Diagnosis of LB Diagnostik der Lyme-Borreliose PD Dr. med. Walter Berghoff Seite 0

Seite 1 Basis:Technikerkrankenkasse TK Häufigkeit (%) der Diagnose Lyme-Borreliose (ICD-10) bei allen TK-Versicherten © Borreliose und FSME Bund Deutschland e.V. Prevalence of LB in Germany Häufigkeit der Lyme-Borreliose in der BRD (TKK 2009)

Endemic area of LB (moderate climate) Verbreitungsgebiet von Borrelia burgdorferi Seite 2

Cross-section of the tick Anatomischer Querschnitt der Zecke Seite 3 Mitteldarm (middle intestine) Stech- und Saugapparat stick and suction apparatus Ösophagus Speicheldrüse (salivary gland) Enddarm

Development cycles of the tick Verschiedene Entwicklungsstadien der Zecke Larve Nymphe adulte Zecke vollgesogen (engorged) Männchen male Weibchen female Seite 4

Seite 5 Residence area of tick in nature Aufenthaltsbereich der Zecke in der Natur 90 cm Gebüsch (Zeckengefahr) low vegetation (herbage, bushes) Weg

Seite 6 Bb long- and cross-section Borrelia burgdorferi (Längs- und Querschnitt) cellwall outer membrane

Seite 7 Infectious risk / duration of suction

Cascade of pathogenesis (LB) Stufen der Krankheitsentstehung Zeckenstich ↓ Erythema migrans (EM) ↓ Dissemination (Ausbreitung von Bb) ↓ Multiorganerkrankung LB Stadium III (Spätstadium) (chronische Lyme-Borreliose) Kritisches prognostisches Intervall 4 Wochen (critical prognostic interval) Seite 8

Clinical stages of LB Klinische Stadien (orientierende Übersicht) Lokalisiertes Frühstadium (EM) Frühstadium mit Dissemination Spätstadium (chronische Multiorganerkrankung) Seite 9

Traditional definition of stages (LB) Traditionelle Stadieneinteilung der Lyme-Borreliose Stadium I (EM) Erythema migrans (EM, Wanderröte) a) mit grippeähnlichen Begleitsymptomen b) ohne Begleitsymptome Stadium II (acute disease) Akuter schwerer Krankheitszustand (akute Lyme-Krankheit), Wochen bis Monate nach Infektionsbeginn Stadium III (chronic stage) Spätphase einer chronisch verlaufenden Lyme-Borreliose Seite 10

Seite 11 Shapes of EM irregular forms

Seite 12 Erythema migrans (anulär)

Seite 13 Erythema migrans (maculär (axillär))

EM under antibiotic treatment Erythema migrans (axillär, Abblassung unter Behandlung) Seite 14

Seite 15 Erythema migrans (anulär, fleckig) (anular, sprinkled)

Seite 16 Erythema migrans (maculös, fleckig) (macular, sprinkled)

Lymphozytom Seite 17

Accompaning symptoms of EM Begleitsymptomatik des EM -Fieberfever -Müdigkeittiredness -Allgemeine Erschöpfung (Fatigue) -Kopfschmerzenheadache -Schlafstörungensleep disturbance -Gelenkschmerzenarthralgia -Muskelschmerzenmyalgia -Gastrointestinale Beschwerdengastro- intestinal complaints Seite 18

Seite 19 Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) skin: thin lost elasticity wrinkled (folds)

20 (Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) (nach Stanek)

Main problem of LB Hauptproblem der Lyme-Borreliose Chronification CHRONIFIZIERUNG Chronische LB und LNB bei persistierender Bb-Infektion (=Stadium III) chronic LB and LNB persistent infection Seite 21

