Rheumatoide Arthritis Definition –Chronische, nicht infektiöse, entzündliche Systemerkrankung der Synovialis, die symmetrisch die peripheren Gelenke betrifft und zu Gelenkdestruktionen und – deformierungen führt, sich aber auch extraartikulär (subkutane Rheumaknoten, Vaskulitis, Lungenbeteiligung, Herzbefall) manifestieren kann Auguste Renoir 1913

Rheumatoide Arthritis Epidemiologie –Prävalenz 0,5 – 2% Abhängig von Definitionskriterien Mit dem Lebensalter steigend (w/m 5/2% > 55 Jahre) –Jährliche Inzidenz 1% –Verteilung M ( Lj.) : W ( und > 50. Lj.) = 2 : % sind Kinder

Rheumatoide Arthritis Sonderformen –Seronegative RA Innerhalb von 3 Jahren 3malig negativer Rheumafaktor –Bessere Prognose –Atypischer Beginn –Nicht immer symmetrischer Gelenkbefall –Alters-RA (LORA, Late- oder Elderly-Onset-RA) Beginn nach dem 60. Lebensjahr –Keine Geschlechtsbevorzugung –Mono- oligoartikulärer Befall großer stammnaher Gelenke (Knie!) –Myalgisches Vorstadium (Schultern: DD: Polymyalgia rheumatica) –Asymmetrischer Gelenkbefall –Schwere Allgemeinsymptome –Progredienter Verlauf mit schweren funktionellen Behinderungen –Oft Therapieresistenz –Juvenile RA Im Kindesalter < 16 Jahren –Verschiedene Verläufe –Unterschiedliche Prognose

Rheumatoide Arthritis Ätiologie –Autoimmunerkrankung Immunglobuline IGM-Antikörper von aktivierten Lymphozyten (Plasmazellen) produziert –„Rheumafaktor“ Entzündungsreaktion durch Ablagerung von Immunkomplexen –Fehlgesteuerte Immunantwort Infektion als Starter? –(Retro-)Viren, Borellien –Genetisch RA in der 1.gradigen Verwandtschaft –Leichte RA3% –Schwere RA15% HLA DR-4 70 – 80% bei RA, versus 28% in der Normalbevölkerung –Hinweis auf Anfälligkeit für RA –Schlechte Prognose?

Rheumatoide Arthritis Pathogenese –Unklarer Krankheitsauslöser –Makrophagenaktivierung - Aktivierung von CD4-Lymphozyten - Sekretion von Mediatoren –Synovitisbildung Pannusbildung (aggressive Synovitis) –Entzündliche Gelenkdestruktion

Rheumatoide Arthritis Klinik –Verläufe Polyzyklischer Verlauf 50% Monozyklische Form35% Progressiver Verlauf 15% –Akute Schübe –Schleichender Verlauf Milder Verlauf 25% Arbeitsfähigkeit nach 15 Jahren 50% Chronisch progredienter Verlauf 75% Invalidität 10% nach 3-5 Jahren

Rheumatoide Arthritis Klinik –Frühsymptome Morgensteifigkeit der Finger(grund)gelenke Endphasenschmerz der Gelenke bei Extension und Flexion –Faustschlussdefizit! Umschriebene, wechselnde Gelenkschwellungen Druckschmerz über den Gelenkspalten Schmerzhafter Händedruck (Gaenslen- Zeichen) Minderung der groben Kraft Palmarerythem (selten) Diffuse Krankheitszeichen –Subfebrile Temperaturen –Vermehrtes Schwitzen –Krankheitsgefühl –Diffuse Arthralgien und Myalgien

Rheumatoide Arthritis Klinik –Handfehlstellungen Einsinken der Intermetakarpalräume –Ulnarer Abrutsch der Streckerhaube KnopflochdeformitätSchwanenhalsdeformität 90 o /90 o (Z)-Deformität des Daumens Caput-ulnae-Syndrom Ulnardeviation des Handgelenkes –Handskoliose nach Shapiro Palmare Dislokation der Handwurzel Karpaler Kollaps –Funktionelle Störungen CTS Schnellender Finger Sehnenrupturen

