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Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Transplant-Vorbereitung Steinschaler Dörfl.

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1 Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Transplant-Vorbereitung Steinschaler Dörfl

2 Eknoyan et al, NEJM, 347: , 2002 Standard dose High dose Low flux High flux Mo. of Follow-up Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Patients Surviving (%)

3 Mortalitätsrisiko Nierentransplantation Wolfe et al, NEJM, ,275 Empfänger eines ersten Nierentransplantats Vergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten

4 1,536 Transplantationen ( ) Jahre % Tx-Überleben (nicht zensiert) LD verwandt (N=125) LD nicht-verwandt (N=74) DD (N=1337) Tx-Zentrum Wien

5 Eurotransplant, Annual Report 2010

6 Tx-Zentrum Wien Lebendspende-Tx fördern! Präemptive Tx fördern! Warteliste Patientenzahl Lebend-Tx: 13-30% Leichenspende Lebendspende Tx-Aktivität Patientenzahl Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn) Lebend-Tx Leichen-Tx Alle Tx Jahre Wien

7 Hauptziele einer Transplantation Steigerung der Lebensqualität Erreichen einer Lebenserwartung, welche zumindest der an der Dialyse entspricht European Best Practice Guidelines, NDT, 2000

8 Wartezeit und Tx-Überleben Meier-Kriesche HU, KI 2000 USRDS , erwachsene Ersttransplantierte

9 Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004 Die Evaluation soll bei chronischem Nierenversagen ab einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min erfolgen 1) Lebendspende Bereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine Lebendspende möglich ist. Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie - dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich präemptiv durchgeführt werden. 2) Eurotransplant-Meldung Gemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz, gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt. Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn möglich sind, durchgeführt wurden).

10 Informieren, Informieren, Infomieren… und das bereits im CKD-Stadium IV z.B. CKD IV Programm an der Nephrol. Ambulanz 6J, AKH Strukturierte und effiziente Evaluation Innovative Strategien zur Erweiterung des Pools

11 Leg die Meßlatte nicht zu hoch! Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose Optimal Suffizient

12 Zentrumspolitik Kontraindikationen Ramos EL et al, Transplantation 1994; 57: Number of Transplants

13 Evaluation Guidelines für Spenderevaluation ( z.B. Amsterdam Forum Guidelines*) Guidelines für Empfängerevaluation ( z.B. Österreichische Guidelines**) Primärliteratur! *Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53 **Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6 Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung ( z.B. Wiener Zentrum)

14 Tx-Zentrum Wien SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien Erste Info & Aufklärung (Risiken/Vorteile) Morphologie/Funktion - Niere Detailliertes Screening (Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.) Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?) Freigabe und Terminisierung der OP Empfänger- Zentrum Empfänger- Zentrum NTX-Büro Tx-Chirurgie 1 Anamnese & Status Kleines Labor Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn 24-h-RR-Monitoring Empfänger- Zentrum SpenderEmpfänger Komplette Evaluation Cr-EDTA-GFR Serologie (CX, Luminex, ABO) Eingehende Aufklärung Psychologie NTX-Büro 3 Freigabe ev. ad Warteliste OK

15 Prä-Transplant Ambulanz

16

17 Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list 23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997 Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1): Kardiale Todesursachen27% Infektionserkrankungen21% Cerebrovaskuläre Komplikationen4% Blutungskomplikationen3% Malignom5% Mehrere Ursachen11% Unbekannte Todesursache33%

18 Koronarangiographie Evaluation Method Sensitivity SpecificityPPVNPV SPECT transient defect SPECT fixed defect SPECT transient or fixed defect DSE RS CA *The assumed prevalence of cardiac events is 15% DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates. De Lima JJ et al., Hypertension Sep;42(3):263-8

19 Nierentransplantatempfänger mit Malignom Rekurrenzrisiko nach Wartezeit Tx <2 Jahre53% Tx 2-5 Jahre34% Tx >5 Jahre13% Penn, 1997

