraktion vom „PEPP muss endgültig weg: Für eine bedarfsgerechte Versorgung psychisch kranker Menschen!“ „Für den im Februar beginnenden Dialog zwischen BMG und Fachverbänden fordern wir daher: Das vorgesehene PEPP-System würde dazu führen, dass gerade psychisch schwerstkranke Menschen, die einen Therapieplatz am dringlichsten benötigen und sich am wenigsten wehren können, nicht die Versorgung erhalten, die sie brauchen. Da ihre Behandlung für die Häuser nicht lukrativ ist, würden Kliniken schwer psychisch Erkrankte aus ökonomischen Gründen nicht adäquat behandeln. Es darf nicht zu einer Rosinenpickerei zu Lasten Schwerkranker kommen! Die Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen muss individuellen Anforderungen gerecht werden! Ein vorzementiertes Behandlungssystem mit Pauschalen, die sich am Durchschnitt orientieren, wird dieser Vielfalt nicht gerecht. Nur eine qualitätsgerechte Vergütung, die sich an der Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien misst, ist patientengerecht! Wir fordern daher ein Vergütungssystem, das Psychotherapie ausreichend berücksichtigt und flexible Übergänge zwischen stationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung ermöglicht. (…) Ein System wie PEPP, das Anreize schafft, Patientinnen und Patienten aus ökonomischen Gründen möglichst schwere Diagnosen zuzuordnen, lehnen wir strikt ab! Wir fordern ein Vergütungssystem, das den tatsächlichen Behandlungsaufwand honoriert. Die Behandelnden in den Optionskliniken verschwenden derzeit 15% ihrer wertvollen pflegerischen und therapeutischen Zeit für Dokumentation. Wir brauchen kein Bürokratiemonster, sondern ein Dokumentationssystem, das die Patientensicherheit gewährleistet und die Basis für eine patientenorientierte Vergütung legt sowie das Behandlungspersonal nicht unnötig belastet. Darüber hinaus brauchen wir auch weiterhin eine verbindliche Regelung zur Personalbemessung! „ Th. Böhm 12

Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems („Gröhe-Papier“) vorgelegt von: Herrn Bundesminister Hermann Gröhe (MdB), Stellvertretender Vorsitzender der Fraktion der CDU/CSU im Deutschen Bundestag Herrn Dr. Georg Nüßlein (MdB), Stellvertretender Vorsitzender der Fraktion der SPD im Deutschen Bundestag Herrn Prof Dr. Karl Lauterbach (MdB), Gesundheitspolitische Sprecherin der Fraktion der CDU/CSU im Deutschen Bundestag Frau Maria Michalk (MdB) und Gesundheitspolitische Sprecherin der Fraktion der SPD im Deutschen Bundestag Frau Hilde Mattheis (MdB) Th. Böhm 13

Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems („Gröhe-Papier“) -1 „… an dem Grundsatz von Leistungsorientierung und mehr Transparenz festzuhalten…“ „Budgetsystem für stationäre und teilstationäre Leistungen. Auf der Grundlage des bundesweiten und empirisch kalkulierten Entgeltkatalogs wird das Budget der einzelnen Einrichtung unter Berücksichtigung von leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten (z.B. regionale Versorgungsverpflichtung) vereinbart. Von den Vertragspartnern vor Ort festgestellte Notwendigkeiten zur Erhöhung oder Senkung des Budgets werden krankenhausindividuell durch ggf. mehrjährige Anpassungsvereinbarungen berücksichtigt.“ „… (automatische) Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen entfällt.“ „In der Übergangsphase soll für die Kalkulationshäuser eine 100%ige Umsetzung der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vorgegeben werden.“ Th. Böhm 14

Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems („Gröhe-Papier“) -2 „… wird der G-BA beauftragt, verbindliche Mindestvorgaben für die personelle Ausstattung der stationären Einrichtungen festzulegen.“ „Krankenhausvergleich als Transparenzinstrument für Budgetverhandlungen.“ (…) „Zudem soll transparent werden, inwieweit Unterschiede in der Höhe der Entgelte auf Leistungsunterschiede, strukturelle Besonderheiten oder andere krankenhausindividuelle Aspekte zurückzuführen sind.“ Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung durch Einführung einer komplexen psychiatrischen Akut-Behandlung im häuslichen Umfeld (Hometreatment) Ab 2017 verbindlich und budgetneutral Th. Böhm 15

Bewertung KH-individuelles Budget, keine Preise (??) Hoher „Preisdruck“ in Richtung Kellertreppe durch KH-Vergleiche Immer noch Leistungsvergütung statt Kostenersatz RG bilden Ist ab und kein Soll Personalbemessung unklar Gewinne und Verluste weiterhin möglich Th. Böhm 16

Bewertung Die AOK sieht das anders: „Die Preise für Leistungen werden bundesweit auf Basis empirischer Daten kalkuliert. Davon können die Vertragsparteien bei den Budgetverhandlungen vor Ort abweichen.“ Th. Böhm 17

Beispiel für Kostenkalkulation Vergütung momentan in Ba-Wü: 1,48x 3121,04 = 4623,57 MDC: Hauptdiagnose gruppe PCCL: Patient Clinical Complexity Level CCL: Komorbiditäten und Komplikationen Kostendaten beziehen sich nur auf Inlier!! Th. Böhm 18

Wie müsste eine bedarfsgerechte Finanzierung aussehen? Steuerung der Solidarsysteme über Regelungen, Vorgaben, Aushandlungsprozesse, Kostenerstattung Regionale Ermittlung des Bedarfs (Kommunen, Kassen, Leistungserbringer, Gewerkschaften, Patientenvertretung) Festlegung der notwendigen Versorgungseinrichtungen, Zulassung und Qualitätskontrolle Abkoppelung der Leistungserbringung von der Bezahlung der Leistungserbringer: Vergütung der notwendigen und wirtschaftlich erbrachten Kosten der Krankenhäuser Th. Böhm 19

Konsequenzen für DRGs - 1 Jeden der gegen Preise in der Psychiatrie ist, muss man auf die Konsequenzen für seine Position zu den DRGs aufmerksam machen. „Auch somatische Patienten sind Menschen/Individuen“ „DRGs für Somatik ok, für Psychiatrie schlecht“ - diese Trennung geht gar nicht. Ökonomisierung ist für alle Patienten und für die Beschäftigten schlecht Preise und Gewinne haben in der Daseinsvorsorge nichts verloren Th. Böhm 20

Konsequenzen für DRGs - 2 Es mehren sich kritische Stimmen zur Ökonomisierung und zu den DRGs Ethikrat Beschluss Landesärztekammer Berlin Beschluss Ärztetag Hartmannbund: „Das DRG-System ist gescheitert.“ Präsidentin DGCH: „Wenn Krankenhausstrukturen vor allem darauf ausgelegt seien, größtmögliche Erlöse zu erzielen, führe das häufig zu einem Vertrauens- und Informationsverlust. Verantwortlich für die negative Entwicklung ist laut der DGCH die Klinikvergütung über die Fallpauschalen.“ (Ärzteblatt) Th. Böhm 21

Konsequenzen für DRGs - 3 Anti DRG-Bündnis im Aufbau „Krankenhaus statt Fabrik“ Homepage Wissensdatenbank Fact-Sheets Unterstützungserklärung  Aufklärung auf Betriebs- und Personalversammlungen  Unterstützung von Aktionen  (Gesetzliche) Personalbemessung ist entscheidender Schritt gegen DRGs  Entlastungskampagne von ver.di Th. Böhm 22