Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. med. Matthias Schlochtermeier.

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1 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. med. Matthias Schlochtermeier Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin Ritterstrasse 7 50354 Hürth-Efferen Müdigkeit – Symptom, Somatisierung und Krankheit Dr.Schlochtermeier@t-online.de

2 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Suchbegriffe im Netz Fatique Sleepiness / Schläfrigkeit Weariness / Müdigkeit Exhauston / Erschöpfung Lethargy

3 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Müdigkeit ist ein weitgefasstes subjektives Empfinden Müdigkeit ist eine universelle menschliche Erfahrung Nur in Ausnahmefällen suchen Menschen deshalb medizinische Hilfe: wenn die Befindensstörung aus ihrer Sicht nicht angemessen erklärt werden kann (z.B. durch Anstrengung oder Mangel an Schlaf), die Beeinträchtigung nicht mehr akzeptabel erscheint oder die individuellen Kompensationsmöglichkeiten erschöpft sind. Definition

4 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Definition – ein Versuch der Eingrenzung Eine große Zahl von biologischen, seelischen und sozialen Ursachen kommt in Frage, oft sind es Kombinationen verschiedener Ursachen. es gibt eindeutig diagnostizierbare seelische und körperliche Störungen oft lässt sich erfahrungsgemäß keine eindeutige Ursache erklären Wir versuchen hier praktische Antworten auf die Frage nach einer möglichst evidenzbasierten Klärung zu geben!

5 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Evidenzlevel: Therapie und Prävention Level / Empfehlung T Ia / A Metaanalyse/Systematische Übersicht von randomisierten kontrollierten Studien oder "Megatrial" T Ib einzelne randomisierte kontrollierte Studie(n ) T IIa Kohortenstudie mit Kontrollgruppe, nicht randomisierte klinische Studie, quasiexperimentelle Studie T IIb / B Fall-Kontroll-Studie T III Querschnitts-, ökologische Studie, Kohorte ohne Kontrollgruppe (Anwendungsbeobachtung), Fallserie T IV / C Expertenmeinung, Grundlagenforschung

6 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Müde oder hungrig? Wie verhalte ich mich als Arzt schlau? Passiv oder aktiv? Spiegeln oder Vollgas? Meine Entscheidung hat große Bedeutung für uns Beide !

7 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Inzidenz des Symptomes In einer deutschen Bevölkerungsbefragung geben 31% der über 16 Jahre alten Befragten gab an, manchmal oder häufig unter "Ermüdungserscheinungen„ zu leiden (5). Frauen sind häufiger betroffen als Männer, Angehörige höherer sozialer Schichten und Menschen in Partnerschaften seltener (6). Unter Patienten, die die Allgemeinpraxis aufsuchen, findet sich die Angabe von "stark" oder "sehr stark" ausgeprägter Müdigkeit praktisch ebenso häufig (7-8); auch hier überwiegen die Frauen.

8 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Müdigkeit international in einer frankokanadischen Studie in 6,7% Müdigkeit als Hauptgrund für den Arztbesuch (11); diese Zahl verdoppelte sich, wenn Patienten mit Müdigkeit als nachrangiger Beschwerde mitberücksichtigt wurden. International variiert die Häufigkeit (Prävalenz) von Patienten mit unerklärter, über mindestens einen Monat anhaltender Müdigkeit zwischen 2% und 15% (17), darunter in Deutschland bei ca. 11%. Nach einem Jahr persistierte die Symptomatik bei 20% bis 33%, aber in Deutschland war die Persistenz in den beiden Zentren 33% bzw. 51% (18).

9 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Ursachen des Symptomes Müdigkeit, I I. Assoziation mit seelischen Störungen und psychosozialen Belastungen 73% der depressiven Patienten 75% der Patienten mit somatoformen Störungen -> geben Müdigkeit als Symptom an ->Depressionen und Angststörungen müssen spezifisch behandelt werden!

