Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Trauma nach ATLS Dr. med. D. Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation LUKS Sursee

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Dr. med. J. Styner Der Algorithmus richtet sich nach den ATLS-Richtlinien, 9th Edition; 09/2012 Dr. med. J. Styner 02/1976 © Dr. med. D. Rhein Straub

Liefert ein leicht zu erinnerliches Schema für jeden Arzt (egal welchen Ausbildungstandes), einen verletzten Patienten zu evaluieren und behandeln Gibt eine einheitliche Sprache für die Behandlung von verletzten Patienten Schema ist messbar, verständlich und reproduzierbar; standardisierte Handlungsabläufe © Dr. med. D. Rhein Straub

„treat first what kills first“ Grundidee: die bedrohlichsten Verletzungen und Störungen der Vitalfunktionen des Patienten schnell zu erfassen und zu behandeln „treat first what kills first“ © Dr. med. D. Rhein Straub

Das Fehlen einer definitiven Diagnose sollte nie eine notwenige Therapie verzögern Eine detaillierte Anamnese ist nicht notwendig um einen schwerverletzten Patienten zu evaluieren und therapieren © Dr. med. D. Rhein Straub

Anhand des „primary survey“ (Erstunter- suchung und –versorgung) nach dem ABCDE-Schema „secondary survey“ © Dr. med. D. Rhein Straub

A: Airway with cervical spine protection B: Breathing/Ventilation C: Circulation with hemorrhage control D: Disability E: Environment & Exposure © Dr. med. D. Rhein Straub

Dran denken: Selbstschutz! © Dr. med. D. Rhein Straub

A AIRWAY © Dr. med. D. Rhein Straub

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Mit HWS-Stabilisation! (Cave: Ansprechen!) A: Airway Mit HWS-Stabilisation! (Cave: Ansprechen!) Vor allem bei Kindern heikel Ziel: Den Atemweg sichern © Dr. med. D. Rhein Straub

Enorale Untersuchung: Allfällige Fremdkörper entfernen/ Intubation Sprache? Enorale Untersuchung: Allfällige Fremdkörper entfernen/ Intubation Cyanose? Agitation? Atemhilfsmuskulatur? Gesichtsschädel-/Larynxfrakturen? Trachealverletzungen? Absaugen Sauerstoffmaske mit 10 Liter O2 © Dr. med. D. Rhein Straub

Und bei maxillofacialem Trauma Vor allem Patienten mit einem verminderten Bewusstseinsgrad (Schädelhirnverletzungen, Alkohol, Drogen, Thoraxverletzungen) haben ein erhöhtes Risiko für einen gefährdeten Airway und benötigen einen definitiven Atemweg (Tubus) Und bei maxillofacialem Trauma © Dr. med. D. Rhein Straub

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Hals nicht überstrecken Falls Atemweg behindert: Head-tilt - Chin lift - Manöver Daumen der rechten Hand hält Unterlippe nach unten Hals nicht überstrecken © Dr. med. D. Rhein Straub

Jaw-thrust-Manöver (Esmark-Handgriff) V. a. bei Verdacht auf ein HWS- Trauma © Dr. med. D. Rhein Straub

Intubation Bei GCS ≤ 8 def. Airway notwendig: Intubation (oro- oder nasotracheal) © Dr. med. D. Rhein Straub

Indikationen für einen definitiven Airway: Bewusstlos Schweres SHT (GCS ≤ 8) Apnoe Maxillofaciale Frakturen Tachypnoe, Hypoxie, Hypercarbie, Zyanose Aspirationsgefahr (Blutung, Erbrechen) Obstruktionsgefahr (Halshämatom, Larynx- /Tracheaverletzung, Stridor) © Dr. med. D. Rhein Straub

Den Hals nie überextendieren/-flektieren oder rotieren Wenn der Stifneck temporär entfernt werden muss (Intubation): manuelle Inline-Stabilisation der HWS mit 2 Personen © Dr. med. D. Rhein Straub

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Nach Intubation richtige Tubuslage überprüfen - Wie? © Dr. med. D. Rhein Straub

