Transplant-Vorbereitung

Präsentation zum Thema: "Transplant-Vorbereitung"—  Präsentation transkript:

1 Transplant-Vorbereitung
Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Steinschaler Dörfl

2 Mo. of Follow-up Mo. of Follow-up Patients Surviving (%)
Standard dose High dose Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Low flux High flux Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Eknoyan et al, NEJM, 347: , 2002

3 Mortalitätsrisiko Nierentransplantation Wolfe et al, NEJM, 1999
23,275 Empfänger eines ersten Nierentransplantats Vergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten

4 1,536 Transplantationen (1999-2007)
Tx-Zentrum Wien 1,536 Transplantationen ( ) 100 LD verwandt (N=125) 80 LD nicht-verwandt (N=74) 60 DD (N=1337) % Tx-Überleben (nicht zensiert) 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

5 Eurotransplant, Annual Report 2010

6 Lebendspende-Tx fördern!
Tx-Zentrum Wien 50 100 150 200 250 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 24 25 29 21 31 37 27 23 Lebend-Tx: 13-30% Leichenspende Lebendspende Tx-Aktivität Patientenzahl 100 200 300 400 500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Warteliste Patientenzahl Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn) 1 2 3 4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Lebend-Tx Leichen-Tx Alle Tx Jahre Lebendspende-Tx fördern! Präemptive Tx fördern! Wien

7 Hauptziele einer Transplantation
Steigerung der Lebensqualität Erreichen einer Lebenserwartung, welche zumindest der an der Dialyse entspricht European Best Practice Guidelines, NDT, 2000

8 Wartezeit und Tx-Überleben Meier-Kriesche HU, KI 2000
USRDS , erwachsene Ersttransplantierte

9 2) Eurotransplant-Meldung
Die Evaluation soll bei chronischem Nierenversagen ab einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min erfolgen 1) Lebendspende Bereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine Lebendspende möglich ist. Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie - dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich präemptiv durchgeführt werden. 2) Eurotransplant-Meldung Gemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz, gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt. Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn möglich sind, durchgeführt wurden). Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004

10 Informieren, Informieren, Infomieren…
und das bereits im CKD-Stadium IV z.B. „CKD IV Programm“ an der Nephrol. Ambulanz 6J, AKH Strukturierte und effiziente Evaluation Innovative Strategien zur Erweiterung des Pools

11 Leg die Meßlatte nicht zu hoch!
Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose Optimal Suffizient

12 Zentrumspolitik Kontraindikationen
Ramos EL et al, Transplantation 1994; 57: Number of Transplants

13 Evaluation ► Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung ►
(z.B. Wiener Zentrum) ► Guidelines für Spenderevaluation (z.B. Amsterdam Forum Guidelines*) ► Guidelines für Empfängerevaluation (z.B. Österreichische Guidelines**) ► Primärliteratur! *Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53 **Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6

14 Erste Info & Aufklärung
Tx-Zentrum Wien Spender Empfänger 1 Empfänger- Zentrum Erste Info & Aufklärung (Risiken/Vorteile) Komplette Evaluation Anamnese & Status „Kleines“ Labor Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn 24-h-RR-Monitoring Empfänger- Zentrum 2 Cr-EDTA-GFR Serologie (CX, Luminex, ABO) Eingehende Aufklärung Psychologie NTX-Büro 3 Freigabe ev. ad Warteliste OK 4 Empfänger- Zentrum Morphologie/Funktion - Niere Detailliertes Screening (Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.) 5 NTX-Büro Tx-Chirurgie Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?) Freigabe und Terminisierung der OP SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien

15 Prä-Transplant Ambulanz

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17 Kardiale Todesursachen 27% Infektionserkrankungen 21%
„Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list“ 23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997 Kardiale Todesursachen 27% Infektionserkrankungen 21% Cerebrovaskuläre Komplikationen 4% Blutungskomplikationen 3% Malignom % Mehrere Ursachen 11% Unbekannte Todesursache 33% Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1):113-7.