10 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Ursachen des Symptomes Müdigkeit, II II. Malignome Haben Anamnese und körperlicher Befund keine Hinweise erbracht, sind bösartige Erkrankungen als Ursache von Müdigkeit sehr selten (level of evidence S I). Soweit untersucht, sind sie nicht häufiger als bei anderen − nicht müden − Praxispatienten (level of evidence S I ) -> Eine Tumorsuche aufgrund des Symptomes Müdigkeit ist nicht sinnvoll

11 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Ursachen des Symptomes Müdigkeit, III III. Sonstige Ursachen III.1 Anämie III.2 Endokrinologische Ursachen III.3 postinfektiöse Müdigkeit III.4 chronisch somatische Krankheiten III.5 arterielle Hypotonie III.6 Schlafstörungen + schlafbezogenen Atemstörugnen III.7 Bewegungsmangel III.8 Medikamente III.9 Sucht

12 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.1 Fakten Anämie Zwischen Anämie und Müdigkeit gibt es in großen bspw. niederländischen oder britischen Studien keinen kausalen Zusammenhang! Eine systematische Arbeit fand einen nachgewiesenen kausalen Zusammenhang zwischen Eisenmangelanämie und Arbeitsleistung = aerobe Kapazität Bei Eisenmangel ohne Anämie war der Zusammenhang schwach Das Auftreten einer Symptomatik bei perniziöser Anämie nach unterbrochener Substitution mit Vitamin B-12 dauert lang und macht schwache Symptome -> Insgesamt wird die Korrelation von Müdigkeit und Anämie bei Arzt und Patient überschätzt

13 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.2 Fakten endokrinologischer Ursachen Im Evidenzbereich von symptomevaluierten Studien wurden vereinzelt Schilddrüsenfunktionsstörungen und diabetische Stoffwechsellagen festgestellt -> wegen der Seltenheit gibt es keine verlässlichen Angaben zur Häufigkeit

14 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.3 Fakten postinfektiöser Müdigkeit Virale Atemwegsinfekte sind häufig und eine wichtige Ursache von Müdigkeitszuständen! Bspw. klagen sechs Monate nach Pfeiferschem Drüsenfieber (positive EBV-Serolgie) noch 40% der Patienten über physische Müdigkeit

15 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.4.1 Fakten bei chronisch somatischen Krankheiten Müdigkeit ist häufig und sehr belastend für chronisch kranke Patienten, hier muss die Grundkrankheit behandelt werden! Müdigkeit muss nicht durch die Krankheit selbst verursacht sein. Sie kann auch durch: –Erschöpfte psychosoziale Kompensationsmechanismen (früher reaktive Depression) –Schmerz –Gestörter Schlaf –Folgen körperlicher Inaktivierung (Dekonditionierung)

16 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.4.2 Fakten bei chronisch somatischen Krankheiten Wegen der möglichen multifaktoriellen Geneseder Erkrankung sollte nicht ausschließlich nach einer Erklärung durch die Grunderkrankung gesucht werden, sondern gleichzeitig ein unabhängiges Basisprogramm zur Müdigkeitsdiagnostik laufen (Anamnese, klinischer Befund, Basislabor) –Behandlung der Grundkrankheit hat Vorrang –Körperliches Training und Verhaltenstherapie sind aber grundsätzlich zu bedenken –Selbstmanagementprogramme sind wenig hilfreich

17 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.4.3 Fakten Behandlung chronischer Krankheiten Was ist gesichert? COPD Reha + körperliches Training bis Stadium III, leitliniengerechte Therapie helfen Herzinsuffizienz Reha und körperliches Training bis Stadium III verbessert Lebensqualität, leitliniengerechte Therapien helfen Rheuma Keine Evidenz, Studien laufen Apoplex Mglw eigenständige, läsionsunabhängige Symptomatik, keine Evidenz, Studien laufen Morbus Parkinson Mglw. Methylphenidat, umstritten, keine Evidenz, Studien laufen MS Psychologische Intervention hilfreich, Übungsbehandlung verbessert Muskelleistung, aber nicht Müdigkeit Tumor Multifaktoriell: Schmerzen, UAW, Ernährungsprobleme u.v.m. -> Basisprogramm Müdigkeit (s.o.) sinnvoll, kognitive Verhaltenstherapie hilft, vielleicht Modafinil, keine Evidenz

