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Seite 1 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 1 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Diagnose Gewalt Gewalt aus der Sicht der Geriatrie Thomas Frühwald Abteilung für Akutgeriatrie.

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1 Seite 1 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 1 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Diagnose Gewalt Gewalt aus der Sicht der Geriatrie Thomas Frühwald Abteilung für Akutgeriatrie des Krankenhauses Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel 3. FSW-ExpertInnenforum Wien, 18.November 2008

2 Seite 2 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 2 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Gewalt an alten Menschen Definition The Toronto Declaration on the Global Prevention of Elder Abuse.WHO, 2002 Gewalt an alten Menschen ist eine einzelne oder wiederholte Handlung, oder das Fehlen einer angemessenen Handlung, die im Rahmen einer Beziehung geschieht, in der Vertrauen erwartet wird und die einer älteren Person Schaden oder Leid zufügt. Gewalt an alten Menschen ist eine Menschenrechtsverletzung und eine signifikante Ursache von Verletzungen, Krankheit und Verzweiflung...

3 Seite 3 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 3 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Formen der Gewalt Gewalthandlungen sind meist mehrdimensional Direkte Gewalt: bestimmtes Handeln bzw. Nicht-Handeln Täter und Opfer in direkter Beziehung zu einander meist Misshandlung, d.h. ein aktives Tun Strukturelle Gewalt: im Unterschied zur direkten Gewalt zeigt sie sich nicht gleich ist geräuschlos (L.Seidel, 2007), das stille Wasser (J.Galtung, 1984) weist eine große Stabilität auf, denn Sozialstrukturen sind recht träge ermöglicht viele Formen direkter Gewalt, durch kulturelle Gewalt gefördert Kulturelle Gewalt: Ageism, Altersdiskriminierung, neg. Altersstereotyp, Defizitmodell (medial transportiert) – fördern Gewaltbereitschaft gegenüber alten Menschen Altenpflege traditionell (kulturell) als weibliche Rolle verstanden – Übertragung der Mutter-Kind-Beziehung auf Altenpflege, Infantilisierung... Hemmschuh der Professionalisierung und Qualifizierung der Pflege...

4 Seite 4 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 4 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Formen der direkten Gewalt nach L.Seidel, 2007 GewaltformDefinitionBeispiele Physische Gewalt (seltener als die anderen Formen) Bewusstes Zufügen v. Schmerz, körperlicher Zwang Schlagen, mechan. Fixierung, sexueller Missbrauch, unnötige Katheter, Zwangsernährung, Zwangsmedikation; Vorenthalten von Wohnung, Wärme u. Behaglichkeit... Aussetzen - Abandonement Granny Dumping Psychische GewaltBezieht sich auf verbalen u. emotionalen Bereich Anschreien, Beschimpfen, Beleidigen, div. Drohungen, Einschüchterung Verletzung d. Schamgefühls, Erniedrigung, Verspotten Finanzielle AusbeutungKontrolle über Eigentum, Übergriff auf Besitz Überreden Geschenke zu machen, Zwang zur Abgabe der Kontrolle über Finanzen, Änderungen im Testament FreiheitseinschränkungBehinderung der Wahrnehmung von Grundrechten Strukturelle Vorgaben brechen den Willen (totale Institution), Isolation v. sozialen Kontakten, Einsperren, keine freie Wahl des Wohnortes

5 Seite 5 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 5 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Formen der direkten Gewalt Forts. nach L.Seidel, 2007 GewaltformDefinitionBeispiele VernachlässigungPassiv: unterlassene Handlung bei falscher Einschätzung Aktiv: bewusstes Vorenthalten v. nötigen Maßnahmen Exsikkose, Mangelernährung, Decubitus, keine Hilfe bei ADLs, keine Inkontinenz-Betreuung, inadäquate Grundpflege; nicht durchgeführte bzw. vorenthaltene Diagnostik, Therapie, Rehab; eingesparte Medikamente Gewalt am Pflegepersonal Carer Abuse Physische u./od. psychische Gewalt Am ehesten betroffen: überfordertes, unter Zeitdruck arbeitendes, schlecht qualifiziertes PP; Kratzen, Schlagen, verbale Aggression, Burnout des PP... Gewalt an pflegenden Angehörigen Carer Abuse Physische u./od. psychische Gewalt Wie oben + Vorwürfe, psychischer Druck, Beschimpfungen, Erpressung, Ausnützen v. Schuldgefühlen... Resident-to-resident aggression (Rosen T et al, JAGS 2008) Aggressives Verhalten unter Bewohnern (Pat.), negative physische, psychische, verbale Interaktion. 35 versch. Formen aggressiven Verhaltens: Anschreien, Schubsen, Schlagen, sexuelle Übergriffe Triggersituationen z.B. Unruhe od. Lärm durch den anderen, Eifersucht, Territorialkonflikte, TV-Präferenzen...

6 Seite 6 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 6 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Strukturelle Gewalt Beispiele nach R.Hirsch, 2001 unzureichende, den Bedürfnissen der älteren kranken Menschen nicht entsprechende Versorgung in Strukturen des Gesundheits- und Sozialwesens erzwungenes Leben in institutionellen Rahmenbedingungen wegen nicht ausreichend vorhandener alternativer Betreuungsformen zu kurze Aufenthaltsdauer in nicht geriatrisierten KH-Strukturen unangepasstes, die Therapie, Pflege und Rehabilitation geriatrischer Pat. be- und verhinderndes Milieu: z.B. Delir-, Inkontinenz-, Sturz-, Verletzungs-, Mangelernährungs-, Depressionsrisiko fördernd... nicht ausreichende Rehabilitationskapazitäten für geriatrische Patienten schlechtes, nicht vorhandenes, Entlassungs- bzw. Case-Management Mangel an Privatsphäre, erzwungenes Zusammenleben mit anderen Personen in einem Zimmer, Reglementierung der Tagesstruktur im PH u. KH Qualifikationsmangel - mangelnde Aus- u. Weiterbildung des Personals (z.B. insuffiziente akademische Ausbildung in der Pflege u. in der Medizin...) (versteckte) Rationierung, schlechte Personalressourcen mangelhafte Qualitätsstandards, unzureichende Kontrolle von Institutionen

7 Seite 7 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 7 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Inzidenz und Prävalenz von Gewalt an alten Menschen Cooper C et al: The prevalence of elder abuse and neglect: a systematic review. Age&Ageing 2008; 37: Metanalyse von 49 Untersuchungen zur Gewalt an alten Menschen (nur 7 verwendeten validierte Erkennungs- u. Messmethoden...) signifikante Gewalterfahrung im vergangenen Monat bei 6,3% der Älteren (>65a) bei den 7 Studien mit validierten Instrumenten: 25% signifikante psychische Gewaltanwendung an dafür vulnerablen Personen 5% der betreuenden Angehörigen berichteten physische Gewaltanwendung an dementen alten Menschen im vergangenen Jahr, 30% andere Gewaltformen 16% des Pflegeheimpersonals gaben psychische Gewaltanwendung zu... In einer anderen Studie: 10% der PP gaben physische, 40% psychische Gewalt zu 80% des PH-Personals gaben Beobachtungen von Gewaltanwendung durch andere zu, nur 2% davon wurden dokumentiert und der Heimleitung gemeldet nur ca. 1% der Gewaltanwendungen wird behördlich gemeldet Schätzung der American Geriatric Society, 2007: US-weite Inzidenz: pro Jahr Prävalenz ca bis 1,2 Millionen ca. 4% der >65-Jährigen ist betroffen, vor allem Frauen...