Ein HWS-Trauma muss bei jedem erwartet werden, der Multiple Verletzungen hat Verminderten GCS/Bewusstlosigkeit Stumpfes Trauma oberhalb der Clavicula oder maxillofaciales Trauma/Schädelhirntrauma hat © Dr. med. D. Rhein Straub

Evt. Verwendung eines nasopharyngealen (Wendl-Tubus) oder oropharyngealen (Güdl-Tubus; bewusstlos) Hilfsmittels: © Dr. med. D. Rhein Straub

Kontraindikationen für nasotracheale Intubation ? Hinweise für solche Verletzungen? © Dr. med. D. Rhein Straub

Bei Verdacht einer Schädelbasisfraktur, Mittelgesichtsfrakturen: Magensonde oral einlegen (ansonsten Gefahr der intracraniellen Passage) Generell hier keine nasopharyngealen Instrumentationen (kein Wendl-Tubus) © Dr. med. D. Rhein Straub

Falls Unmöglichkeit der Intubation: Chirurgischer Airway: Tracheostomie Cricothyroidotomy © Dr. med. D. Rhein Straub

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B Breathing & Ventilation © Dr. med. D. Rhein Straub

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B: Breathing & Ventilation Thoraxinspektion/-palpation, –auskultation und –perkussion (Stridor, Heiserkeit?, etc.) Halsinspektion (-venen?), SpO2, Atemfrequenz, Zyanose?, Emphysem? © Dr. med. D. Rhein Straub

Spannungspneumothorax Flail chest mit Lungenkontusion Erkannt werden müssen: Spannungspneumothorax Flail chest mit Lungenkontusion Massiver Hämatothorax Offener Pneumothorax Perikardtamponade © Dr. med. D. Rhein Straub

Spannungspneumothorax  venöser Rückstrom zum Herzen vermindert Klinische Diagnose! © Dr. med. D. Rhein Straub

Zeichen/Symptome eines Spannungspneumothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

Unilateral silent chest Halsvenenstauung Hypersonore Perkussion Thoraxschmerzen Atemnot Tachykardie Hypotonie Tracheadéviation Unilateral silent chest Halsvenenstauung Hypersonore Perkussion © Dr. med. D. Rhein Straub

Unterschied zu Perikardtamponade? © Dr. med. D. Rhein Straub

Therapie eines Spannungspneumothorax? Cave bei (Spannungs-) Pneumothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

Sekundär: Thoraxdrainage Offener Pneumothorax Primär: Mit einem sterilen okklusiven Verband an drei Seiten angeklebt therapieren Sekundär: Thoraxdrainage © Dr. med. D. Rhein Straub

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Flail Chest Definition? © Dr. med. D. Rhein Straub

Meist mit Lungenkontusion Ein Segment der Thoraxwand hat keine knöcherne Verbindung mehr mit dem Rest des Thorax Meistens bei Rippenserienfrakturen: 2 oder mehr Rippen sind an 2 oder mehr Orten gebrochen Meist mit Lungenkontusion Paradoxe Thoraxbewegung bei Inspiration/Exspiration © Dr. med. D. Rhein Straub

Lungenkontusion © Dr. med. D. Rhein Straub

▲ zwischen Spannungspneumothorax und massivem Hämatothorax? © Dr. med. D. Rhein Straub

Massiver Hämatothorax - Thoraxdrainage - Volumen-/Blutsubstitution - Wenn 1500 mL sofort in der Drainage sind oder 200 mL/h während 2-4 Stunden Thoraxdrainage abklemmen und Thorakotomie notwendig! © Dr. med. D. Rhein Straub

C Circulation with hemorrhage control © Dr. med. D. Rhein Straub

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Hypotonie beim Trauma-Patient ist bis zum Beweis des Gegenteils hypovolämischer Genese! © Dr. med. D. Rhein Straub

Rekapillarisationszeit? Puls (cave: Medikamente, Sportler, PM) ? GCS ? Hautfarbe ? Rekapillarisationszeit? Puls (cave: Medikamente, Sportler, PM) ? Ein unregelmässiger Puls ist meist ein Warnzeichen für eine mögliche kardiale Dysfunktion BD ? Temperatur ? (kühl) © Dr. med. D. Rhein Straub