18 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.4.4 Fakten bei chronisch somatischen Krankheiten Seltene Krankheiten, die Müdigkeit als Begleitsymptom haben können, habe ich bewusst ausgeklammert:  Addinson´sche Krankheit  Morbus Conn  Borrelliose  Malaria  AIDS  Systemischer Lupus Erythematodes  Endokarditis  Hirntumor  Demenz  PMS

19 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.5 Fakten arterielle Hypotonie Methodisch akzeptable Daten über einen Zusammenhang von Müdigkeit und niedrigem Blutdruck/Orthostaseproblemen liegen nicht vor. Umgekehrt kann eine Befindensstörung zu verminderter körperlicher Aktivität und damit zu kurzfristig erniedrigtem Blutdruck führen. „German Disease“:= nur die Deutschen verschreiben RR-hebende Medikamente von Korodin-Kreislauftropfen bis epinehprinhaltige Substanzen. Die Verschreibungen gehen zurück! -> bei Patienten und teilweise auch bei Ärzten wird die Korrelation von Müdigkeit und erniedrigtem Blutdruck überschätzt

20 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.6 Fakten schlafbezogene Atmungsstörungen Jegliche Schlafstörung kann Tagesmüdigkeit machen! Cave Schlafapnoesyndrom! -Anamnese mit Adipositas mit BMI, Anamnese mit Nachtschweiss +Tagesmüdigkeit, imperatives Einschlafen am Tag, Langzeitblutdruckmessung mit arteriellem Hypertonus und nicht erhaltenem Tag-Nacht-Profil geben entscheidende Hinweise -> ambulantes Schlafapnoescreening beim Pneumologen -> falls positiv: Schlaflabor -> falls positv: (n)-CPAP-Therapie

21 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.7 Fakten Bewegungsmanngel Studien legen einen Zusammenhang zwischen Müdigkeit und Bewegungsmangel nahe Interventionsstudien zeigen, dass aerobes Training zu einer: - generellen Verbesserung des Befindens des Gesunden und Kranken führt. - bei cardialen, pulmonalen, rheumatischen, neurologischen und Tumorerkrankungen signifikante Verbesserungen

22 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.8 Fakten Medikamente Für eine große Gruppe von Substanzklassen ist Müdigkeit als Therapiefolge beschrieben: - Benzodiazepine, Neuroleptika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antihypertensiva (alte lipophile Betablocker), Opiate, Parkinsonmittel Cave Multimediktion, bei älteren Menschen oft deutlich mehr als 6 unterschiedliche Mittel, oft durch verschiedene Behandler, dann sind alle Störungen des Normalbefindens grundsätzlich verdächtig auf UAW!

23 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz III.9 Fakten Sucht/Substanzabusus Sämtliche suchterzeugende Substanzen können Müdigkeit erzeugen, an erster Stelle Alkohol, klassisch auch alle „Downer“

24 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Ursachen des Symptomes Müdigkeit, IV IV. Umwelteinflüsse: IV.1 Kohlenmonoxid: viele Vergiftungstodesfälle, v.a. USA IV.2 Kohlenwasserstoffe: bspw. Lösungsmittel IV.3 Sick-Building-Syndrome: unspezifische Symptome der Schleimhäute / des ZNS, die konkret mit dem Aufenthalt in bestimmten Gebäude(-teile)n in Verbindung stehen IV.4 Multiple-Chemical-Sensitivity: kontrovers

25 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Schlussfolgerung und Prognose  Müdigkeit ist als gemeinsame Endstrecke vieler Störungen zu verstehen, diese können biologischer, psychischer und sozialer Art sein  Bei der Mehrzahl der Patienten können die Einzelaspekte nicht sicher voneinander getrennt werden -> Der Einzelfall entscheidet, es braucht aber einen Algorhythmus mit Kernempfehlungen

26 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Hausärztliche Diagnostik I: Anamnese -Patienten reden lassen (Habit I)! – Investiere in den Anfang -Patienten verstehen lernen (Habit II) – Ermittle die Sicht des Patienten auf sein Probleme -Spezialanamnese mit Charakteristika des Symptomes und assoziierten Beschwerden: hier werden alle o.g. Themen abgefragt: Depression/Angst, somatische Krankheiten, poastinfektiös, Medikamente, Sucht, Schlafstörungen etc.

