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Stand des RMK-Projektes MSK-Rehabilitation Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Dr. Karla Spyra Dr. Marco Streibelt Gespräch mit Kortex am 25.10.07 Rehabilitanden-Management-Kategorien.

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1 Stand des RMK-Projektes MSK-Rehabilitation Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Dr. Karla Spyra Dr. Marco Streibelt Gespräch mit Kortex am Rehabilitanden-Management-Kategorien

2 Inhalt 1. Das Konzept der RMKs 2. Übersicht zu laufenden/geplanten RMK-Projekten 3. Aktueller Entwicklungsstand des RMK-Projektes MSK 1. RMK-Assessment-Inventar MSK 2. RMK-Bedarfsgruppenbildung unter Rückgriff auf Assessmentdaten und statistische Modelle (latente Klassenanalyse) 3. Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen 4. Grundlagen für die individuelle Adjustierung der Bedarfslage im Vergleich zum Gruppenwert unter Rückgriff auf Assessment- bezogene Scorebildung in 6 Subdimensionen 5. Algorithmus für therapeutische Anforderungen pro Bedarfsgruppe 4. Diskussion

3 Das Konzept der RMKs Gruppierungen von Rehabilitanden - mit definierten Bedarfsmerkmalen in den Dimensionen » Soma » Psyche » Sozialmedizin Klassifikatorische Grundlagen: ICD, ICF, Assessments - mit bedarfsbezogenen Behandlungsprozeduren differenziert nach » Art und Kombination von Leistungen » Menge und zeitlichem Umfang von Leistungen Klassifikatorische Grundlagen: KTL, ETM, ZTM, AWMF-LL

4 Das Konzept der RMKs im Vergleich mit den DRGs Reha-Indikationsgruppen RMK-Hauptgruppen (~25)... wie DRGs (z.B. Sucht; MSK; KHK) Rehabilitanden-Fallgruppen RMKs (~ 400)... wie DRGs 1) Bedarfsmerkmale ICD, ICF, Assessmentdaten (2) bedarfsbezogene Behandlungsprozeduren (KTL) (z.B. Chronische Rückenschmerzen (CR RMK 1 bis 4))

5 2. Übersicht zu lfd./aktuellen RMK-Projekten RMK – MSK ( – ) gefördert durch: MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG, MediClin AG, Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH RMK – Sucht ( – ) gefördert durch: AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft AG, AKG Dr. S. Zwick GmbH & Co. KG, buss | Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V., Paracelsus- Kliniken-Deutschland GmbH, salus Klinik Lindow RMK –DRV Projekt (MSK u. Sucht) ( – ) gefördert durch: beantragt bei DRV Bund, DRV Westfalen

6 3. Aktueller Entwicklungsstand des RMK- Projektes MSK

7 RMK-Assessment-Inventar MSK - Fragebogen Beispiel – Chronische Rückenschmerzen X X X X X X X X X X X

8 Fragebogen Umfang/ inhaltliche Ausgestaltung 6 Seiten / 32 Fragen / 66 Items Somatische Dimension: 24 Items Psychische Dimension: 33 Items Sozialmedizinische Dimension: 9 Items Ausfülldauer: 10 min

9 RMK-Assessment/ Skalen – somatische Dimension (24 Items) Numerische Ratingskalen Schmerz (NRS): (durchschnittliche, höchste gegenwärtige) Schmerzstärke der letzten 7 Tage (3 Items) Pain Disability Index (PDI) Erfassung der Behinderung durch Schmerz in den Lebensbereichen familiäre & häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten (7 Items) Short-Form-36 Health Survey, Skala Physische Funktionsfähigkeit (10 Items) Short-Form-12 Health Survey, Körperliche Summenskala Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche Schmerzen (4 Items)

10 RMK-Assessment/ Skalen – psychische Dimension (33 Items) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Short-Form-12 Health Survey, Psychische Summenskala Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Vitalität, Soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion, Psychisches Wohlbefinden (6 Items) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) Subdimensionen: Kompetenzerleben/ Kognition (4 Items), Schmerzbedingte Hilflosigkeit und Depression (5 Items), Schmerzbedingter Ärger (5 Items) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Subskala Angst (7 Items) Self-Efficacy for Managing Chronic Diseases (Stanford) Erfassung des krankheitsbezogenen Selbstwirksamkeitsgefühls (6 Items)