Schweregrad eines Schocks: Base defizit, pH (metabolische Acidose), Auch beachten: Patientenalter, Zeit zwischen Unfall und Therapiebeginn, Medikamente, Schweregrad Schweregrad eines Schocks: Base defizit, pH (metabolische Acidose), Lactat  ABGA © Dr. med. D. Rhein Straub

Beckenstabilität (einmal prüfen!) Abdomen Periphere Pulse FAST © Dr. med. D. Rhein Straub

C

C

Stoppen durch direkten manuellen Druck C: Circulation „Stop the bleeding“ (Galea, Thorax, Abdomen, Becken, Femoral, aktiv blutende offene Wunden) Stoppen durch direkten manuellen Druck © Dr. med. D. Rhein Straub

2 grosse Zugänge / i.o.-Zugang BE inklusive Testblut und SS-Test Warmes Ringerfundin (39°C) 1-2 Liter für Erwachsene 20 mL/kg KG für Kinder Kolloide (Tetraspan, HAES, Voluven) Evt. EC-Gabe (0 negativ) Operative Blutstillung © Dr. med. D. Rhein Straub

1 ml Blutverlust mit 3 ml Kristalloider Infusionslösung ersetzen 3:1-Regel: 1 ml Blutverlust mit 3 ml Kristalloider Infusionslösung ersetzen Ansprechen auf die Volumengabe? Adäquate Endorgan-Durchblutung und Oxygenation (Urin-Output, Bewusstsein, periphere Haut-Durchblutung) © Dr. med. D. Rhein Straub

Cave: Bei fehlender Antwort: Perikardtamponade ? Spannungspneumothorax ? Nicht-hämorrhagischer Schock ? © Dr. med. D. Rhein Straub

Massentransfusion (EC)  Verbrauchskoagulopathie Hypothermie führt zu einer Koagulopathie und unterstützt damit die Blutungsneigung Massentransfusion (EC)  Verbrauchskoagulopathie  FFP, Thc-Konzentrate und evt. Gerinnungsfaktoren notwendig © Dr. med. D. Rhein Straub

D Disability © Dr. med. D. Rhein Straub

D: Disability (neurologischer Status) GCS (Cave: Oxygenation, Ventilation, Perfusion in Ordnung; Hypoglykämie, C2, Narkotika, Drogen, Medikamente) © Dr. med. D. Rhein Straub

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V Responds to vocal stimuli P Responds to painful stimuli Vereinfachtes Model: AVPU A Alert V Responds to vocal stimuli P Responds to painful stimuli U Unresponsive to all stimuli © Dr. med. D. Rhein Straub

Pupillengrösse/-symmetrie und Reaktion Lateralisierungszeichen (Déviation, Halbseitenlähmung) © Dr. med. D. Rhein Straub

Auch hier häufig reevaluieren („ Talk and die“) © Dr. med. D. Rhein Straub

E Exposure & Environment © Dr. med. D. Rhein Straub

Kleider dabei durchschneiden Hypothermie vermeiden Complettly undress Kleider dabei durchschneiden Hypothermie vermeiden Aufwärmen braucht Energie -> Hypoxämie verstärkt; kalte Thrombozyten funktionsuntüchtig (Gerinnungsstörungen) Warme Tücher, warme Infusionen, evt. Bair- Hugger © Dr. med. D. Rhein Straub

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Log-Roll unter Schutz der Wirbelsäule © Dr. med. D. Rhein Straub

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Gründe? Zum Log-Roll gehört auch die rektale/genitale Untersuchung !! © Dr. med. D. Rhein Straub

Prostata palpabel ? (high riding = nach kranial verlagert) Blut am Meatus urethrae/Scrotum ? Ecchymose perineal ? Perianale Sensibilität ? Sphinktertonus ? © Dr. med. D. Rhein Straub

Blut am Meatus urethrae Perineale Ecchymose Scrotumhämatom Kontraindikationen für einen transurethralen Blasenkatheter bei Verdacht einer Urethraverletzung Blut am Meatus urethrae Perineale Ecchymose Scrotumhämatom High-riding/nicht palpable Prostata (kranial verlagert) (Instabile) Beckenfraktur © Dr. med. D. Rhein Straub