Rheumatoide Arthritis Klinik –Fehlstellungen am Bein Achsfehlstellungen der Kniegelenke –Kontrakte Valgusknie-Arthritis-Arthrose Knick-Senkfuß Vorfußdeformität (Sog. Pied rond rhumatismal) –Hallux valgus mit überreitender Zehe II –Luxationen der MTP-Gelenke –Gelenkbefall großer Gelenke –Bewegungseinschränkung der Hüften / Knie Einsteifende Protrusionscoxarthrose –Gelenkeinsteifung (Ankylose) –Schlottergelenke –HWS-Befall (Instabilität)

Rheumatoide Arthritis Diagnostik –Labor BKS, y-Globulin, CRP, Eisenspiegel erniedrigt Rheumafaktor (80%) Antinukleäre Antikörper (ANA 40 – 50%) –Synoviaanalyse Milchig trübe Synovialflüssigkeit –Ca Leukos, steril –Röntgen (Larsen-Stadien) Anfangs Weichteilschwellungen Gelenknahe Osteopenie Usuren und Gelenkspaltminderung Gelenkzerstörung –MRI Synovitis, zervikale Instabilität –Szintigraphie Verteilungsmuster der Arthritis

Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek Grad 0 Unauffälliger Befund Grad 1 Diskrete Symptome Weichteilschwellung Weichteilschwellung Gelenknahe Osteopenie Gelenknahe Osteopenie Gelenkspaltminderung Gelenkspaltminderung Grad 2 Frühe, eindeutige Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Grad 3 Mäßig destruktive Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Grad 4 Erheblich destruktive Symptome Erosionen Erosionen Gelenkspaltminderungen Gelenkspaltminderungen Gelenkdeformierungen Gelenkdeformierungen Grad 5 Mutilierende Veränderungen

Rheumatoide Arthritis Radiologische Einteilung nach Larsen, Dale und Eek 12345

Rheumatoide Arthritis

ARA-Kriterien (1988) –Mögliche RA –Wahrscheinliche RA –definitive RA 1 Morgensteifigkeit 2 Arthritis in 3 oder mehr Gelenken 3 Arthritis an Hand- oder Fingergelenken 4 Symmetrische Arthritis 5 Rheumaknoten 6 Rheumafaktor im Serum 7 Radiologische Veränderungen –4 der 7 Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein –Die Kriterien 1 – 4 müssen seit 6 Wochen bestehen

Rheumatoide Arthritis Differentialdiagnose –Rheumatisches Fieber –Reaktive Arthritiiden nach Infekt, Kawasaki-S. –Psoriasis-Arthritis –Arthritis bei Kollagenosen Lupus erythematodes, Sklerodermie –Enteropathische Arthritis Colitis ulcerosa, Morbus Crohn –Septische Arthritis –OD, M. Perthes, Hüftschnupfen –Leukämie

Rheumatoide Arthritis Komplikationen –Wachstumsstörungen im Kindesalter Krankheitsbedingt Therapie (Kortikoide, Immunsuppression) –Frakturneigung in jedem Alter Inaktivitätsatrophie des Skelettsystems –Amyloidose Bildung und Speicherung pathologischer Proteine im Gewebe Chronische Niereninsuffizienz, Proteinurie Überlebensdauer ca. 8 Jahre –Infektionen durch Immunsuppression Letalität 50%

Rheumatoide Arthritis Therapieziele –Unterdrückung der Krankheitsaktivität –Vermeidung von Entwicklungsstörungen –Vermeidung von Gelenkzerstörungen

Rheumatoide Arthritis AllgemeinmaßnahmenAufklärung –Chronische Erkrankung –Behandel- aber nicht heilbar –Möglichkeit der Selbstlimitierung –Vermeidung von Schonhaltungen Zweck –Patient als kundiger Partner im Behandlungsteam psychosoziale Betreuung –Schul-, Berufsberatung Zweck –Vermeidung von Überlastung der erkrankten Strukturen

Rheumatoide Arthritis Physiotherapie Beratung und Aufklärung Erhalt und Wiedergewinnung des Bewegungsumfanges, Rehabilitation –Vermeidung von Schonhaltungen LagerungsschienenHandgelenksschienen –Finger frei lassen dorsale Knieschiene mit Fußteil HWS-Orthesen –Bewegungstherapie v. a. Ellenbogen, Schulter –Bauchlagerung Hüftbeugekontrakturen –Unterwassertherapie im Schub keine Vollbelastung für Gelenke