11 RMK-Assessment/ Skalen – sozialmedizinische Dimension (9 Items) Screening-Instrument Medizinisch-Berufliche Orientierung (SIMBO) Identifizierung einer beruflichen Problematik mittels objektiver Daten und Selbstbeurteilung: Arbeitslosigkeit, Gegenwärtige Arbeitsunfähigkeit, Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit, Erwartung der beruflichen Klärung in der Rehabilitation, hohe wahrgenommene schmerzbezogene Beeinträchtigung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten im letzen Jahr sechs Monate und mehr (6 Items) Fishbain-Items: Erfassung der Intention zur Rückkehr zur Arbeit und Wahrnehmung der Arbeit: Stress am Arbeitsplatz, Körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz, Zufriedenheit mit Arbeitsplatz; (3 Items)

12 Statistisch (latente Klassenanalyse) modellierte Bedarfsgruppen mit signifikanten Unterschieden in den reha-relevanten Dimensionen Somatik, Psyche, Sozialmedizin Stabile Ergebnisse in unterschiedlichen Stichproben Homogenität der Bedarfsgruppen statistisch nachgewiesen Beispiel: 4 Bedarfsgruppen für Patienten mit chronischen Rückenschmerz Statistische Grundlagen der RMKs auf Bedarfsebene

13 Charakterisierung der Bedarfsgruppen durch Assessment- Messwerte Beispiel: Somatische Beeinträchtigung Merkmale B4 B3B2B1 Somatische Beeinträchtigung MW NRS Schmerzintensität (0-10)7,26,74,85,0 PDI Schmerzbedingte Behinderungen (0-70)41,634,417,515,3 SF-36 körperliche Summenskala (KSK, 0-100)30,526,143,437,6 SF-36 körperliche Funktionsfähigkeit (PFI, 0-100)43,443,275,370,0 Datenquelle: Studiendaten 2006/07; 16 Kliniken, N=815 Anmerkungen: ANOVA - Test auf Unterschiede, Zusammenhangsanalyse nach Eta, Tamhane T2 - Test auf Mehrfachvergleiche NRS: F=287,275 (p<.001), r=0,64, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 PDI: F=326,583 (p<.001), r=0,74, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 KSK: F=311,941 (p<.001), r=0,73, Tamhane T2: 1 – 2 – 3 – 4 PFI: F=173,467 (p<.001), r=0,63, Tamhane T2: 1 – 2 – 3, 4

14 Gruppierung Dimension B4B3B2B1 Somatische Dimension Psychische Dimension++++++o Sozialmedizinische Dimension Charakterisierung der Bedarfsgruppen

15 Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen Klassifikation von Patienten nach ihren Assessmenttestwerten unter Verwendung der im statistischen Modell der latenten Klassenanalyse geschätzten Modellparameter (Koeffizienten) Für jede der RMKs (latente Klassen) wird berechnet, wie groß die Wahrscheinlichkeit (p) ist, dass der Patient unter den gegebenen Assessmenttestwerten zu dieser RMK (latente Klasse) gehört Für jede RMK (latente Klasse) existiert somit eine eigene (logistische) Vorhersagefunktion der Wahrscheinlichkeit der Klassenzugehörigkeit Der Patient wird dann derjenigen RMK zugeordnet, für die sich unter den gegebenen Asessmentergebnissen die höchste Wahrscheinlichkeit ergibt Es ist eine 100%ige Zuordnung zu einer Gruppe möglich; zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt.

16 Algorithmus (z. Zt. als Excel-Makro)

17 Grundlagen für die individuelle Adjustierung der gruppenbezogenen Werte >>> theoriebasierte Schwellenwertdefinition auf Basis von Assessmentmesswerten auf Einzelskalenebene >>> Ermittlung von 6 gruppierungsrelevanten Subdimensionen auf Basis dimensionaler Analyse der Assessmentmesswerte >>> Scorebildung zu den 3 Hauptdimensionen (Soma, Psyche, Sozialmedizin)

18 Schwellenwertdefinition und Scorebildung (Somatische Dimension) Assessment, SkalaSchwellenwert NRS Schmerz>6 (Skala ) PDI> 33 (>50% der Eichstichprobe) SF-36 Körperlicher Funktionsfähigkeit54,5 Punkte (Skala ) Festlegung: Somatik (+): falls mindestens 1 von 3 Schwellenwerten erreicht ist, liegt eine hervorgehobene somatische Problemlage/Beeinträchtigung vor

