Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin Stefan N. Willich Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie Charité – Universitätsmedizin Berlin

Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

Risiko eines fatalen Ereignisses  Lufthansa Flug  1:  Krankenhausaufnahme  1:300

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

Medizin von Descartes bis Watson/Crick 19. Jahrhundert21. Jahrhundert Naturwissenschaftliche Medizin Körper/Seele Dualismus Mensch als Maschine Reparaturmechanismen Kausalitätsprinzip „We live forward but we understand backward“ (William Jones)

Unterschiede bei Selektion und Teilnahme Nach: McKee M et al. BMJ 1999;319: Benefit Potential Nicht geeignet Teilnehmer Nichtteilnahme des Zentrums/Doktors Patient nicht zur Teilnahme eingeladen Patient lehnt Teilnahme ab Studienpopulation Intervention AIntervention B

8 Kaptchuk TJ. J Clin Epidemiol 2001;54: Bergmann JF et al. Clin Trials Meta Analysis 1994;29:41-47 RCT - Goldstandard oder Goldenes Kalb?

Basis medizinischer Strategie  Experimentelles Design  Praxisferne Endpunkte  Studienbias  ITT Analyse, Metaanalyse  Unklare Relevanz für Versorgung

Von der Wirksamkeit zur Effizienz Ressourceneffekt "Wieviel Nutzen bei wievielen Kosten?" WIRKUNG (Effectiveness) EFFIZIENZ (Efficiency) $ $ $ ? BLACK BOX $ $ "Funktioniert es ?" "Nutzt es ?" Klinisch- pharmakologischer Effekt WIRKSAMKEIT (Efficacy) Homogene Patientengruppen Inhomogene Patientengruppen Therapeutischer Effekt

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

Lebenserwartung: Prognose und Realität Vaupel u. Kistowski, Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2005

Brenner, 2002 Respiratory Tuberculosis Mortality (England and Wales) Death rate (per million) tubercle bacillus identified tuberculine test chemotherapy

PIN-Studie - Risikofaktoren Follow-up nach Infarkt/ Bypass-OP/ PTCA, n=2441 Willich et al. Eur Heart J 2001;22: % Pat.

PIN-Studie - Medikation Follow-up nach Infarkt/ Bypass-OP/ PTCA, n=2441 % Pat. Willich et al. Eur Heart J 2001;22:

Behandlungsrate Hypertonie MONICA-Projekt Augsburg, Survey 1984/1985 MännerFrauen

Compliance Patient ArztApotheker

ORBITAL - Studiendesign  Design: randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie  Patienten: - ca mit Hypercholesterinämie - Lipidsenker nach den Joint European Guidelines indiziert  Setting: niedergelassene Praxen  Intervention: Statin + Compliance- Programm versus Statin alleine

XXXXXXXX Months Intervention PhaseObservation Phase Rosuvastatin + Compliance-Program Rosuvastatin R Patients Physicians ORBITAL – Study Design Willich et al. Am Heart J 2004;148:

||||||| ||| Months Web page Phone hotline Starter pack Phone contact Mail contact S S   Compliance-Program Willich et al. Am Heart J 2004;148:

Heilung in der Akutmedizin Therapie Prädisposition Symptome Progredienz Heilung? Zeit Latenz Krankheitsstadium

Ländlicher Lebensstil Proximale Verhaltens- determinanten -Ökon. Entwicklung -Bildung -Einkommen -Soziale Organisation -Globale Einflüsse Urbaner Lebensstil Niedrigere Energie- und Fettaufnahme, Verbrauch komplexer Kohlenhydrate Erhöhter Energieverbrauch (höhere körperliche Aktivität) Soziale Integration durch traditionellen Lebensstils Interaktion von Umwelt, Rauchen mit genetischer Prädisposition Höhere Energieaufnahme, Salz, Fett, veredelte Nahrungsmittel Niedriger Energieverbrauch, Bewegungsmangel Soziale Isolation, psychosozialer Stress Beengte Wohnverhältnisse Program- mierende Faktoren Z.B. intrauterine Einflüsse Prädispo- nierende Risiko-faktoren Z.B. Adipositas im Kinder- und Jugendalter Klass. Risiko- faktoren Z.B. Cholesterin, Blutdruck, Blutzucker Entwicklung von Risikofaktoren Modifizier. Einflüsse Klinische Ereignisse Psychosoz. Faktoren Wissen über Prävention Zugang zu Versorgung KHK Schlaganfälle Periph. arterielle Verschlüsse Chronische Nieren- insuffizienz Vaskuläre Demenz (?) Yusuf et al. Circulation 2001;104:2855 (-) (+)

Community-basierte Primärprävention Interventionsschritte Puska P et al., The North Karelia Project. KTL Helsinki 1995  Information der Öffentlichkeit (Massenmedien, Material zur Gesundheitserziehung, Kampagnen)  Organisation der Gesundheitsdienste (Primärversorgung, weitere Dienste, Schulerziehung, Sozialdienste)  Trainingsprogramm für Personal (Gesundheitspersonal, Laienführungskräfte, andere)  Umweltveränderungen  Information- und Monitoringsysteme

Effekte des North Karelia Project auf Hypertonie Puska P et al., The North Karelia Project. KTL Helsinki 1995 Männer Frauen  North Karelia  Provinz Kuopio  Südwest-Finnland

Effekte des North Karelia Project auf die KHK-Mortalität Puska P et al., The North Karelia Project. KTL Helsinki 1995 North Karelia  Finnland gesamt Männer, Jahre Mortalität /

Yusuf et al., Lancet 2004;364: Multiple Risk Factors and Myocardial Infarction (INTERHEART Study, n=29,972)

Leading Causes of Death Worldwide Murray u. Lopez 1997 Deaths (Millions)

WHO-Study: Global Burden of Disease Murray u. Lopez 1996

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick