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Fehlerkultur in der OP-Pflege? September 2015, Luzern Jürgen Schmidt IG-NOPPS “Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess”

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Präsentation zum Thema: "Fehlerkultur in der OP-Pflege? September 2015, Luzern Jürgen Schmidt IG-NOPPS “Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess”"—  Präsentation transkript:

1 Fehlerkultur in der OP-Pflege? September 2015, Luzern Jürgen Schmidt IG-NOPPS “Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess”

2 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

3 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

4 Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege Rückblick auf den Vortrag 2014 Bild: Fotos/op_006.jpg Konsequenzen der so genannten „Professionalisierung“

5 Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege Rückblick und Thema heute: Kostendruck – Fehlerquote Bild: Fotos/op_006.jpg Swiss-DRGs, Evidenzbasierte Pflege, Apparate-Medizin … Pflege wird immer weiter rationalisiert. Was vordergündig gespart wird, schlägt auf die Qualität durch und beinhaltet Fehlerpotenziale. Pflege wird zugleich auch fehleranfälliger.

6 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

7 Fehler im Spital Stand der Dinge Borgwart, J./Kolpatzik, K. (2010): Aus Fehlern lernen, Fehlermanagement in Gesundheitsberufen, S Fehler sind unerwünschte Abweichungen vom erwarteten Prozess oder Ergebnis. Nicht erkannte Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden Von Experten erkennbare Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden Von Patienten vermutete, aber nicht verfolgte Schäden verfolgte Schäden Gutachterlich anerkannte Schäden durch Fehler  Jedes Jahr infizieren sich Menschen in Deutschland mit Krankenhauskeimen ( Schweiz)  Jedes Jahr werden Vorwürfe gegen medizinische Behandlungs- fehler erhoben: werden anerkannt (Deutschland)  Todesfälle deutscher Kliniken wären jährlich vermeidbar gewesen (bis zu Schweiz). 12/10/2015Fehler als Chance7

8 Fehlerquellen in Unternehmen Mensch, Technik, Umwelt als Fehlerquellen Hochreither, P. (2005): Erfolgsfaktor Fehler, persönlicher Erfolg durch Fehler, Göttingen, S. 18 Fehler sind menschlich! 15 % Umwelt 20% Technik 65% Mensch Fehlerquellen Prozent

9 Die Angst vor dem Fehler in der Pflege Spital/Pflegeheim Wenn ein Fehler passiert ist… Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen Fast ein Viertel der Pflegenden gibt an Angst zu haben, das ein unterlaufener Fehler erneut passiert. Angst vor „zweitem Fehler“ Prozent 23,4 %

10 Die Sorgen nach dem Fehler in der Pflege (Krankenhaus/Pflegeheim) Wenn ein Fehler passiert ist… Borgawrt, J./ Kolpatzik, K. (2011): Aus Fehlern lernen, Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen, S. 44 Was machen Fehler mit Ihnen?

11 Rund ein Drittel der Spitäler verfügt über eine Fehlerkultur Wie Krankenhäuser mit Fehlern umgehen Ade, J. /Ruhl S.( 2013): Veränderungsprozesse in Kliniken: Wie steht es um die kontinuierliche Verbesserung und Fehlerkultur wirklich? 500 Krankenhausmitarbeiter, Management & Krankenhaus, 8/2013, S. 5. Befragung: „In Ihrer Klinik werden Fehler als Chance zum Lernen gesehen“ Chance zum Lernen Prozent 4 % 8 % 21 % 32 % 22 % 13 % Häufig Sehr häufig Manchmal Eher selten So gut wie nie Nie

12 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

13 Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Ärzte lernen von Piloten https://pilotsofswiss.files.wordpress.com/2012/01/cockpit1.jpg  Wenn einem Swiss-Piloten ein Fehler unterläuft, schreibt er einen Rapport  Er sendet ihn an die Safety-Abteilung.  Diese analysiert den Fall und macht die gewonnenen Erkenntnisse allen Piloten in einem monatlichen Rundschreiben zugänglich. Basel hat CIRS (Critical incident reporting system) als eine der ersten Kliniken (Anästhesie) weltweit eingeführt.

14 Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Lagerungsschäden  Lagerungsschäden werden erkannt  Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden  Etablierung von Richtlinien  Bei der Einarbeitung neuer MA wird besonderer Wert gelegt auf Material/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden Zusammenarbeit/Analyse/Massnahmen

15 12/10/ Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Ausgangslage USB: 1. Problem Lagerungsschäden und wird nicht „schön geredet“ 2. Quelle: Meldesystem CIRS, Rückmeldungen der Bettenstationen – d.h. unsystematische Erfassung, abhängig: Engagement MA welcher der den Schaden den möglichen Zusammenhang zum OP erkennt 3. letzten Jahren wurde viel neues Material angeschafft 4. Einarbeitung neuer MA wird besondere Beachtung/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden

16 12/10/ Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Massnahmen: Richtlinien (Ziel: schnell verfügbar durch gute Systematik der Ablage; schnelles Aufnehmen der relevanten Information durch einheitlichen Aufbau der Papiere, APN; Sekretariat) Zusammenarbeit mit den Operateuren mit dem Ziel der Vereinheitlichung des Materials und der spezifischen Präventionsmassnahmen Wundmanager Kontakt zw. Verantwortlichen Lagerungspflege und Pflegefachverantwortliche Bettenstationen u.a. mit dem Ziel, dass die Lagerungspflege VORAB informiert wird über Pat. mit besonders hohem Risiko)

17 12/10/ Beispiele für das Fehlermanagement im Spital Massnahmen: Systematische Erhebung des spezifischen Risikos der einzelnen Pat. für Dekubitus und andere Lagerungsschäden VOR dem OP Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden Praktische Beispiele in der Folgepräsentation

18 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

19 Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die positiven Konsequenz Bild: Worin bestehen die positiven Effekte von Fehlern?

20 Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die positiven Konsequenz Löber, N. (2011) : Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Eine theoretisch-konzeptionelle Betrachtung, Wiesbaden, S. 219 Mit Fehlern positiv umzugehen, beinhaltet ein großes Erfolgspotenzial: Qualität!

21 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Krankenhaus Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

22 Fehlermanagement: Haltung! Für eine Fehlerkultur ist die gemeinsame Haltung die Basis: Fehler sind menschlich – auch im Spital! Quelle: Piero Masztalerz Cartoons Fehler passieren – auch im Spital.

23 Fehlermanagement: Potenziale heben Swiss DRG Bild: Piero Masztalerz Cartoons Fehlerkultur + Fehler identifizieren + Fehler besprechen + Verbesserungsprozesse einleiten = Potenziale heben Die Formel für die Einführung von positivem Fehlermanagement

24 Gliederung Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege Fehler: Konsequenzen und Status quo Fehlermanagement im Spital Positive Dimensionen einer Fehlerkultur Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

25 Fazit Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale! Fehler sollten möglichst gar nicht erst entstehen. Den Null-Fehler-Ansatz gibt es nicht: schon gar nicht im Spital Mit Fehlern aktiv umgehen. Aus Fehlern lernen. Haltung: positive Fehlerkultur!

26 Kontakt Jürgen Schmidt Leiter Operationspflege UNIVERSITÄTSSPITAL BASEL Spitalstr. 21 CH-4031 Basel


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