19 Psychische Dimension: Schwellenwerte Ass.-Instrument, SkalaSubdimensionSchwellenwert HADS - AngstEmotion> 10 (Skala 0-21) SF 12 – psychische SummenskalaEmotion< (Skala 0-100) FESV – Hilflosigkeit / DepressionEmotion< 11 FESV – Schmerzbedingter ÄrgerEmotion< 7 StanfordKognition> 5.17 FESV - KompetenzerlebenKognition< 10 (r nach Phi) Festlegung: Emotion (+): emotionale Beeinträchtigung bei Vorliegen von zwei der vier Kriterien Kognition (+): kognitive Problemlage bei Vorliegen eines der beiden Kriterien

20 Sozialmedizinische Dimension: Schwellenwerte Ass.-Instrument, SkalaSubdimensionSchwellenwert ErwerbsstatusErwerb_langarbeitslos AU-ZeitenErwerb_lang> 6 Monate Subjektive ErwerbsprognoseErwerb_lang(–) ArbeitsfähigkeitErwerb_aktarbeitsunfähig Klärung der beruflichen SituationErwerb_akt>3 Schmerzbez. Beeinträchtigung im BerufErwerb_akt>7 Fishbain: Beruflicher StressJob>3 Fishbain: Berufliche BeanspruchungJob>4 Fishbain: ArbeitszufriedenheitJob<2 Festlegung: Erwerb_lang (+): längerfristige Erwerbsproblematik bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien Erwerb_akt (+): aktuelle Erwerbsproblematik bei Vorliegen eines der drei Kriterien Job (+): problematische Wahrnehmung der Arbeit bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien

21 Beziehung der 6 Subdimensionen zur Bedarfsgruppierung Bedarfsgruppen (B1 bis B4) Somatik Emotion Kognition Erwerb_lang Erwerb_akt Job r=0,57 r=0,59 r=0,33 r=0,20 r=0,43 r=0,25 erklärte Varianz der Bedarfsgruppen: Pseudo R 2 =0,789 psych sozmed

22 Therapie-Empfehlung Statistisch modellierte Therapiewerte BG-TW: Bedarfsgruppen-Therapiewert = Therapeutische Leistungskonfiguration für die jeweilige Bedarfsgruppe IA-TW: Individuell adjustierter Therapiewert = Adjustierung bei individueller Abweichung vom Behandlungsbedarf der Gruppe Therapeutische Konfiguration = BG-TW (CR1-4) + IA-TW

23 Empirische Konstruktion der BG-TW BG-TW (B1): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten ohne besondere Probleme BG-TW (B2): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B3): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B4): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen und emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen

24 Darstellung der BG-TW BG-TW (CR1) BG-TW (CR2) BG-TW (CR3) BG-TW (CR4) ETM1Bewegungstherapie ETM2Rückenschule ETM3aSchulung chronischer Schmerz ETM3bpsychol. Behandlung chronischer Schmerz ETM4Entspannungstraining ETM5aMotivationsförderung ETM5bVorträge ETM6psychol. Beratung und Therapie ETM7Arbeitstherapie113 0 ETM8aSozialberatung ETM8bberufliche Integration2272 ZTM1Elektrotherapie ZTM2Massage ZTM3_4Thermo-, Hydro-, Balneotherapie Summe ETM (h)1830 (30,5)2289 (38,2)1899 (31,7)2308 (38,5) Summe gesamt (h)2072 (34,5)2535 (42,3)2148 (35,8)2559 (42,7) Dauer in Tagen21,923,4 24,8

25 Empirische Konstruktion des IA-TW Ableitung eines individuellen Korrekturwertes zur Adjustierung (IA-TW) aus: TW soma, TW emo, TW kog, TW erwerb_l, TW erwerb_a, TW job Definition: - individuelle Leistungskonfiguration bei Vorliegen eines bestimmten Problems Dabei werden folgende Konstruktionsbedingungen angenommen: -TW soma kann bei CR3 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind -TW emo kann bei CR2 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind -bei Multiproblematik (mehr als ein zusätzliches Problem, z.B. kognitiv und aktuelles Erwerbsproblem) werden die Leistungen nicht aufsummiert, sondern die jeweils höhere Leistungsmenge wird vergeben