8 Seite 8 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 8 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Konsequenzen der Gewalt an alten Menschen unmittelbare Verletzungsfolgen bei physischer Gewalt Vernachlässigungsfolgen: Exsikkose, Malnutrition, Decubitus, Kontrakturen, Inkontinenz... Depression, Angst Regression, soziale Isolation beschleunigter kognitiver Abbau durch mechanische Fixierung: Imobilisierung, Dekonditionierung, höhere Sturz- und Verletzungsgefahr durch chemische Fixierung: Psychopharmaka-NW, kognitiver Abbau, Stürze, Malnutrition... mehr Pflege- und Betreuungsbedarf höhere Mortalität: 3-Jahres Mortalität bei Gewaltopfern: 91% vs. 58% (Lachs MS et al: The mortality of elder abuse, JAMA, 1998; 280: ) erhöhter Betreuerstress, Abstumpfung, Potentierung des Burnouts

9 Seite 9 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 9 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Ursächliche Faktoren für die Gewalt an alten Menschen meist multifaktorieller Prozess begünstigende strukturelle Faktoren: unzureichende Gesetzeslage Armut inadäquate Betreuungssysteme Ressourcenmangel Mangel an Wissen und Problembewusstsein kulturelle Faktoren: Ideologie Biomedikalisation des Alters Ageism persönliche Faktoren: Biografie - Beziehungsgeschichten - Anamnese der Gewalt unentrinnbare Abhängigkeiten, auch finanziell Familiengeschichte Psychopathologie beim Täter u./od. Opfer: Alkoholismus, psychiatrische Erkrankungen, kognitives Defizit carer abuse als reverse abuse insb. bei Anamnese häuslicher Gewalt

10 Seite 10 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Risikofaktoren für Gewalt an alten Menschen nach Lachs MS, Pillemer K: Abuse and neglect of elderly persons. NEJM 1995; 332, kognitive Beeinträchtigung der betreuten und/oder der betreuenden Person hoher Abhängigkeitsgrad des älteren Menschen von der betreuenden Person aber auch vice versa – emotionale, materielle Abhängigkeit... als Opfer: Frauen, >80J, Frailty aktuelle und frühere familiäre Konflikte und Probleme, z.B.: innerfamiliäre Gewalt Alkohol- oder Drogenabusus psychiatrische Erkrankung intellektuelle Behinderung finanzielle Schwierigkeiten auf beiden Seiten familiäre Belastungssituationen, z.B: Arbeitslosigkeit, Trennungen, Todesfälle soziale Isolation beengte, inadäquate Wohnsituation zu hohe Betreuungslast (caregiver burden), Überforderung d. BetreuerInnen Seite 10 T.Frühwald, 18.Nov.2008

11 Seite 11 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Warnzeichen für Gewalt an älteren Menschen Wann sollte man bei der Anamnese hellhörig werden... die ältere Person, oder deren BetreuerIn gibt inkohärente, widersprüchliche Erklärungen für festgestellte Verletzungen der Betreuungsperson scheint das Wohlergehen der betreuten Person egal die Betreuungsperson zeigt Überforderungs- bzw. Erschöpfungszeichen lauter, verbal aggressiver Ton zwischen BetreuerIn und betreuter Person in Anwesenheit anderer (Arzt / Ärztin, PP, SozialarbeiterIn) die betroffene ältere Person erscheint depressiv, geängstigt, verschreckt er / sie ist ungepflegt, die Wohnung ebenfalls Fehlen von Habseligkeiten und Geld der betroffenen Person die ältere Person wird daran gehindert, mit Arzt / Ärztin, SozialarbeiterIn, PP alleine zu sprechen die betreuenden Personen meiden Arztvisiten, od. Besuche der Sozialdienste viele unbezahlte Rechnungen... leerer Kühlschrank Seite 11 T.Frühwald, 18.Nov.2008

12 Seite 12 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Anamneseerhebung bei Verdacht auf Gewalt Gespräch mit d. PatientenIn / BewohnerIn / KlientIn u. der Betreuungsperson getrennt und ungestört einfühlsame Fragen und Beurteilung im Hinblick auf: physische Gewaltanwendung aktive / passive Vernachlässigung psychische Gewalt Betreuerstress, Burnout Selbstvernachlässigung, self-neglect (DD.: Messie-Syndrom) Berücksichtigung ethnischer, kultureller Unterschiede bei der Beurteilung von Gewalt und Vernachlässigung Beurteilung der (kognitiven) Fähigkeit / Möglichkeit d. Betroffenen selbst über die Situation zu urteilen und zu entscheiden die Entscheidung der dazu kompetenten Person muss akzeptiert werden die Autonomie d. älteren Person muss beachtet und gewahrt werden, er / sie darf ihr (der Autonomie) aber nicht ausgeliefert sein...

