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Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit1 Konzept: Tobias Müller Präsentation für OE-Werkstatt 2007-2009, Führberg, Österreich, 19. September 2008 Organisation.

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1 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit1 Konzept: Tobias Müller Präsentation für OE-Werkstatt , Führberg, Österreich, 19. September 2008 Organisation und Psychische Gesundheit

2 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit2 0. Inhaltsverzeichnis 1.Psychoboom? 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

3 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit3 0. Inhaltsverzeichnis 1.Psychoboom? 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

4 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit4 1. Psychoboom? Postindustrielle Dienstleistungsgesellschaft Schneller Wandel Anpassungs- und Umstellungsdruck Leistungsdruck Lebenslanges Lernen Hohe Anforderungen Emotionale Kompetenz Soziale Kompetenz Kognitive Kompetenz

5 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit5 1. Psychoboom? Psychosoziales Funktionieren als Voraussetzung der sozialen Integration: Arbeiten Partnerschaft Wohnen (u.U. wichtiger als somatische Gesundheit)

6 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit6 1. Psychoboom? psycho- sozial

7 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit7 1. Psychoboom? - Gesundheitsdefinition "Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. (WHO 1946) Bio-psycho-soziales Modell

8 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit8 1. Psychoboom? - Kondratieff

9 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit9 Gesundheitsmanagement – Psychische Gesundheit 1.Entdeckung des Psychosozialen 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

10 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit10 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Pro Jahr erleiden 27% der EU-Bevölkerung (83 Millionen Menschen) eine psychische Störung Aus: Psychische Störungen in Deutschland und der EU - Größenordnung und Belastung, Wittchen, H.U.:1. Deutscher Präventionskongress (Daten von insgesamt Betroffenen aus 27 Studien)

11 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit11 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit 1.Depression 2.Angst- oder Panikstörung, Sozialphobie 3.Somatoforme Störungen 4.Alkohol- oder Drogenabhängigkeit 5.Bipolare Störung 6.Schizophrenie 7.Zwangsstörungen

12 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit12 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Lebenszeitrisiko für eine psychische Störung: über 50%! Aus: Psychische Störungen in Deutschland und der EU - Größenordnung und Belastung, Wittchen, H.U.:1. Deutscher Präventionskongress (Daten von insgesamt Betroffenen aus 27 Studien)

13 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit13 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Verlauf episodisch kurzzeitig Wochen, Monate in 40% chronisch Jahre, Jahrzehnte (Adoleszenz bis Lebensende)

14 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit14 Arbeitsunfähigkeit Anteile der zehn wichtigsten Krankheitsarten an den AU-Tagen Quelle: DAK Gesundheitsreport 2006, S Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

15 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit15 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

16 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit16 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

17 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit17 Lopez A. et al., Mit Beeinträchtigung gelebte Lebensjahre (in Mio.), YLD Depression, unipolar Hörschwäche Alkoholmissbrauch Osteoarthritis Zerebrovaskuläre Erkrankungen Chron. Obstr. Pulmon. Erkrankungen Diabetes Mellitus Endokrine Erkrankungen Sehschwächen altersbedingt Demenzerkrankung (Alzheimer etc.) 8,39 3,46 2,86 2,25 1,68 1,53 3,77 5,39 6,33 Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

18 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit18 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1983 (alte Bundesländer) 23% 37% 6% 8% 9% 17% 1983 Psychische Erkrankungen Neubildungen Stoffwechsel / Verdauung Herz- / Kreislauferkrankungen Skelett / Muskeln / Bindegewebe Sonstige 22% 13% 5% 14% 28% 18% 2002 Psychische Erkrankungen Neubildungen Stoffwechsel / Verdauung Herz- / Kreislauf- Erkrankungen Skelett / Muskeln / Bindegewebe Sonstige (Quelle: Verband Dt. Rentenversicherungsträger, in: Die Zeit, Nr. 34 vom , S. 29) 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Ursachen für Berufsunfähigkeit

19 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit19 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Suizide in Deutschland

20 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit20 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Suizide in Deutschland Quelle: Forschungsgruppe Suizidalität, UKE Hamburg-Eppendorf

21 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit Suizide Verkehrstote? Quelle: Statistisches Bundesamt, 2005 HIV-Tote? Quelle: Robert Koch-Institut, 2005 (Illegale) Drogen-Tote? Quelle: Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung, 2005 Mord und Totschlag? Quelle: Bundeskriminalamt - Polizeiliche Kriminalstatistik, Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Suizide in Deutschland