26 Algorithmus für die zusätzliche Vergabe von IA-TW zu den BG-TW Basis-Konfiguration spezifische Therapiewerte CR4 [BG-TW 4] CR3 [BG-TW 3] CR2 [BG-TW 2] CR1 [BG-TW 1] IA-TW Somatik**[+] IA-TW Emotion*[+]* IA-TW Kognition[+] IA-TW langfristige Erwerbsproblematik[+] IA-TW aktuelle Erwerbsproblematik[+] IA-TW Wahrnehmung der Arbeit[+] * Dieser TW ist nicht mit dem BG-TW kombinierbar, da die speziellen Leistungen des TW bereits im BG-TW berücksichtigt sind

27 Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1 BG-TW B1 IA-TW (kog) IA-TW (kog) B1 ETM1Bewegungstherapie ETM2Rückenschule ETM3aSchulung chronischer Schmerz ETM3bpsychol. Behandlung chronischer Schmerz ETM4Entspannungstraining ETM5aMotivationsförderung9-54 ETM5bVorträge ETM6psychol. Beratung und Therapie ETM7Arbeitstherapie ETM8aSozialberatung6-24 ETM8bberufliche Integration2-20 ZTM1Elektrotherapie ZTM2Massage ZTM3_4Thermo-, Hydro-, Balneotherapie Summe ETM (h)1830 (30,5)501,0 (8,4)2270 Summe gesamt (h)2072 (34,5)509,0 (8,5)2525 Dauer in Tagen21,8

28 Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1 BG-TW B1 IA-TW (kog) IA-TW (erw_a) IA-TW (kog./erw_a) ETM1Bewegungstherapie ETM2Rückenschule ETM3aSchulung chronischer Schmerz ETM3bpsychol. Behandlung chronischer Schmerz ETM4Entspannungstraining ETM5aMotivationsförderung ETM5bVorträge ETM6psychol. Beratung und Therapie ETM7Arbeitstherapie ETM8aSozialberatung6-25 ETM8bberufliche Integration2-2 0 ZTM1Elektrotherapie ZTM2Massage ZTM3_4Thermo-, Hydro-, Balneotherapie Summe ETM (h)1830 (30,5)501,0 (8,4)274,7 (4,6)2410 Summe gesamt (h)2072 (34,5)509,0 (8,5)292,6 (4,9)2728 Dauer in Tagen21,8

29 Therapeutische Inhalte Physio- und sporttherapeutische Leistungen Formale Ausgestaltung Dauer pro Woche: Mind. 10 Std. Häufigkeit pro Woche: Empfohlen: täglich Einzel-, Gruppentherapie: Gruppe KTL-Leistungs- einheiten z.B. b21, b23, b25 45, 30, 20 Min. Funktionsspezifische Krankengymnastik, einzeln l Min. Gehschule Mindestanteil zu behandelnder Rehabilitanden 90% ETM 1 Bewegungstherapie Leitlinie Rückenschmerz (Deutsche RV): ein Beispiel

30 TM1: Bewegungstherapie (a-d) Bewegungstherapie Krankengymnastik (a)b01, b0110, b0130, b03, b0310, b0320, b0330, b0399, b11, b1130, b1199, b13, b1310, b1330, b1340, b1399, b2120, b2140, b2150, b2199, b23, b2310, b2330, b2340, b2350, b2399, b2540, b31, b3120, b3130, b3170, b3199, b33, b3399, b41, b44, b51, b54, b86, b87 Bewegungstherapie Krankengymnastik im Bewegungsbad (b) b71, b7110, b7130, b7199, b75, b7510, b7530, b7599, b76, b82, b81, b8110, b8130, b8199 Bewegungstherapie Schwimmen (c)c56, l41, l4110, l4120, l4140, l4150, l4199 Bewegungstherapie Sport und Bewegung (d)l01, l0130, l0140, l0160, l0170, l0175, l0199, l11, l21, l22, l31, l32, l51, l61 TM2: Thermo-, Hydro-, Balneotherapie (a-b) Thermotherapie (a)c06, c11, c1110, c1120, c1199, c1699, c2199, c26, c31, c3120, c3199, c36, c3610, c3620, c3630, c3699, c41 Hydro-, Balneotherapie (b)c46, c51, c5110, c5199, c61, c6199, c66, c6699 TM3: Elektrotherapie d01, d0210, d0220, d0230, d03, d11, d1110, d1120, d1199, d13, d14, d15, d21, d2110, d2120, d2199, d31, d3110, d3199, d41, d4110, d4120, d4130, d4199, d51 TM4: Schmerzbewältigung k3030, p1140, p1199, p12, p1210, p1260 TM5: Entspannungstraining p2110, p2120, p22, p23, p3110, p3199, p32, p3210, p3299, p33 RMK-Systematik therapeutischer Leistungen MSK-Reha Teil I