Rheumatoide Arthritis Ergotherapie Beratung und Aufklärung –Gelenkschutz Keine Überlastung der Hand- und Fingergelenke Nicht den Kopf auf den Händen stützen Vermeidung von radialseitigem Druck auf die Fingen Anpassung von Hilfsmitteln –Lagerungsschienen –Handgelenksschienen –dorsale Knieschiene mit Fußteil –HWS-Orthesen –Strumpfanzieher –Besteck zum essen –Haltegriffe Anpassung des häuslichen Umfeldes –Hausbesuche

Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) –Cave gastrointestinale Beschwerden Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion Kortikoide –schwerer Verlauf –akuter Schub als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz) –MTX häufigstes Basistherapeutikum –Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung –Gold 70% Ansprechrate, erhebliche Nebenwirkungen:Blutbild, Niere, Auge –Azulfidine, Resorchin, D-Penicillamin Wenig aktive RA Immunsuppressiva –Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren (Enbrel) –Spezialindikationen

Rheumatoide Arthritis Medikamentöse Stufentherapie je nach Aktivität und Progredienz der RA Grundtherapie bei mildem Verlauf symptomatisch nach Patientenbedarf NSAR, ggf. Analgetika (Paracetamol, schwache Opioide) Basistherapie bei progredientem Verlauf Initiale Therapie: MTX, low-dose corticoid als „bridging agent“, Stoß-Therapie im Schub Alternativ Sulfasalazin + Kortikoid Oder Hydroxychloroquin Beurteilung nach 3 Monaten Kombination mehrerer DMARDs Z. B. MTX + Sulfasalazin + Hydroxycloroquin MTX + TNF-Blockade MTX + Anakinra MTX + Cyclosporin MTX + Leflunomid Dosisreduktion oder Absetzen der Kortikoide Anpassung der DMARD-Dosis und Kombination RemissionKeine Remission RemissionKeine Remission Dosisreduktion Oder Absetzen der Kortikoide Beurteilung nach 3 Monaten

Rheumatoide Arthritis Medikamente ASS und NSAR (Voltaren etc.) –Hemmung de Biosynthese von Prostanoiden –Blockade des Schlüsselenzyms Cyclooxigenase –Hoher first pass Effekt –Transdermale Gabe von Diclofenac möglich –Präparate Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, Meloxicam –Cave Keine i.v. Gabe –Kreislaufschock gastrointestinale Beschwerden –Magenulcera, -blutungen, Gastroprotektion

Rheumatoide Arthritis MedikamenteKortikoide –Wirksamer Entzündungshemmer –Immunsuppressivum –Gute Langzeitakzeptanz (> 50% nach 5 Jahren) –Gabe bei schwerer Verlauf akuter Schub –Lokaltherapie –als Stoßtherapie (30 mg, dann Dosisreduktion) –Pulstherapie Jeden 2. Tag doppelte dosis Dazwischen low dose Gabe (Vermeidung eines Rebound- Phänomens) –Nebenwirkungen Cushing Syndrom, Katarakte, Akne, Blutdruckentgleisung, Dekompensation eines Diabetes mellitus Infektionsneigung

Rheumatoide Arthritis Medikamente Standardbasistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) –MTX Hemmung der Cytokinsynthese häufigstes Basistherapeutikum Wirkung nach 4-6 Wochen Nebenwirkung –Infektionsneigung –Leberzirrhose (1%o), Lungenfibrose, teratogen –Blutbildveränderungen, Nierenschäden –Ekelgefühl, Appetitlosigkeit –Leflunomid (Arava) Pyrimidin-Synthesehemmung Verringerung der Proliferation aktivierter Lymphozyten Bei hoher perioperativer Infektionsgefahr „auswaschen“ mit Quantalan mgl. Nebenwirkungen –Keine Steigerung der Infektionsgefahr –Übelkeit, Kopfschmerz, Infektion der Atemwege –Gastrointestinale Beschwerden, Leberschäden, teratogen

