Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im Wettbewerb

Präsentation zum Thema: "Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im Wettbewerb"—  Präsentation transkript:

1 Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im Wettbewerb
Referent: Dr. H. Schiller, Justitiar Datum:

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Übersicht / Gliederung Vier Entwicklungsphasen Resumée Hilft eine „Wettbewerbsordnung“ weiter? Fünfte Entwicklungsphase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG?

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Vier Entwicklungsphasen im Verhältnis „ambulant – stationär“ seit Inkrafttreten des GRG Öffnung der Krankenhäuser und Wettbewerb ab GMG ( ) VÄndG ( ) und insbesondere GKV-WSG ( ) dritter, eigener sektoren-verbindender Versorgungsbereich: ambulante spezialfachärztliche Versorgung (asV) GKV-VStG ( ) zwei monolithische Blöcke mit einer begrenzten An-zahl von Ver-bindungen GRG ( ) Annäherung und Verzahnung ab GSG ( )

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1. Phase: zwei monolithische Blöcke mit einer begrenzten Anzahl von Verbindungen Ermächtigung von Krankenhausärzten (§116 SGB V i.V.m. §31a Ärzte-ZV) stationär ambulant Einzelpraxis Gemein- schaftspraxis Praxisge-gemeinschaft Apparate-gemeinschaft (§§32,33 Ärzte-ZV) vollstationär teilstationär (§39 SGB V / GRG) belegärztliche Tätigkeit der Vertragsärzte (§121 SGB V) Verträge nach §115 SGB V

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Anmerkungen zu Phase 1 Ambulanter Bereich: Unvereinbarkeit der Tätigkeit als zugelassener Vertragsarzt und Krankenhausarzt (§20 Abs. 2 Ärzte-ZV i.d.F. des GRG) – BSGE 81,143 Vorrang der Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte. Ermächtigung von Krankenhausärzten nur, soweit und solange quantitativ allgemeiner oder qualitativ spezieller Versorgungsbedarf (BSGE 73, 25) Vorrang der persönlichen Ermächtigung vor Institutionsermächtigung (BSGE 82, 216) Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Kassenärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (§121 Abs. 2 SGB V i.d.F. des GRG).

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Anmerkungen zu Phase 1 Stationärer Bereich: Vorrang der ambulanten Behandlung vor der (stationären) Krankenhausbehandlung (Gesetzesbegründung zu § 39 SGB V /GRG) Krankenhausbehandlung wird voll- oder teilstationär erbracht (§39 Abs. 1 SGB V i.d.F. des GRG). Ermächtigung von: Polikliniken (§117 SGB V: ZA ist verpflichtet, zu ermächtigen - bedarfunabhängig) Psychiatrische Institutsambulanzen (§118 SGB V: sind vom ZA zu ermächtigen - bedarfsunabhängig) Sozialpädiatrische Zentren (§119 SGB V: Ermächtigung ist vom ZA zu erteilen, soweit und solange… - bedarfsabhängig)

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Anmerkungen zu Phase 1 (Dreiseitige) Verträge nach § 115 SGB V: Rahmenbedingungen auf Bundesebene – Vertrag auf Landesebene Ziel: … durch enge Zusammenarbeit zwischen Kassenärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten. Die Verträge regeln insbesondere die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Kassenärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken); 2. die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen; 3. die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; 4. die Durchführung und Vergütung einer zeitlich begrenzten vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Missbrauch; 5. die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus.

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2. Phase: Annäherung und Verzahnung (zusätzliche Institute und Verbindungen) vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§115a SGB V / GSG) stationär ambulant Krankenhaus-behandlung vor- und nachstationär sowie ambulant (§39 SGB V / GSG) ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b SGB V / GSG)

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Anmerkungen zu Phase 2 Ambulanter Bereich: Zulassung für radiologische Praxis auf Krankenhausgelände keine zu missbilligende Konkurrenzlage keine wesensmäßige Unvereinbarkeit i.S.d. §20 Abs. 2 Ärzte-ZV (BSG, Urteil vom , 6 R Ka 25/94)

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Anmerkungen zu Phase 2 Stationärer Bereich: Vorrang der neuen Versorgungsformen (§115a und §115b SGB V) vor der stationären Behandlung (Gesetzesbegründung zu §39 SGB V / GSG) Eine Ausgliederung ärztlicher Leistungsbereiche aus der stationären in die ambulante Behandlung widerspricht nicht dem gesetzgeberischen Anliegen. Einer Verlagerung ursprünglich stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich (in größerem Umfang) ist durch eine entsprechende Anpassung der Gesamtvergütung Rechnung zu tragen (BSG, Urteil vom , 6 R Ka 25/94).