31 TM1: Bewegungstherapie (a-d) Bewegungstherapie Krankengymnastik (a) B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung, B02 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe, (B07 Hippotherapie) K27 Apparative gerätegestützte Mobilisation Bewegungstherapie Krankengymnastik im Bewegungsbad (b) B04 Physiotherapie im Bewegungsbad einzeln B05 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Kleingruppe B06 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Gruppe Bewegungstherapie Schwimmen (c) A052 Spielorientierte Gymnastik im Wasser A024 Therapieformen im Wasser (z. B. Schwimmen, Aquajogging) A094 Wassergewöhnung, -bewältigung Bewegungstherapie Sport und Bewegung (d) A01 Ausdauertraining mit Monitoring. A02 Ausdauertraining ohne Monitoring (außer A024), A03 Muskelaufbautraining, A04 Koordinatives Training, A05 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie (außer A052), A06 Sport- und Bewegungstherapie unter sportpädagogischen Gesichtspunkten, A07 Sport für Menschen mit körperlichen Behinderungen A08 Psychomotorische Übungsbehandlung, A09 Sport- und Bewegungstherapie in der Gruppe mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung (außer A094), A10 Sport- und Bewegungstherapie einzeln TM2: Thermo-, Hydro-, Balneotherapie (a-b) Thermotherapie (a) K01 Ganzkörper-Kältetherapie, K02 Lokale Kälteapplikation, K03 Kneten oder Treten von Wärmeträgern, K04 Teilkörperpackung mit Wärmeträgern, K05 Heiße Rolle, K17 Infrarot, Heißluft, (Ganzkörperpackungen mit Pelloiden c31 nach KTL2000 entfällt wegen fehlender Entsprechung 2007) Hydro-, Balneotherapie (b) K06 Kneippguss, K07 Wassertreten, K08 Wechselbad, K09 Vollbad, medizinisches, K10 Teilbad, medizinisches Übersetzung der Systematik nach KTL Auszug

32 RMK-Grouper Therapieempfehlung CR1[BG-TW 1] + TW soma + TW emo + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR2 [BG-TW 2] + TW soma + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR3 [BG-TW 3] + TW emo + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR4 [BG-TW 4] + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job Besondere individuelle Problemlagen Somatik Emotion Kognition Langfristige Erwerbsproblematik Aktuelle Erwerbsproblematik Wahrnehmung der Arbeit Bedarfsgruppe B1B2B3B4 Assessement- Messwerte

33 Implementation der RMKs in Studienkliniken 4. Ausblick und Diskussion

34 Testkliniken für die Erprobung der RMKs Median (2 Kliniken) Mediclin (2 Kliniken) Paracelsus (1 Klinik) DRV Bund (1 Klinik) DRV Westfalen (1 Klinik) DRV Bayern-Süd (1 Klinik)

35 Organisationskonzept für den Einsatz des RMK- Assessments Ziel-Vorstellung: Einsatz einer pc-basierten browser-gestützten Version, die vom Rehabilitanden direkt am PC ausgefüllt wird (PC-Optik und -Inhalt ist identisch mit der Papierversion des Fragebogens) Alternativ: Papierversion wird vom Rehabilitanden ausgefüllt -> müsste jedoch von Klinikmitarbeitern nachträglich in den PC eingegeben werden

36 PC gestützte eindeutige Zuordnung des Patienten zu einer Bedarfsgruppe auf Basis von Assessmentmesswerten und Therapieempfehlung Beispiel – Chronische Rückenschmerzen B1B2B3B4 0, , , Der Patient wird in die Bedarfsgruppe B4 eingeordnet. Zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt. Es wird eine Behandlungsempfehlung mit BG-TW und IA-TW generiert.

37 Rahmen-Zeitplan für den Praxistest der RMKs bereits abgeschlossen Optimiertes RMK-Assessment MSK Algorithmus für die Zuordnung der Patienten zu RMK-Gruppen Scorebildung für die bedarfsgruppenbezogene Nutzung der Assessment-Einzelmesswerte Empirisch begründete Therapievorschläge – Konsentierung der Therapievorschläge Implementation des RMK-Algorithmus in den Kliniken – Erhebung der Daten (4 Monate – T1 u. T2) Auswertung der Daten (2 Monate)


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