Rheumatoide Arthritis Medikamente Weitere (ältere) Basistherapeutika (kein Effekt auf radiologische Progredienz ??) –Gold (Chrysttherapie heute selten!) 70% Ansprechrate nach 8-12 Wochen erhebliche Nebenwirkungen –Blutbild, Niere, Auge –Dermatitis, Anaphylaxie, Lungenfibrose, Goldcolitis –D-Penicillamin Schlechtere Ansprechrate Erhebliche Nebenwirkungen –Blutbild, Übelkeit, Magenbeschwerden –Exantheme, Myopathien –Nephritis –Resorchin & Hydroxychloroquin Wenig aktive RA, Lupus erythematodes Nebenwirkungen –Magenunverträglichkeit, Übelkeit –Blutbildschäden, Myopathie, Exanthem –Kornea und Retinaablagerungen (irreversibel!) –Sehstörungen (Rotsehen) –Azulfidine Wenig aktive RA, „Kolitis“arthritis Nebenwirkungen –Übelkeit, Schwindel, Urtikaria –Blutbildschäden

Rheumatoide Arthritis MedikamenteImmunsuppressiva –Nur bei sehr schweren Verläufen oder Komplikationen –Cyclosporin, Endoxan, Immurek Bei Versagen der anderen Basistherapeutika Cave: Blutbild, kanzerogen, Blasen-Ca beginnender Amyloidose oder kortikoidrefraktäre Iridozyklitis

Rheumatoide Arthritis MedikamenteBiologika –Schneller Wirkeintritt –Rebound nach Absetzen –Biologicals Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren –1. Etanerzept (Enbrel R ) 1-2 mal/Woche s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, HWZ 70h –2. Adalimumab (Humira R ) 14-tägig s.c. Direkte TNF-alpha-Bindung, humaner, monoklonaler IG1-Antikörper, HWZ 14d –3. Infliximab (Remicade R ) Tag 1, 14, 42, dann alle 8 Wochen i.v. Bindet lösliches u. membrangebundenes TNF-alpha, HWZ 9,5d –4. Golimumab (Simponi R ) alle 4 Wochen Direkte TNF-alpha-Bindung –5. Certoilzumab (Cimcia R ) Direkte TNF-alpha-Bindung Interleukin 1/6 (IL-1/6) Hemmer –6. Anakinra (Kineret R ) tgl.s.c. Kompetitiver IL-1-Rezeptorantagonist, HWZ 6h –7. Canacinumab (Ilaris R ) alle 4 Wochen s.c. Direkte IL-1-Bindung –8. Rilonacept (Arcalyst R ) 1-2 mal/Woche s.c. Direkte IL-1-Bindung –9. Tocilizumab (RoActemra R ) alle 2 Wochen i.v. IL-6-AntagonistKostimulationsantagonisten –10. Abatacept (Orencia R ) Tag 0, 14, 28, dann alle 4 Wochen Bindung an CD 80/Cd86 –Nebenwirkungen Infektionsneigung Reaktivierung einer latenten Tbc, Hepatitis Flush, Blutdruckabfall

Rheumatoide Arthritis MedikamenteRadiosynovorthese –Oberflächlich wirkende Beta-Strahler Yttrium 90, Rhenium 186, Erbium169 –Dosis 4-0,5 Milli-Curie, je nach Gelenkgröße –Wirkdauer 1-3 Jahre Wiederholbarkeit (Max.dos 15 Milli- Curie) –Komplikationen Hautnekrosen Genetische Schäden –Indikation erst ab 40. Lebensjahr –Keine Indikation im Kindesalter

Rheumatoide Arthritis Chirurgische Therapie Indikation nur dort, wo die konservative Therapie keinen Erfolg mehr zeigt (20 – 30%) –Absolute Indikationen Drohende oder manifeste Sehnenruptur Drohende oder manifeste Nervenkompression Störende Rheumaknoten Instabile subluxierende HWS mit Neurologie Pflegeindikation –Gelenkfehlstellungen, Kontrakturen –Relative Indikationen Persistierende Synovitis /Bursitis –Gelenk oder Sehnen Nicht beherschbare Schmerzen Störende Gelenksteife Störende Gelenkfehlstellung Rheumaknoten Bakerzyste