27 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Hausärztliche Diagnostik II: körperliche Untersuchung -geleitet von Auffälligkeiten in der Anamnese -Standard: Abdomen, Lymphknotenregionen, Herz, Schleimhäute, Atemwege etc.

28 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Hausärztliche Diagnostik III: Labor -Abhängig von Anamnese und körperlicher Untersuchung -Standard: Glucose im Blut, BB, Blutsenkung/CRP, Y-GT +/Transaminansen, TSH

29 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Hausärztliche Therapie -Gesprächsbereitschaft signalisieren, Folgetermine vereinbaren, Offenheit für breites Spektrum an Ursachenbehebung -Habit IV: rekapituliere Handlungsmöglichkeiten und fasse zusammen -Konkret ggf: -Symptomtagebuch -Symptomorientierte aktivierende Maßnahmen -Verhaltenstherapie

30 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz CFS – Chronic-Fatique-Syndrome Chronisches Müdigkeitssyndrom:= Ist ein sehr seltenes Beratungsergebnis, Prävalenz in einer ethisch heterogenen Bevölkerungsstichprobe in den USA ergab 0,42%. Zugehörigkeit zu einer Minderheit, niedriger sozialer Status und Ausbildungsstand sowie weibliches Geschlecht waren damit assoziiert. Das CFS ist eine Ausschlussdiagnose, ein definitiver Test existiert nicht und die Diagnosestellung hat eigentlich keine sinnvolle Konsequenz für den Patienten

31 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz CFS – Chronic-Fatique-Syndrome Nach NICE und kanadischem Konsensus sollten Allgemeinärzte mit der Krankheit vertraut sein und bei folgenden Konstellationen daran denken:  Neu aufgetretene, anders nicht erklärte Müdigkeit mit einem definitiven Beginn  Persistierend oder rezidivierende physikalische oder mentale Müdigkeit  Durch welche die körperliche Aktivität substantiell eingeschränkt wird  Nicht erklärbar durch andere Erkrankungen  Erschöpfung oder Abgeschlagenheit nach körperlicher Aktivität die unangemessen ist und zu verzögerter Regeneration führt

32 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Tips + Tricks Depression Screeningfragen (bezogen auf die letzten 4 Wochen): 1.Haben sie sich oft niedergeschlagen / schwermütig / hoffnungslos gefühlt? 2.Haben Sie wenig Interesse / Freude an Tätigkeiten gehabt? -> 2x Nein = mit hoher Sicherheit keine Depression -> mind 1x Ja -> weiterfragen: - Schlafstörungen, Gewichtschwankungen, Selbstwertgefühl, Konzentrationsschwierigkeiten, Versagensängste, reduzierter Bewegungsdrang, Gedanken nach Tod oder Selbstmord -> Depression liegt vor, wenn 5 Kriterien bejaht werden, davon mindestens eine Screeningfrage

33 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Tips + Tricks Angststörung Screeningfragen (bezogen auf die letzten 4 Wochen): 1.Nervliche Anspannung / Ängstlichkeit / Gefühl aus dem seelischen Gleichgewicht zu sein? 2.Viele verschiedenen Sorgen? 3.Erlebte Angstatacken? Ggf. Rat zur Verhaltenstherapie, Ablenkungsmanöver als Sofortmaßnahme

34 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Tips + Tricks: häufige Fehler -pathologische Laborwerte werden vorschnell als ausreichende Erklärung benutzt -Zuerst werden körperliche Ursachen ausgeschlossen und erst danach der psychosoziale Bereich erarbeitet, daraus resultiert oft eine somatische Fixierung. Eindeutig somatische Ursachen sind selten! -Scheinassoziationen + selbsterfüllende Prophezeiungen -Vermehrtes Labor / Eisenwertbestimmungen, -Vorschnelle Etikettierung: -Die subklinische Hypothyreose, Eisenspeichermangel, Amalganbelastung, Darm-Candidose u.v.m.

35 Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) © Prof. Dr. J.W. Robertz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und einen schönen und aktiven Abend noch!