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3. Phase: Öffnung der Krankenhäuser und Wettbewerb (zusätzliche Institute und Verbindungen ambulante Behandlung im Krankenhaus bei Unterversorgung (§116a SGB V / GMG) ambulant stationär Vertragsarzt Voll- und Teilzulassung mit Tätigkeit am Krankenhaus vereinbar MVZ Kooperationsformen BAG Teil-BAG mehrere BAG ambulante Behandlung im Krankenhaus (§116b SGB V) als „Vertragslösung“ (GMG) und als „Bestimmungslösung“ (GKV-WSG) Krankenhaus als MVZ-Gründer (§95 Abs. 1 SGB V/ GMG) Verträge nach §115 SGB V integrierte Versorgung (§140a SGB V / GMG)

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Anmerkungen zu Phase 3 Ambulanter Bereich: Die für die Struktur der vertragsärztlichen Versorgung weitreichendsten Änderungen brachte das MVZ: Es kann von Vertragsärzten ebenso wie von zugelassenen Krankenhäusern gegründet werden (§95 Abs. 1 Satz 6 SGB V / GMG). Vereinbar: gleichzeitige Ausübung der Tätigkeit als Vertragsarzt und als angestellter Arzt im Krankenhaus (§20 Abs. 2 Ärzte-ZV /VÄndG). Integrierte Versorgung gemäß §140a ff. SGB V: Die Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung (Hauptsektoren) ist integrierte Versorgung; nicht jedoch die Verknüpfung von stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Behandlungen innerhalb eines Krankenhauses (BSG, Urteile vom , B 6 KA 5/07 R, 6/07 R, 7/07 R und 27/07 R- letzteres den sog. „Barmer Vertrag“ betreffend).

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Anmerkungen zu Phase 3 Stationärer Bereich: Option für Krankenhäuser: angestellter Krankenhausarzt wird gleichzeitig auch bei dem vom Krankenhaus gegründeten MVZ angestellt (§1 Abs. 3 Nr. 2 iVm § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV; optimale Nutzung von personellen Ressourcen des Krankenhauses – Gesetzbegründung, BT-Drs. 16/2474, S. 29; Wenner, S. 344). § 116b Abs. 2 SGB V – drei Zitate, die die Probleme mit der Regelung verdeutlichen: „Die Auslegung des neuen §116b Abs. 2 SGB V gleicht in grundsätzlichen Fragen mehr einem Rätselraten als einer Gesetzesauslegung.“ (Quaas, in „führen und wirtschaften“ (fuw) 4/2007, 442) „Der vom Gesetzgeber selbst formulierte Katalog in § 116b Abs. 3 SGB V ist nahezu konturenlos weit.“ (Wenner, in: GesR 2007, 342) „Die Bestimmung durch die Landeskrankenhausplanung ohne Bedarfsprüfung ist die zentrale Verschiebung im komplizierten Geflecht zwischen ambulanten und stationärem Sektor.“ (Wenner, a.a.O., S.342)

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4. Phase: Einführung der „ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung“ (ASV) als sektorenverbindender Versorgungsbereich stationär ambulant asV Vertragsarzt und MVZ zugelassenes Krankenhaus engere Verzahnung durch §116b SGB V neu

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Anmerkungen zu Phase 4 Ziel: Überwindung der strengen sektoralen Aufteilung der GKV-Versorgung (vertragsärztliche Versorgung – Krankenhausversorgung) durch Einführung eines „sektorenverbindenden Versorgungsbereichs“, der sog. ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (BT-Drucks. 17/6906, S.80) Gegenstand: Diagnostik und Behandlung bestimmter komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, d.h. insbesondere schwerer Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen und seltener Erkrankungen und Erkrankungszustände sowie Durchführung hochspezialisierter Leistungen Erforderlich für Diagnostik und Behandlung sind: Besondere medizinische Kenntnisse und Erfahrungen, die deutlich über allgemeine Facharztqualifikationen hinausgehen Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team Erkrankungs- bzw. leistungsbezogene Anforderungen an die Strukturqualität (apparative, organisatorische und räumliche Voraussetzungen sowie Sicherung der Hygienequalität) Leistungsberechtigte: An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser, die die Erfüllung der erforderlichen Voraussetzungen angezeigt bzw. nachgewiesen haben Problem: Anders als bei Vertragsärzten und MVZ ist bei Krankenhäusern nicht hinreichend nachvollziehbar, ob bzw. inwieweit die geforderten (hohen) spezialfachärztlichen Qualifikationsanforderungen tatsächlich erfüllt und die Behandlung durch entsprechend qualifizierte Ärzte durchgeführt wird Leistungsvoraussetzung für Erbringung neuer Leistungen: Verbotsvorbehalt wie Krankenhäuser (§ 5 Abs. 2 ASV-RL)