22 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit Suizide (+ Dunkelziffer) Verkehrstote5.361 Quelle: Statistisches Bundesamt, 2005 HIV-Tote 720 Quelle: Robert Koch-Institut, 2005 (Illegale) Drogen-Tote1.326 Quelle: Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung, 2005 Mord und Totschlag 869 Quelle: Bundeskriminalamt - Polizeiliche Kriminalstatistik, Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Suizide in Deutschland

23 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit23 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit Jährliche Kosten psychischer Störungen in EU: 386 Milliarden Euro (Behandlung, AU, Rente, etc.) (European Brain Council, ECNP)

24 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit24 Gesundheitsmanagement – Psychische Gesundheit 1.Entdeckung des Psychosozialen 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

25 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit25 Definition von Gesundheit Ausrichtung der Gesundheitssysteme 3. Paradigmenwechsel

26 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit26 3. Perspektivenwechsel - Definitionen "Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. (WHO 1946) "Gesundheit ist die Fähigkeit und Motivation, ein wirtschaftlich und sozial aktives Leben zu führen". (Vorschlag WHO-Europabüro 1987)

27 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit27 3. Perspektivenwechsel - Definitionen "Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. (WHO 1946) "Gesundheit ist die Fähigkeit und Motivation, ein wirtschaftlich und sozial aktives Leben zu führen". (Vorschlag WHO-Europabüro 1987)

28 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit Ottawa-Charta der WHO 3. Perspektivenwechsel

29 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit Ottawa-Charta der WHO Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik Gesundheitsfördernde Lebenswelten schaffen Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen Persönliche Kompetenzen entwickeln (Empowerment) Gesundheitsdienste neu orientieren 3. Perspektivenwechsel

30 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit30 Vermeidung von Krankheit 3. Paradigmenwechsel Förderung von Gesundheit

31 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit31 Konzentration auf Krankheitsentstehung (Pathogenese) 3. Paradigmenwechsel Gesundheitsförderung (Salutogenese)

32 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit32 3. Paradigmenwechsel Salutogenese Aaron Antonovsky isrealischer. Medizinsoziologe, 1979

33 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit33 3. Paradigmenwechsel Salutogenese krankgesund gesundkrank Pathogenetischer Ansatz

34 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit34 3. Paradigmenwechsel Salutogenese gesundkrank Gesundheitsförderung Krankheitsentstehung

35 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit35 3. Paradigmenwechsel - Salutogenese Kohärenzerleben = Sense of Coherence (SOC) in der Lage, mit Anforderungen und Belastungen umzugehen Reize, Ereignisse oder Entwicklungen werden als verständlich, geordnet, vorhersagbar erlebt Leben wird als sinnvoll erlebt und die Anforderungen als positive Herausforderungen Sense of managebility Sense of comprehensebility Sense of meaningfullness

36 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit36 3. Paradigmenwechsel - Salutogenese Gesundheit als entwickelte Handlungs-Fähigkeit langfristig Ziele zu bilden stabil-flexibel, mit sich verändernden Umweltbedingungen umzugehen körperliche Prozesse und Handlungen aufeinander abzustimmen

37 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit37 3. Paradigmenwechsel Verwandte Konzepte Empowerment Locus of Control (LOC) - Kontrollüberzeugungen

38 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit38 Betriebliches Gesundheitsmanagement Verhütung und Unfallschutz (Arbeitsplatz als krankmachend) Gesundheitsförderung (Arbeitsplatz als gesundheitsfördernd) 3. Paradigmenwechsel - Salutogenese

39 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit39 Gesundheitsmanagement – Psychische Gesundheit 1.Entdeckung des Psychosozialen 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

40 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit40 4. Relevante psychische Erkrankungen 1.Depression 2.Angst- oder Panikstörung, Sozialphobie 3.Somatoforme Störungen 4.Alkohol- oder Drogenabhängigkeit 5.Bipolare Störung 6.Schizophrenie 7.Zwangsstörungen

41 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit41 4. Relevante psychische Erkrankungen 1.Depression 2.Angst- oder Panikstörung, Sozialphobie 3.Somatoforme Störungen 4.Alkohol- oder Drogenabhängigkeit

42 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit42 Betroffene Personen in BRD : 4 Mio 60-70% In hausärzt. Behandlung 2,4 - 2,8 Mio % Korrekt diagnostiziert 1,2 - 1,4 Mio. 10% Adäquate Therapie Relevante psychische Erkrankungen - Depression

