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Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10 Medizinische Psychologie ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für.

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2 Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10 Medizinische Psychologie ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie

3 Psychologie im MCW Block 1, 6, Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23 Line

4 0. Begriffsklärung 1. Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

5 0. Begriffsklärung: Was versteht man unter die Psyche? psychisch? Psychologie?

6 Gibt es die Psyche? Nein, wenn die Frage morphologisch gemeint ist. Ja, wenn bestimmte Funktionen gemeint sind. 0. Begriffsklärung:

7 Achtung Falle! Substantivierung von die Psyche führt zu Körper-Seele-Dualismus

8 0. Begriffsklärung: Handlungen haben emotionale und rationale Motive Vegetative Funktionen sind untrennbar mit emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

9 Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

10 0. Begriffsklärung: Die Funktion des Psychischen, wo? AUSSEN (verändert) INNEN Verarbeitung Bewertung Sinneswahr- nehmung Sinneswahr- nehmung Reaktion

11 0. Begriffsklärung: Psychische Funktionen dienen der 1) Orientierung, der 2) Regulation und der 3) Anpassung + beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

12 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

13 Rolle der Psychologie in der Medizin Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren, Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

14 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

15 2. Psychosomatik Wie untersucht man so etwas? Am Einzelfall? Beispiel einer Spontanheilung Neurodermitis oder an großen Stichproben?

16 Neurodermitis, atopisches Ekzem Das atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar. Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit sich im Einzelfall erweisen muß.

17 2. Psychosomatik Typ-A Verhalten und KHK (Rosenman und Friedman, 1959) Verhalten: ehrgeizig, konkurrierend aggressiv und feindlich, ungeduldig, schnell denken und sprechen hoch aktiv, voller Terminkalender Motiv: sucht Anerkennung, will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

18 2. Psychosomatik historische Studie: 3524 Männer (USA, California) Alter: Jahren keinerlei Zeichen einer KHK Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK untersucht Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten

19 2. Psychosomatik Mortalität nach Herzinfarkt (Orth-Gomer u. Unden (1990): Methode: prospektive Untersuchung, 150 Männer follow-up nach 10 Jahren: Typ-A: 24% Typ-B: 22% Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen Innerhalb von Typ-A: sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

20 2. Psychosomatik Wie soll man sich einen psycho – physischen Zusammenhang vorstellen? Wie kann sich Erleben / Verhalten auf Gesundheit / Krankheit auswirken?

21 2. Psychosomatik Alexithymie A-lexi-thymie bezeichnet: Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben von Gefühlen Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden unzureichend entwickelte Vorstellungskraft Fehlen von Phantasietätigkeit nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

22 Kauhanen et al (1996): Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre, kontrolliert wurde: möglicher Einfluss von Depression, Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung) biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen) Ergebnis: signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

23 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

24 3. Patientenkarrieren Patienten - Karrieren - einst und heute K r a n k h e i t 1900: Arzt ( Krankenhaus) nach Hause 1930: FA, Lab, Röntgen, EKG, Pflege- u. Rehab 2003 nennt ein Internist allein : Ultraschall, Spirometrie, Lab, EKG, Blutdruck, Ergometrie, Echokardiographie, Herzkatheter, Rehab nach Bypass u.ä. Operationen, Duplexsonographie...

25 Patientenströme KD DD BD Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay PSYCHOSOMATIK HEILUNG SCHULMEDIZIN DIAGNOSE-WIEDERHOLUNGEN KOMPLEXITÄTSANSTIEG CHRONIFIZIERUNG POS. PSYCHOSOM. DIAGNOSE

26 3. Patientenkarrieren z.B. Onkologie Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

27 SymptomBDK (m/w) Durchschnitt6,3a78 (87/72) Magen-Darm9,4a125 Herz-Kreislauf6,4a 57 sonstige4,0a 74 Anorexie0,8a 9 Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987: Behandlungs-Delay in der Psychosomatik NK= Anzahl der Konsultationen

28 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

29 kontroverse Zugänge Emil DuBois-Reymond (1842) [Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, die Wahrheit geltend zu machen, dass im Organismus keine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch- chemischen. zitiert in Uexküll, 1992:25

30 Julius Tandler ( ), Gesundheitspolitiker und Anatom: Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.

31 Das Immunsystem ist nicht autonom... AUSGANG BETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL ZNS ANS - Noradrenalin IS ZNS ANS - NNM - Adrenalin IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol ZNS ZNS Neuropeptide IS IS Zytokine ZNS Ab 1975 Psychoneuroimmunologie

32 NNM Hippokampus ZNS PNI-NETZWERK IS Hypothalamus Hypophyse NNR Zytokine IL-1, IL-6 Neuro- peptide Adrenalin Nor- adrenalin ANS Cortisol ACTH CRH Cortisol Nichtstoffliche Signale

33 Einsamkeit Pflegebelastung Trennung Partnerverlust Leistungsdruck Gesellschaftliche Erwartungen Elterliche Erwartungen Humorlosigkeit Angst etc. FAMILIÄRER DRUCK ?

34 Umkehrung der Fragestellung Statt PATHO - Genese SALUTO - Genese?

35 SENSE OF COHERENCE Kohärenzgefühl = umfassendes, anhaltendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens, dass interne und externe Stimuli erklärbar und vorhersehbar sind comprehensible dass ausreichend Ressourcen da sind, um den Stimulus- anforderungen zu genügen manageable dass Herausforderungen die Investitionen und das Engagement wert sind meaningful Antonovsky (1987)

36 Beispiel SIP-Erfolg, prospektive Studie G Haidinger, L Mitterauer, E Rimroth, O Frischenschlager ++Erfolgssicherheit ++laufend mitlernen +leicht Lernen, hohe Lernkapazität +fleissig +strategisch (=oberflächlich!) -verunsichert, überfordert -hoher Lernaufwand, eingeschränktes Ziel (Block 5)

37 PSYCHOLOGICAL HARDINESS Kobasa (1982) CONTROL Glaube an die Machbarkeit und Bewältigbarkeit der meisten Situationen CHALLENGE Wandel ist die Norm und schwierige Situationen sind eine Chance COMMITMENT grundsätzlich positive (un- ambivalente) Einstellung zu Beruf und Familie

38 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

39 Studien zur KOMMUNIKATION Patienten hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten: 38% Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor- stellungen 31% ausreichende Diskussion ihrer Prognose Kravitz et al Min Ordination = weniger als 1 Min Info (Waitzin & Stoeckle 1985) Nach 18 Sec (heute 23) wird Pat unterbrochen (Putnam 1996) 50% wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991)

40 Patienten(un)zufriedenheit Studie an Patienten: 28% zu wenig Information über Behandlungsstand 22% zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung 21% zu wenig in Behandlung eingebunden 8% zu viel Missachtung von Respekt und Würde (American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

41 OMBUDSMANN Empfehlung Kommunikation rechtzeitig pflegen Vorfall aus eigener Sicht erklären unbedingt positiv bleiben sich entschuldigen Analyse von 1600 Beschwerden ergab: Matthews 1998 Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN

42 Ärzte ohne Kunstfehlerprozess Videoanalyse ärztlicher Kommunikationsstile von Wendy Levinson / Oregon und Colorado ohne KFP - geben mehr Hilfestellungen - ermuntern mehr zum Sprechen - sichern das Verstehen ab - fordern Meinungen heraus - geben mehr Orientierungs-Statements - machen mehr humorvolle Anmerkungen - Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs Min

43 Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory Authorities Tamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298: ) Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec): Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

44 TORONTO CONSENSUS STATEMENT 3 GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNG DER KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN Ermutigen, Bedenken zu äußern Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern Aktiv zuhören und Empathie lernen Simpson et al., BMJ 1991

45 Kalamazoo Consensus statement 2001 Essential sets of communication tasks: (1) build the doctor–patient relationship; (2) open the discussion; (3) gather information; (4) understand the patients perspective; (5) share information; (6) reach agreement on problems and plans; (7) provide closure.

46 Unbewusstes in der Arzt-Patient-Beziehung JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham): Arzt+ Arzt- P + I. II. P - III. IV.

47 Unbewußtes Zusammenspiel (Kollusion) colludere (zusammenspielen) Meint, dass beiden Beziehungspartnern nicht bewusst wird, wie sie in der Kommuniaktion zusammenspielen. Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping – Neue Hoffnung/Idealisierung

48 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

49 FEELS THE DOCTOR FULFILLED? GRÖSSTE STUDIE ZUR BERUFSZUFRIEDENHEIT VON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997 B. Konrad: Serious physician dissatisfaction 60% 90% Zufriedenheit 1960/ von ca ÄrztInnen rund 1/3 teilweise bis sehr unzufrieden bei den über 50-Jährigen sogar 46% Von rund 1150 ÄrztInnen unter 40 würde nahezu 1/3 den Beruf nicht mehr ergreifen Aus weiteren Studien…

50 Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von ÄrztInnen (Uni Hannover) Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%) Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem befristeten Vertrag sind sehr zufrieden Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14% Assistenzärztinnen sind zufrieden. Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit. Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

51 BURNOUT-PROPHYLAXE Informieren, Frühwarnsymptome erkennen Eigenanalyse, Reflexion, was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht? w as kann ich? was überfordert mich? Sprechen mit anderen Balint-Gruppen Sprechen mit Erfahrenen, Mentoren Supervision Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision, Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern + nutzen Maßnahmen gegen Fremdbestimmung + Burnout

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager

53 LITERATUR McDougall, Joyce: Theater des Körpers. Verlag Internationale Psychoanalyse, Weinheim 1991 Rorty, Richard: Kontingenz, Ironie und Solidarität. Suhrkamp Frankfurt Main 1999 Sapolsky, Robert M.: Why Zebras don`t get ulcers. W.H. Freeman and Company, New York 1994 Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1990 McEwen Bruce S: The end of stress as we know it. J. Henry Press, Washington, D.C., 2002 Medizinische Psychologie, Sonneck, Frischenschlager, Hexel, Kropiunigg, Pucher, Schjerve (Hg.), Facultas, Wien 1999


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