Proved pathogen agent (Bb) after antibiotic treatment Erregerresistenz bei Lyme-Borreliose Stadium III (chronische Lyme-Borreliose) nach antibiotischer Behandlung Autor Jahr der PublikationProbenherkunftNachweismethode Weber et al (1)1988HistologieGehirn, Leber (Autopsie) Schmidli et al (2)1988KulturSynovialflüssigkeit Cimmino et al (3)1989HistologieMilz Preac-Mursic et al (4)1989KulturHaut, Liquor Pfister et al (5)1991KulturLiquor Strle et al (6)1993KulturHaut Preac-Mursic et al (7)1993KulturIris Haupl et al (8)1993KulturGelenkkapsel Strle et al (9)1996KulturHaut Preac-Mursic et al (10)1996KulturHaut Oksi et al (11)1996KulturLiquor PCRGehirn PCRGehirn (Autopsie) Priem et al (12)1998PCRSynovialflüssigkeit Oksi et al (13)1993Kultur, PCRBlut Breier et al (14)2001KulturHaut Hunfeld et al (15)2005KulturHaut Hudson et al (16)1998Kultur, PCRHaut Steere et al (17)1988HistologieSynovialflüssigkeit Kirsch et al (18)1988HistologieLymphknoten Liegner et al (19)1993HistologieHaut Battafarano et al (20)1993Histologie, PCRSynovialflüssigkeit, Gelenkkapsel Chancellor et al (21)1993HistologieHarnblase Nocton et al (22)1994PCRSynovialflüssigkeit Shadick et al (23)1994HistologieGehirn (Autopsie) Masters (24)1994KulturBlut Lawrence et al (25)1995PCRLiquor Bayer et al (26)1996PCRUrin Nocton et al (27)1996PCRLiquor Kleeman et al (28)2009IEM, PCR, KulturHaut Seite 22

Chronic LNB (in 20% of chronic LB) Chronische LNB ist Teil einer (generalisierten) chronischen LB (LB in 80% ohne Neuroborreliose) (Liquoruntersuchung nur bei LNB im ZNS (Encephalitis, Myelitis) indiziert) Examination of cerebro-spinal-fluid (CSF) only indicated in case of encephalo-myelitis in LNB III Seite 23

Frequency of anamnestic data in chronic LB Anamnestische Angaben bei chronischer LB (Häufigkeit der Fälle) Zeckenstichtick bite30% Erythema migrans (EM)50% Pathologische serologische Befunde50% Serology positive Seite 24

Symptomatology of chronic LB (involved organs) Symptomatik der chronischen Lyme-Borreliose (betroffene Organe) Anamnese - Zeckenstich tick bite - Wanderröte EM Fatigue, Allgemeinsymptome (u.a. Kopfschmerz) fatigue, bad general condition Muskelskelettsystem Nervensystem (inkl. Encephalopathie mit kognitiven und mentalen Störungen) Sonstige: Haut skin Herzheart Magen-Darmgastro-intestinal system Auge eye Seite 25

Frequency of symptoms of LB, not obligatory for diagnosis Häufigkeit einiger Krankheitsmanifestationen bei Lyme-Borreliose (diagnostisch nicht obligat) Erythema migrans 50 % Arthritis 40 % Karditis 6 % Akrodermatitis chronica atrophicans 10 % Neuroborreliose 10%-15% Seite 26

Symptomatik der chronischen Lyme-Borreliose (LB III) -Fatigue -Chronisches Krankheitsgefühl (chronic sickness) -Kopfschmerzen (headache) -Nackensteifigkeit (neck stiffness) -Gelenk- und Muskelschmerzen (arthralgia myalgia) -Arthritiden -Rücken-, Wirbelsäulenschmerzen (back pain) -Encephalomyelitis -Hirnnerven-Entzündung (cranial neuropathy) -Neuroradikulitis (M. Bannwarth) -Polyneuropathie -Encephalopathie: kognitive Hirnleistungsstörungen, mentale Störungen, Schlafstörungen -Neurodegenerative Erkrankungen (Demenz, Parkinson-ähnliche Zustände) -Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) -Myokarditis -Perikarditis -Erregungsleitungsstörung (AVB I-III) -Herz-Rhythmus-Störung (heart rhythm) -Gastro-intestinale Beschwerden -Entzündliche Erkrankung des Auges, des Sehnerven und der Augenmuskeln (eye disease) -Erkrankung des Harntraktes (urinary tract) Seite 27

Seite 28 KrankheitsmanifestationenHäufigkeit Erythema migrans50 % Grippeähnliche Beschwerden (flulike)80 % Fatigue80 % Gelenkschmerzen (arthralgia) 70 % Schlafstörungen (sleep problems)70 % Kopfschmerz (headache)60 % Störung der Hirnleistung (kognitive50 % Psychische Erkrankung mental k.A. Parästhesien symptoms)40 % Arthritis30 % Halsschmerzen (sore throat)25 % Schweißausbrüche(sweating)20 % Kardiale Symptome15 % Rezidivierende Hautausschlägedermatitis15 % Akute Neuroborreliose (Stadium II)3,5 % Periphere Facialisparese facial palsyk.A. Meningo-Radiculitis (Bannwarth-Syndrom)k.A. Augenerkrankungen eye disease10 % k.A. = keine Angaben Häufigkeit von Symptomen der LB (1)

Seite 29 Neurologische Erkrankungen: 16 % Frequency of neurological symptoms Häufigkeit der neurologischen Manifestationen: Radikulitis77 % Meningitis70 % Encephalitis10 % Myelitis 3 % Hirnnerven- cranial neuropathy befall70 % Polyneuropathiek.A. Augenerkrankungeye disease10 % Die in Prozent angegebene Häufigkeit entspricht annähernd gemittelten Werten aus der Literatur. (Asch ES et al (1994), Ziska MH et al (1996), Hassler, D (1997), Logigian EL et al (1990), Fallon BA, Nields JA (1995), Culp RW et al (1987), Pfister HW et al (1986), Klemann, W, Huismans, BD (2008)). Häufigkeit von Symptomen der LB (2)

Essential diagnostic handicap in case of LB III Wesentliches diagnostisches Handicap bei LB Stadium III missing positive disease marker Fehlen eines positiven Markers Seite 30

Seite 31 -Anamnesehistory -Körperlicher Untersuchungsbefundphysical findings -Medizinisch-technische Untersuchungen medical-technical results -(Serologie beweist stattgehabte Infektion aber nicht die Erkrankung (LB)) serology proves infection, not disease -Differentialdiagnose Diagnostic basis of LB Diagnostische Basis

Proving manifestations of LB Krankheitsbeweisende Manifestationen der Lyme-Borreliose Erythema migrans (Wanderröte) Lymphozytom ACA (Acrodermatitis chronica atrophicans) Akute LNB mit entsprechendem pathologischem Liquorbefund Erregernachweis pathogen agent proved Seite 32

Symptomatology of LB III according to different sources of literature Symptomatik der LB-Spätphase (verschiedene Literaturquellen) (1) DBGSteereCDCIDSA*LindenStanek 1983Steereet al** 2012 Fatigue + + Schlafstörung + Kopfschmerz + + Nackensteifigkeit + + Benommenheit + Gelenkschmerzen Muskelschmerzen Arthritiden (insbesondere Gonarthritis) + + Sek. Arthrose + Rücken-Wirbelsäulenschmerzen + + Meningitis Meningo-Encephalitis Paraparese Cranielle Neuropathie (insbesondere Fazialisparese) + + Neuroradiculitis Polyneuropathie Encephalopathie (kognitive und mentale Störungen) + *IDSA benutzt Sammelbegriff Late neurologic LD **benutzt Sammelbegriff chronische LNB Seite 33