43 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit43 Psyche KörperVerhalten Die verschiedenen Ebenen der Depression 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression

44 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit44 Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Verminderter Antrieb Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schlafstörungen Negative und pessimistische Zukunfts- perspektiven Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Appetitminderung 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression

45 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit45 Wer ist schuld an der Zunahme psychischer Erkrankungen? Faktoren der Arbeitssituation Personenvariablen hohe Verausgabungsbereitschaft mangelnde Stress- bewältigungskompetenz mangelnde soziale Unterstützung Arbeitsverdichtung durch Verschlankung der Betriebe höherer Arbeits- und Zeitdruck unsichere Berufsperspektive geringe Beeinflussbarkeit + 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

46 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit46 Mitarbeiter plötzlich am Ende Ihrer Kräfte: Körperlicher und mentaler Energieverlust Konzentrationsprobleme Motivationsverlust Dünnhäutigkeit Reizbarkeit sozialer Rückzug etc. Viele Firmen kennen das Phänomen: Persönliches Leid der Betroffenen und der Angehörigen Wirtschaftliche Kosten für die Unternehmen 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

47 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit47 Copyright: Bündnis gegen Depression e.V. A Mangelnde Motivation Disziplinlosigkeit z.B. Unterforderung Überforderung Keine Identifikation Kein Interesse Keine Kontrolle Keine Einbindung Kein Erfolg B Akute Erschöpfung Überarbeitung: z.B. Normale Müdigkeit nach intensiver Arbeitsphase Bedürfnis nach Auszeit (Urlaub) C Burnout Chronische Erschöpfung z.B. Überforderung über längere Zeit Aufbrauchen der körperlichen und psychischen Reserven D KRANKHEIT z.B. Depression z.B. Oft plötzlicher Beginn deutliche Veränderung der Persönlichkeit Probleme nicht nur bei Arbeit Auch ohne klare Auslöser 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit gesundkrank

48 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit48 depressive Sympto- matik im Erleben und Verhalten Depressiver Zustand akute Belastungen, Stress, Beförderung, neue Aufgaben, Mobbing Auslöser z. B. negative Lebens- erfahrungen, Kindheit, Persönlichkeit Vulnerabilität Psychosoziale Aspekte z. B. Dysfunktionen der Neurotransmitter Serotonin / Noradrenalin z. B. Überaktivität der Stresshormonachse genetische Faktoren (Hinweise durch Zwillings- und Adoptionsstudien) Neurobiologische Aspekte 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

49 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit49 2. Zahlen, Daten, Fakten – psychische Gesundheit

50 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit50 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression

51 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit51 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Zentrale Behandlungssäulen: Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall sinnvoll) LichttherapieWirkung nur bei saisonaler Depression belegt EKTbei schwerer therapieresistenter Depression Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Sportkann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Depression ist in den meisten Fällen gut behandelbar!

52 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit52 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Depression im Arbeitskontext Leistungsbereich Grundarbeitsfähigkeiten Sozialer Bereich

53 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit53 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Leistungsbereich Leistungsminderung: qualitativ /quantitativ Erhöhte Leistungsschwankungen, hohe Fehlerquote, vermehrte Flüchtigkeitsfehler Häufiges Nachfragen, Vergewissern, häufiges Kontrollieren Hohe Vergesslichkeit, Zerstreutheit Vermeidung bestimmter Tätigkeiten und Verantwortungsübernahme

54 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit54 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Grundarbeitsfähigkeiten Unpünktlichkeit mangelnde Disziplin, vermindertes Durchhaltevermögen verspätete Abgabe von Krankmeldungen, unentschuldigtes Fehlen ungewöhnliches Entfernen vom Arbeitsplatz vermehrte Pausen und Arbeitsunterbrechungen

55 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit55 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Sozialer Bereich Anspannung, Blickkontaktvermeidung, veränderte Körpersprache Rückzug von Kollegen, Vermeidung von Kontakten Kritikempfindlichkeit (nimmt sich alles zu Herzen) Konfliktvermeidung (traut sich nicht nein zu sagen) Eigene Schuldzuweisung (Ich bin eben ein Versager.) Löst bei anderen anfänglich Mitgefühl / Mitleid aus, später eher Hilflosigkeit und Aggression