20 Nierentransplantatempfänger mit Malignom Empfohlene Wartezeit zwischen TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines) A. Weniger als 2 Jahre Inzidentielles NCC In situ Karzinome Kleine fokale Tumoren Low-grade Blasen-Ca Basaliom B. 2 Jahre Die meisten Malignome, außer A und C C. Mehr als 2 Jahre Melanom Brustkrebs Colorektale Tumoren Uterus-Karzinom (nicht in-situ) Penn, 1997

21 Anruf Tx-Koordinator Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!) Check rote Mappe Check immunologischer Eckdaten Tel.-Empfängerzentrum wenn aktuelle Befunde oK: Einberufung Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufen Besprechung des Zeitplans! Kalium?: Dialyse ja vs nein Immunadsorption bei Hochsensibilisierten Inklusion in eine Studie? Internistische Freigabe Crossmatch negativ? HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessen OP-Gruppe/Koordinator informieren

22 ETKAS – Five year experience Five allocation factors Results 1.HLA-MM0 MM: 22%, 5+6 MM: <3% 2.MM-Probability%long-waiting patients transplanted 21% 3.Waiting time %long-waiting patients transplanted 21% 4.Distance (ischemic factor)61% locally 5.National net kidney balance -10 to +10 kidneys/year Pediatric patients: Special bonus waiting time18% increase of the number of Double HLA-MM points children transplanted Independent: Acceptable Mismatch Program (AMM) ESP program (HLA-MM independent) Persijn et al, 2002, Transpl Proc

23 Kalte Ischämiezeit je kürzer desto besser! Eine lange Ischämiezeit fördert auch immunologische Abstoßungsprozesse!

24 Internistische Freigabe

25 Immunologische Freigabe

26 Komplement Zyto- lyse SERUM HLA-Antikörper Farbstoff Zytotoxisches Crossmatch Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998

27 Klinische Bedeutung eines positiven CDC-XM Patel et al., NEJM, 1969 Sofortiger Tx-Verlust Tx-Verlust >3Mo XM positiv (N=30) XM negativ (N=27) Outcome 80% 3.3% 14.8% 25.9% 57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger

28 Wiener Protokoll (seit 1999) Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+ Empfängern eines Leichennieren-Transplantats NTX 1x prä-Tx IA Tx nur bei XM Konversion nach 6L Plasma-Behandlung IA NTX Angebot CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide ALS/ -IL-2R AK IA (Protein A) Post-Tx IA Prävention eines AK-Rebound Alle 1-3 Tage Lorenz et al., Transplantation, 2005

29 Jahre % für Tod zensiertes Tx-Überleben n = P=0.92 CDCXM+ DSA+ CDCXM- DSA+ CDCXM- DSA- 68 Patienten,

30 ABO OABAB Potenzieller Spender O A B AB Empfänger

31 Tx-Zentrum Wien O AB B A Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007) Jahre O (41-51%) A (34-47%) B (7-17%) AB (1-2%) Warteliste - Blutgruppenverteilung %Patienten

32 ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg) Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778

33 A B B A 0A 0A Crossmatch-positiv Crossmatch-negativ ABO-kompatibel ABO-inkompatibel Kidney-Paired-Donation Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449 Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821 Ferrari et al., Am J Transplant, in press Inkompatibles Paar Altruistischer Spender Empfänger auf Warteliste Spender Empfänger Inkompatibles Paar Spender Empfänger Inkompatibles Paar Spender Empfänger

34 60 Lives, 30 Kidneys, All Linked February 18, 2012

35 Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XM Western Australian PKD (national registry) Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-Ketten Testlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare 8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank Ferrari et al, Am J Transplant, in press

36 BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011) Luminex-DSA ± FCXM ± CDC-XM Spender 2 - A - Empfänger O B A AB A O B O A Spender 1 A AB O A O A B A O A Patient Zentrum Wien Linz Wien

37 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!


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