Symptomatik der LB-Spätphase (verschiedene Literaturquellen) (2) DBGSteereCDCIDSALindenStanek 1983Steereet al 2012 Demenz Erythema migrans + Acrodermatitis chronica atropohicans Fibrome + + Morphea-ähnliche Hautveränderungen + + Myokarditis (+ AVB) Perikarditis + AVB I-III (II, III) Herzrhythmusstörungen + Supraventrikuläre Tachykardie + Dilatative Kardiomyopathie + Gastrointestinale Beschwerden + Opticus Neuritis + + Uveitis + Okuläre Myositis + Vaskulitis + Entzündung der Keimdrüsen + (Differentialdiagnostischer Ausschluss + + Sonstiger Erkrankungen) Seite 34

Post-Lyme-Syndrome (PLS) So genanntes Post-Lyme-Syndroms (PLS), IDSA, Foregoing LB according to CDC criteria -Vorausgegangene Episode LB (Früh- oder Spätstadium) nach CDC- Kriterien oder vorausgegangenes EM (in CDC-Kriterien bereits enthalten) -Adequate antibiotic treatment according guidelines of IDSA -Sogenannte adäquate antibiotische Behandlung nach Standard (IDSA) -Symptoms for at least 6 months -Anhaltende Symptome für mindestens 6 Monate, Auftreten innerhalb von 6 Monaten nach Erstdiagnose Fatigue Muskelskelettschmerzen muscle-skeletal pain Kognitive Störungen kognition Keine wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und sozialer Funktionen no impairment of social functions and life quality (also kein PLS bei Arthritis, neurologischen Symptome, ACA, Karditis u. a. m., Anm. d. Verf.) no PLS in case of arthritis, LNB, ACA, carditis Seite 35

Manifestations of acute LNB (stage II) Manifestationen der akuten Lyme-Neuroborreliose (Stadium II) Meningo-Encephalitis Cranielle Neuropathien Neuroradikulitis Opticus-Neuritis Polyradiculo-Neuropathie (Guillain-Barré-Syndrom) Encephalitis Myelitis (Encephalo-Myelitis) Seite 36

Manifestations of LNB III Manifestationen der chronischen Lyme-Neuroborreliose (Stadium III) Encephalitis Myelitis (Encephalomyelitis) Opticus-Neuritis Neuroradiculitis (M. Bannwarth) Polyneuropathie Cranielle Neuropathien Encephalopathie (kognitive und mentale Störungen) Hirninfarkt (infolge Vaskulitis) Kompressions-Syndrome (Karpaltunnelsyndrom, Ulnaris-Syndrom u.a.m.) Neurodegenerative Erkrankungen (Parkinson-ähnliches Syndrom Demenz) Mononeuritis Mononeuritis multiplex Plexopathie (cervikal, lumbosacral) Seite 37

Plexus cervicalis Seite 38

Motorik obere und untere Extremität Nervenwurzeln und periphere Nerven Seite 39 BewegungNervenwurzelPeripherer Nerv A.SchulterabduktionC5N. axillaris B.EllbogenbeugungC5 – 6N. musculocutaneous C.EllbogenstreckungC6 – 7N. radialis D.HandstreckungC6 – 7N. radialis E.HandbeugungC7 – 8N. medianus F.FingerbeugungC8N. medianus G.FingerstreckungC8N. radialis H.FingerabduktionT1N. ulnaris

Plexus lumbosacralis Seite 40

Motorik untere Extremität, Nervenwurzeln und periphere Nerven BewegungNervenwurzelPeripherer Nerv HüftbeugungL2-3N. femoralis → (m. ileopsoas) KniestreckungL3-4N. femoralis FußhebungL4-5N. peronealis HüftstreckungL4-5N. glutealis KniebeugungL5-S1N. ischiadicus FußsenkungS1-2N. tibialis Seite 41

Lokalisation radikulärer Schmerzen entsprechend den Dermatomen cervikaler, truncaler, lumbaler und sacraler Nervenwurzeln Seite 42