56 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit56 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Wie kann ich im Gespräch damit umgehen, wenn ein Mitarbeiter / Kollege offensichtlich nicht mehr kann? den anderen zum Gespräch einladen den eigenen Eindruck rückmelden Wie erklärt sich die Veränderung oder Störung? Unterstützung zusichern Empfehlung nach weiterer Abklärung geben mögliche Adressaten nennen

57 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit57 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Welche Hilfen im Arbeitsleben gibt es? 1.Angemessener zwischenmenschlicher Umgang 2.Innerbetriebliche Hilfen: Vertrauenspersonen Sozialdienst, Betriebsrat Schwerbehindertenvertretung, betriebsärztlicher Dienst usw. 3. Außerbetriebliche Hilfen Berufliche Rehabilitation Integrationsamt Arbeitsagentur (z.B. Reha,Umschulung)

58 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit58 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Was wirkt antidepressiv bei der Arbeit? Viele Faktoren von Arbeit wirken antidepressiv u.könnten genutzt werden: Struktur Identifikation Erleben von Effizienz Wertschätzung Austausch mit anderen Anforderungen Ablenkung

59 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit59 4. Relevante psychische Erkrankungen - Depression Das Balancemodell für den Umgang mit psychisch erkrankten Mitarbeitern Positives Spannungsverhältnis Fürsorglichkeit u. Verständnis Konfrontation mit den Anforderungen

60 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit60 Gesundheitsmanagement 1.Psychoboom? 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement

61 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit61 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Panoramawandel Früher Sachgüterproduktion –Akute Krankheiten Unfälle/ Verletzungen Infektionskrankheiten Heute Dienstleistungssektor: Bewegungsmangel –Chronische Krankheiten (lange Fehlzeiten, Frühberentungen) psychisch/ psychosomatisch Herz-Kreislauf/ Skelett-Muskel

62 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit62 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Chronische Krankheiten lange Fehlzeiten, Frühberentungen psychisch/ psychosomatisch Herz-Kreislauf/ Skelett-Muskel Grundsätzlich verhinderbar (Prävention) Wenn eingetreten: hohe Folgekosten

63 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit63 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement

64 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit64 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Grundsätzliche Entscheidung Auf organisationaler Ebene: Gesundheitsfördernde Faktoren = weiche Faktoren, Aber: psychische/ soziale Faktoren beeinflussen Gesundheitszustand extrem stark

65 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit65 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Unter Berücksichtigung salutogenetischer Konzepte: Verhaltensprävention Verhältnisprävention

66 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit66 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement –Verhaltensprävention Einflussnahme auf den individuellen Gesundheitszustand oder auf individuelles Gesundheitsverhalten –Verhältnisprävention Einflussnahme auf Gesundheit/Krankheit durch Veränderungen der Lebensbedingungen/Umwelt von Personen

67 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit67 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement

68 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit68 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Schlüsselfaktoren für psychische Belastungen: Arbeitsüberlastung, Arbeitsdruck/Zeitdruck, viele Überstunden, zu hohe Anforderungen, fehlende Kontrolle über die Arbeit, fehlende Partizipation bei Entscheidungen, geringe soziale Unterstützung, zwischenmenschliche Konlfikte, ein nicht transparentes Management sowie Konlfikte zw. Arbeit und familiären Anforderungen. Mitarbeiter des Gesundheitswesens häufiger von psychischen Erkrankungen betroffen sind.

69 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit69 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Gesundheitsförderung durch Arbeitsorganisation: 1.Beschäftigungssicherheit 2.Selbstorganisierende Teams, Dezentralisation von Entscheidungen 3.Vergleichsweise hohe und gerechte Leistungsanerkennung 4.Intensives Training und Qualifikation 5.Reduzierte Statusunterschiede und Barrierenreduktion 6.Gewinnbeteiligung und Informationsaustausch

70 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit70 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement

71 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit71 5. Betriebliches Gesundheitsmanagement Gesundheitsförderliche betriebliche Bedinungen

72 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit72 Gesundheitsmanagement Fazit Gesellschaften, Organisationen und Verhaltensweisen sind nicht nur die Ursachen von Schäden, Behinderung und Krankheit, sondern – salutogenetisch betrachtet – auch Quellen von Wohlbefinden und guter Gesundheit!

73 Tobias MüllerOE u. psych. Gesundheit73 Gesundheitsmanagement 1.Psychoboom? 2.Zahlen, Daten, Fakten 3.Paradigmenwechsel 4.Relevante Psychische Erkrankungen 5.Betriebliches Gesundheitsmanagement


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