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Bei Verdacht einer Urethraverletzung: Nie DK-Einlage vor rektaler/genitaler Untersuchung im Rahmen des primary surveys unter E Bei Verdacht einer Urethraverletzung: retrogrades Urethrogramm, urologisches Konsilium © Dr. med. D. Rhein Straub

Transfer und Umlagern mit Rollbrett/Rutschtuch Vakuummatratze/Spineboard/Schaufel-barre, alle Unterlagen, Kleider, etc. entfernen vor dem Rx/CT (Artefakte) Transfer und Umlagern mit Rollbrett/Rutschtuch Im Rahmen des Log-Rolls machen © Dr. med. D. Rhein Straub

Weitere Diagnostik nur bei kreislaufstabilem Patienten Häufiges Wiederholen des ABCDE! Um Verschlechterungen des Patienten und somit Anpassung der Therapie nicht zu verpassen Weitere Diagnostik nur bei kreislaufstabilem Patienten Muss Patient verlegt werden? © Dr. med. D. Rhein Straub

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- Erst wenn das primary survey beendet ist Secondary Survey - Erst wenn das primary survey beendet ist - Die Wiederbelebungsmassnahmen gut laufen - ABCDE mehrfach geprüft wurden - Und der Patient eine Normalisierung der Vitalfunktionen zeigt © Dr. med. D. Rhein Straub

Systematische komplette Untersuchung von Kopf bis Fuss Inklusive Anamnese/Unfall- mechanismus und kompletter neurologischer Untersuchung „ In jedes Loch einen Finger“ AMPLE © Dr. med. D. Rhein Straub

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A Allergien AMPLE: M Medikamente/Noxen (Drugs) P Persönliche Anamnese/ Pregnancy L Letzte Mahlzeit E Events/Environment related to injury © Dr. med. D. Rhein Straub

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Indikationen für ein Schädel-CT bei Schädelhirntrauma: Ein CT Schädel ist indiziert bei Patienten mit einem leichtem Schädelhirntrauma (bestätiger Bewusstseinsverlust, Amnesie, Desorientierung bei GCS von 13-15) und einer der folgenden Punkte: © Dr. med. D. Rhein Straub

GCS < 15 zwei Stunden nach dem Trauma > 2 Episoden von Vomitus Alter > 65 Jahre Neurologische/-psychologische Defizite Zeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämatotympanon, Racoon Eyes, Battle sign, Oto-, Rhinoliquorrhoe) © Dr. med. D. Rhein Straub

Epileptischer Anfall/ bekannte Epilepsie Pupillenanomalie Verdacht einer offenen oder Impressions- Schädelfraktur © Dr. med. D. Rhein Straub

Mehr als 30-minütige retrograde Amnesie Gefährlicher Mechanismus (Fussgänger gegen Auto, Fahrer vom Motorrad geworfen, Sturz von mehr als 1 Meter oder fünf Stufen) OAK, Thrombozytenaggregationshemmer, Gerinnungsstörungen Alkoholkonsum/-intoxikation; Drogenkonsum St. n. neurochirurgischem Eingriff in den letzten 6 Monaten © Dr. med. D. Rhein Straub

Bei mittlerem (GCS 9-12) und schwerem Schädelhirntrauma (GCS < 8) wird immer ein CT Schädel gemacht. Merke: Sobald ein CT Schädel gemacht wird, soll die HWS mitgefahren werden! Damit dort dann auch gleich die Gefässe beurteilt werden können (Dissektion etc.), soll die HWS mit KM gefahren werden. Also: CT Schädel/HWS nativ und mit KM jeweils anmelden! © Dr. med. D. Rhein Straub

Wirbelsäule / Rückenmark Hals - / - Wirbelsäule: HWS schützen! © Dr. med. D. Rhein Straub

10% der Patienten mit einer HWS-Fraktur haben eine zweite Wirbelsäulenfraktur! © Dr. med. D. Rhein Straub

Patient maximal 2 Stunden auf dem Spineboard / Vakuummatratze / Schaufelbarre belassen Hws: Ganze Wirbelsäule immobilisieren © Dr. med. D. Rhein Straub