18 *The assumed prevalence of cardiac events is 15%
Koronarangiographie Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates. Evaluation Method Sensitivity Specificity PPV NPV SPECT transient defect SPECT fixed defect SPECT transient or fixed defect DSE RS CA *The assumed prevalence of cardiac events is 15% DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography De Lima JJ et al., Hypertension Sep;42(3):263-8

19 Nierentransplantatempfänger mit Malignom
Rekurrenzrisiko nach Wartezeit Tx <2 Jahre 53% Tx 2-5 Jahre 34% Tx >5 Jahre 13% Penn, 1997

20 Nierentransplantatempfänger mit Malignom Empfohlene Wartezeit zwischen
TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines) A . Weniger als 2 Jahre Inzidentielles NCC In situ Karzinome Kleine fokale Tumoren Low-grade Blasen-Ca Basaliom B . 2 Jahre Die meisten Malignome, außer A und C C . Mehr als 2 Jahre Melanom Brustkrebs Colorektale Tumoren Uterus-Karzinom (nicht in-situ) Penn, 1997

21 Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!)
Anruf Tx-Koordinator Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!) Check „rote Mappe“ Check immunologischer Eckdaten Tel.-Empfängerzentrum wenn aktuelle Befunde oK: Einberufung Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufen Besprechung des Zeitplans! Kalium?: Dialyse ja vs nein Immunadsorption bei Hochsensibilisierten Internistische Freigabe Inklusion in eine Studie? Crossmatch negativ? HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessen OP-Gruppe/Koordinator informieren

22 Persijn et al, 2002, Transpl Proc
ETKAS – Five year experience Five allocation factors Results HLA-MM 0 MM: 22%, 5+6 MM: <3% MM-Probability %long-waiting patients transplanted 21% Waiting time %long-waiting patients transplanted 21% Distance (ischemic factor) 61% locally National net kidney balance to +10 kidneys/year Pediatric patients: Special bonus waiting time 18% increase of the number of Double HLA-MM points children transplanted Independent: Acceptable Mismatch Program (AMM) ESP program (HLA-MM independent) Persijn et al, 2002, Transpl Proc

23 Eine lange Ischämiezeit fördert auch
Kalte Ischämiezeit je kürzer desto besser! Eine lange Ischämiezeit fördert auch immunologische Abstoßungsprozesse!

24 Internistische Freigabe

25 Immunologische Freigabe

26 „Zytotoxisches“ Crossmatch
Komplement Zyto- lyse SERUM HLA-Antikörper Farbstoff Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998

27 eines positiven CDC-XM
Klinische Bedeutung eines positiven CDC-XM 57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger XM positiv (N=30) XM negativ (N=27) Outcome Sofortiger Tx-Verlust Tx-Verlust >3Mo 80% 3.3% 14.8% 25.9% Patel et al., NEJM, 1969

28 Wiener Protokoll (seit 1999) Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+ Empfängern eines Leichennieren-Transplantats NTX 1x prä-Tx IA Tx nur bei XM Konversion nach 6L Plasma-Behandlung IA (Protein A) Post-Tx IA Prävention eines AK-Rebound Alle 1-3 Tage IA NTX Angebot CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide ALS/a-IL-2R AK Lorenz et al., Transplantation, 2005

29 68 Patienten, 100 80 60 P=0.92 % für Tod zensiertes Tx-Überleben 40 CDCXM+ DSA+ CDCXM- DSA+ CDCXM- DSA- 20 n = 68 51 46 40 37 31 25 19 10 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

30 ABO Potenzieller Spender O A B AB Empfänger O ✔ A ✔ ✔ B ✔ ✔ AB ✔ ✔ ✔ ✔

31 AB B O A Tx-Zentrum Wien Warteliste - Blutgruppenverteilung
20 40 60 80 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 O (41-51%) A (34-47%) B (7-17%) AB (1-2%) Warteliste - Blutgruppenverteilung %Patienten 1 2 3 4 5 O AB B A Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007) Jahre 1.8 4.1 3.5 2.9

32 ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg)
Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778

33 Kidney-Paired-Donation
ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv A B A ABO-kompatibel Crossmatch-negativ B A A ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Altruistischer Spender Spender Spender Spender Empfänger Empfänger Empfänger Empfänger auf Warteliste Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449 Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821 Ferrari et al., Am J Transplant, in press

34 60 Lives, 30 Kidneys, All Linked
February 18, 2012

35 Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XM
Western Australian PKD (national registry) Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-Ketten Testlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare 8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank Ferrari et al, Am J Transplant, in press

36 BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011)
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zentrum Wien Linz Empfänger O B A AB Spender 1 A AB O B Spender 2 - A Luminex-DSA FCXM CDC-XM

37 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!