13 Seite 13 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Anamneseerhebung bei Verdacht auf Gewalt Fragenbeispiele Möchten Sie mir etwas über schwierige, sie belastende Situationen, unangenehme Zwischenfälle zu Hause (auf der Station, im Heim) erzählen? Hat jemand versucht, Sie zu verletzen? Wurden Sie angebrüllt, beschimpft? Wurden Sie gezwungen, Dinge zu machen, die Sie nicht wollten? Kommen Sie mit Ihrem Geld aus? Haben Sie etwas unterschreiben müssen, ohne zu wissen was es ist? Fürchten Sie sich vor jemanden zu Hause (im Heim)? Werden Sie oft alleine, ohne Hilfe, gelassen? Sind Ihnen Sachen abhanden gekommen? Seite 13 T.Frühwald, 18.Nov.2008

14 Seite 14 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Symptome physischer Gewalt an alten Menschen verwahrloste Kleidung, mangelhafte körperliche Hygiene unterschiedlich alte Prellmarken, Hämatome, Abschürfungen, Wunden - insb. wenn bilateral, auf Innenseite der Extremitäten; Kopfverletzungen perigenitale Verletzungen häufige, unterschiedlich, widersprüchlich erklärte Stürze Angst, Nervosität des / der Pat. in Anwesenheit der Betreuungsperson Unterwürfigkeit d. Pat. gegenüber d. Betreuungsperson verzögerte Behandlung von Verletzungen, Nicht-Einhalten von Kontrollterminen, häufiger Arztwechsel Aussagen d. Pat. über Gewaltanwendung (auch wenn dement!)

15 Seite 15 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Symptome psychischer Gewalt an alten Menschen ungeduldiges, irritiertes Verhalten, abschätzige Bemerkungen seitens der Betreuungsperson Ambivalenz, Angst, Ärger d. Pat. gegenüber d. Betreuungsperson unerwartete Depression plötzliche Zurückgezogenheit schlechte Compliance, häufig versäumte, abgesagte Kontrolltermine häufiges Verlangen von sedierender Medikation Seite 15 T.Frühwald, 18.Nov.2008

16 Seite 16 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Symptome von Vernachlässigung Beispiele Kontrakturen Dehydratation, nicht krankheitsassoziierte Malnutrition unbeachtete Antriebslosigkeit, Depressivität inadäquate Inkontinenz-Betreuung mangelhafte Intervention bei häufigen Stürzen Decubitus inadäquate Reaktion auf offensichtliche medizinische Probleme unangemessene, inadäquate, unkontrollierte Medikation (Psychopharmaka!) Undermedication, Overmedication unzureichende, offensichtlich inkompetente medizinische Betreuung

17 Seite 17 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Gewalt - Screening verlangt hohes Problembewusstsein und gutes klinisches Urteilsvermögen Lachs MS et al: Elder abuse. Lancet. 2004; 364: Was soll erhöhte Aufmerksamkeit wecken? spärliches, schlecht funktionierendes soziales Netz Hinweise auf Konflikte zwischen Pat. und BetreuerIn Was ist zu tun? als Arzt/Ärztin; Pflegeperson: dem klinischen Urteil / Instinkt vertrauen komplette körperliche Untersuchung besondere Beachtung der kognitiven Funktion d. Pat. persönlich, ungestört befragen sensibler, empathischer Umgang mit d. Betreuungsperson als Angehöriger: dem Gefühl / Instinkt vertrauen Reinlichkeit, Ernährungssituation beachten auf Verletzungszeichen, Mobilitätsverschlechterung achten den Umgangston beachten unangemeldete Besuche