Guidelines zur Beurteilung einer allfälligen HWS-Verletzung: A) Wache und nüchterne Patienten, die keine Nackenschmerzen haben: HWS-Verletzung sehr unwahrscheinlich  Stifneck öffnen / entfernen und HWS untersuchen © Dr. med. D. Rhein Straub

Wenn weiterhin keine Schmerzen: kein Röntgen notwendig wenn keine Druckdolenz, Hals seitlich bewegen, falls schmerzlos, dann flektieren und extendieren Wenn weiterhin keine Schmerzen: kein Röntgen notwendig Cave: Ablenkende Schmerzen! © Dr. med. D. Rhein Straub

B) Wache, nüchterne Patienten mit HWS- Schmerzen: Rx HWS ap/lateral und Dens axis, evt. CT, bis dahin Stifneck belassen C) Patienten mit vermindertem GCS oder zu jung um ihre Symptome zu beschreiben: Rx und / oder CT D) Patienten mit neurologischen Ausfällen: CT und / oder MRI © Dr. med. D. Rhein Straub

Entlastung Spannungspneu notwendig? Thoraxdrainage notwendig? © Dr. med. D. Rhein Straub

Cave bei Thoraxverletzungen: Kinder erleiden oft schwerwiegende Verletzungen intrathorakaler Strukturen ohne Evidenz einer knöchernen Verletzung © Dr. med. D. Rhein Straub

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Perineum/Rektum und Vagina nicht vergessen! Abdomen / Becken: Perineum/Rektum und Vagina nicht vergessen! © Dr. med. D. Rhein Straub

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Bei Hinweisen für eine instabile Beckenfraktur mit Hämorrhagie: Innenrotation der Unterschenkel (Open book verschliessen) Beckengurt Leintuch Beckenzwinge © Dr. med. D. Rhein Straub

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Cave bei Abdomenverletzungen: Verletzungen retroperitonealer Organe (Duodenum, Pankreas, Zwerchfell) können auch mit Hilfe des CT‘s schwierig zu identifizieren sein © Dr. med. D. Rhein Straub

 FAST / CT Abdomen wenn stabil Leber-, Milz- und Nierenverletzungen sind die am meisten betroffenen Organläsionen  FAST / CT Abdomen wenn stabil Duodenalrupturen meist in unangeschnallten Autofahrern bei Frontalkollision und Fahrrad- Lenker © Dr. med. D. Rhein Straub

Chance-Fraktur Lws (Distraktion) Dünndarmverletzungen meist bei Dezelerationstraumen bei angeschnallten Autofahrern Hinweise dafür: Seat-belt-sign Chance-Fraktur Lws (Distraktion) © Dr. med. D. Rhein Straub

Ruhigstellung frakturierter Extremitäten Muskuloskelettal Ruhigstellung frakturierter Extremitäten (Reduktion von Blutverlust, Schmerzen, Weichteilschaden) Reposition luxierter Frakturen/Gelenke Offene Frakturen steril abdecken WS falls notwendig weiter stabilisieren Di-Te-Rappel ?Antibiotikaprophylaxe ? © Dr. med. D. Rhein Straub

„Life over Limb“ © Dr. med. D. Rhein Straub

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Definition: Temp. < 35°C Therapie mit warmem Wasser, nicht reiben Hypothermie: Definition: Temp. < 35°C Therapie mit warmem Wasser, nicht reiben Analgetika notwendig „ You‘re not dead until you‘re warm and dead!“ © Dr. med. D. Rhein Straub

Regelmässige Re- Evaluation Auch hier: Regelmässige Re- Evaluation Dokumentation, Kommunikation, Verlegung notwendig? © Dr. med. D. Rhein Straub

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Quellenangaben: ALTS Student Course Manual Chirurgische Klinik LuKS Wikipedia Netter Rippenspreizer Landesfeuerwehrschule Bremen Thieme.de / Thieme-connect.de Schockraummanagement.de Urologielehrbuch.de doc check pictures.de medipods.de Babinski.de quizlet.com medfuehrer.de flashcardexchange.com Wien.gv.at Springer-medizin.de med-college.de Weilinger.at Science-direct.com © Dr. med. D. Rhein Straub