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stationär ambulant Brücken über den „traditionellen deutschen Graben“

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Resumée 1. Seit dem GRG 1989 schafft der Gesetzgeber immer mehr Verbindungen zwischen dem ambulanten und dem stationären Leistungssektor. 2. Die zunehmende Zahl von Rechtsinstituten im Übergangsbereich ambulant – stationär eröffnet primär Handlungsoptionen für das Krankenhaus als Institution (und nicht für den einzelnen Krankenhausarzt). 3. Diese Verbindungen werden ohne Bedarfsprüfung im Vertragsarztsystem implementiert (Ausnahme: MVZ). 4. Die Position der niedergelassenen Vertragsärzte, insbesondere der ambulant tätigen, hoch spezialisierten Fachärzte im Wettbewerb mit dem Krankenhaus hat sich dadurch erheblich verschlechtert.

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Resumée Zu alledem kommen noch weitere Wettbewerbsnachteile für die Vertragsärzte, weil sie ihre Investitionen ebenso wie ihr unternehmerisches Risiko selbst tragen müssen (keine Defizitfinanzierung durch KH-Träger) kein Personal aus dem stationären Bereich „mitnutzen“ können neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden nur nach einer vorherigen Anerkennung durch den G- BA anwenden dürfen (§135 SGB V) - Verbot mit Erlaubnisvorbehalt - anders Krankenhäuser: Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§137c SGB V) strenger Prüfung durch KV hinsichtlich Qualitätssicherung, Abrechnung, Plausibilität unterliegen Einschränkungen der Leistungserbringung durch Mengenbegrenzungen, Richtgrößen etc. beachten müssen, die auch „sanktioniert“ werden Hausbesuche und Bereitschaftsdienst durchführen müssen

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Hilft eine „Wettbewerbsordnung“ weiter? Inhalt? Rechtsqualität? Konsequenzen? Konsens? … wohl nein!

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5. Phase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG? GKV-VSG Sicherstellung des Notdienstes der KVen durch Kooperation und organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern (§ 75 Abs. 1b Satz 2 SGB V) Berechtigung von zugelassenen Krankenhäusern mit Kooperationsvereinbarung zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes (§ 75 Abs. 1b Satz 3 SGB V) Terminservicestelle Anbieten eines ambulanten Behandlungstermins in einem zugelassenen Krankenhaus bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 75 Abs. 1a Satz 6 SGB V Sektorübergreifende Versorgung der Versicherten nach Krankenhausbehandlung: Krankenhäuser können bei der Entlassung Arzneimittel, häusliche Krankenpflege oder Heilmittel verschreiben sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen (Entlassmanagement gem. §39 Abs. 1a SGB V Selektivverträge Ambulante Leistungserbringung auch durch andere als für den ambulanten Bereich zugelassene, ermächtigte oder berechtigte Leistungserbringer und damit insbesondere auch Krankenhäuser möglich (§ 140a Abs. 3 Satz 2 SGB V)

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5. Phase durch Neuregelungen im GKV-VSG und KHSG? KHSG KVen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden (§ 75 Abs. 1b Satz 2 SGB V) Eigenes Honorarvolumen – einheitliche Vergütung (§ 87b Abs. 1 Satz 3 SGB V) Bewertung der Neuregelungen Reaktion auf die faktischen Gegebenheiten bzw. das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten? Die vertragsärztliche Versorgung / den Sicherstellungsauftrag der KVen ergänzend / unterstützend / substituierend / gefährdend? Drohpotential Versorgung im Krankenhaus, wenn keine Termine bei niedergelassenen Fachärzten vermittelt werden können?