Rheumatoide Arthritis Klassifikation rheumaorthopädische Eingriffe nach Souter 1. Kategorie Hand Caput ulnae Resektion, Tenosynovektomie der Strecksehnen, Arthrodese MCP-I- Gelenk HüfteTEP KnieTEP Ellenbogen Arthroplastik, (TEP) Fuß Vorfußkorrektur, Arthrodese Talonavikulargelenk HWS Zervikale Spondylodese 2. Kategorie Hand Tenosynovektomie Beugesehnen, MCP-Arthroplastik,PIP-Arthrodese, Synovektomie Handgelenk, Arthrodese Handgelenk, Schwanenhalsdeformität EllenbogenSynovektomie SchulterArthroplastik 3. Kategorie Hand MCP- und PIP-Synovektomie, Knopflochdeformität, Arthroplastik Handgelenk Schulter Synovektomie, Osteoromie (Benjamin) Fuß Arthroplastik OSG

Rheumatoide Arthritis Frühsynovektomie –Nach erfolgloser konservativer Therapie über 4 – 6 Monate –Entfernung des Entzündungssubstrates –KG-Nachbehandlung, CPM Spätsynovektomie –Entfernung von Pannusgewebe v. a. am Knie –Versuch der Verlangsamung einer weiteren Gelenkzerstörung –Verringerung von Schmerzen und Schwellung –KG-Nachbehandlung, CPM Resektionsarthroplastiken –Neuformung der veränderten Gelenkanteile OP nach Clayton, Hoffmann EllenbogenplastikArthrodesen –An der Hand und Fußwurzel, sonst Kontraindikation Alloarthroplastik –Hüfte, Knie, Fingergrund- und Mittelgelenke –OSG, Ellenbogen, Schulter

Rheumatoide Arthritis Beispiele Rheumachirurgischer Eingriffe –Schulter –Hand –Wirbelsäule –Fuß

Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Schulter und des Ellenbogens –RIAP des Radiusköpfchens –Synovektomie Schulter, weniger am Ellenbogen Bursektomie am Olekranon –Ulnaris-Verlagerung am Ellenbogen –Endoprothesen Ellenbogen-Prothese Schulter-Kappe

Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Hand Funktionelle Behinderung indiziert die OP –Wiederherstellung der Greiffunktion –Artikulotenosynovektomien –Dorsal-wrist-stabilisation Resektion distale Ulna Verstärkung der Handgelenkskapsel durch s.c.Verlagerung der Strecksehnen –Chamay-Arthrodese –Mannerfelt-Arthrodese –Fingergelenksprothesen Chamay-ArthrodeseMannerfelt-Arthrodese Finger-ProthesenHandgelenk-Prothese

Rheumatoide Arthritis Therapie der rheumatischen Wirbelsäule –Indikation Instabilität der HWS mit Neurologie –Nackenschmerz –Tortikollis C0 / C2 FusionC1 / C2-Fusion

Rheumatoide Arthritis Therapie des rheumatischen Fußes –Synovekktomien der Sehnen –RIAP nach Clayton –Resektion der Mittelfußköpfchen und Grundgliedbasen aller 5 Zehen Hoffmann / Tillmann –Resektion der Mittelfußköpfchen, Synovektomie und Raffung der plantaren Weichteile –Talonavikulare Arthrodese –OSG-Prothese –OSG- und USG-Arthrodese Salto-Prothese Talonavikulararthrodese RIAP nach Hoffmann OSG-Arthrodese

Rheumatoide Arthritis Prognose –Rheumafaktor + Verläufe aggressiver –Arbeitsausfallzeiten im 1. und 2. Krankheitsjahr durchschnittlich 135 Tage –Radiologische Progression Erosionen nach 6-12 Monaten sichtbar Erkennbare Progression innerhalb der ersten 1-2 Krankheitsjahre –Lange Verläufe eher keine Spontanremission %: milder, chronisch rezidivierender Verlauf 50 – 70%: linear, progressiver Verlauf –25% rapid progressiv –75% schleichend progressiv 10% selbstlimitierender Verlauf –Mortalität Vaskulitiden, Magenulcera, Infektionen, Amyloidose Medikamentenfolgeschäden, Operationen –M minus 4 Jahre –W minus 10 Jahre