18 Seite 18 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Intervention bei Gewalt an alten Menschen einige Optionen nach Australian Society for Geriatric Medicine, Position Statement Elder Abuse, 2003 Krisenintervention: akute KH-Aufnahme (z.B. geriatrische Abteilung) Notaufnahme ins PH, od. Respite Care, od. betreute Wohnstrukturen ev. sofortige Trennung d. Opfers v. d. Betreuungsperson Ambulante Dienste: mobile Krankenpflege, Heimhilfe, Haushaltshilfen etc. Entlastende Maßnahmen, Respite Care Angebot: insb. bei Vernachlässigung durch überforderte Betreuer Tageszentren Alternatives Wohn- u. Betreuungsumfeld, wenn nötig PH Beratungsangebot für Betreuer, ev. Familientherapie Fortbildungs-, Coaching-, Supervisionsangebot für Betreuer Behördliche Intervention, z.B.: polizeiliche Maßnahmen, Wegweisrecht, Sachwalterschaft bei finanzieller Ausbeutung...

19 Seite 19 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Intervention bei Gewalt an alten Menschen einige Anmerkungen Die Geriatrie könnte einen wichtigen Beitrag zu mehr Problembewusstsein, mehr Wissen um Ursachen, Folgen und Interventionsmöglichkeiten leisten – wie die Pädiatrie beim Thema Kindesmisshandlung. Das Erkennen von Zeichen der Gewaltanwendung ist wichtig – denn üblicherweise klagt die betroffene ältere Person nicht direkt – ein gewisse Sensibilisierung dafür wäre insbesondere von ÄrztInnen, Pflegepersonen, SozialarbeiterInnen, von geriatrischen Teams zu erwarten. (McAlpine C: Elder Abuse and neglect. Editorial, Age&Ageing 2008; 37: ) Es mangelt an unterstützenden, beratenden, intervenierenden, spezialisierten Strukturen, wie z.B.: Reporting Centers for Elder Abuse in 94% aller Gemeinden in den Niederlanden Adult Protection Services in den USA Strukturelle Gewalt, z.B. in Form institutioneller Missstände schweigend hinzunehmen bedeutet, diese aufrecht zu erhalten und zu eskalieren. (R.Hirsch, 2003) Whistleblowing Recht in Strukturen des Gesundheits- u. Sozialsystems

20 Seite 20 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Ansätze zur Prävention nach Pillemer K et al: Prevention of Elder Mistreatment. In: Doll LS et. Al. (Ed.): Handbook of Injury and Violence Prevention. Springer, 2006 PräventionsebeneInterventionEvidenz Allgemeine Prävention öffentliche Aufmerksamkeit, Awareness; Medien generationsübergreifende Solidarität schaffen keine Daten professionelle Aus- u. Fortbildung der involvierten Berufsgruppen Awareness besser Schaffung adäquater gesetzlicher u. struktureller Rahmenbedingungen (adäquate Versorgungs- strukturen, soziale Dienste, Qualitätsstandards für die extra- u. intramurale Betreuung...) keine Daten Selektive Prävention potentielle Opfer, Risikogruppen: Screening keine Daten Personen mit Risiko der Täterschaft: unterstützende Maßnahmen, caregiver support: Stressmanagement, Burnout Prävention, Deeskalationstraining... Angehörigenberatung Prävention von / Intervention bei Risikofaktoren wie soziale, finanzielle, Wohn- Probleme, Alkohol- abusus, psychiatrische Probleme... effektiv keine Daten

21 Seite 21 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Ansätze zur Prävention Forts. nach Pillemer K et al: Prevention of Elder Mistreatment. In: Doll LS et. Al. (Ed.): Handbook of Injury and Violence Prevention. Springer, 2006 PräventionsebeneInterventionEvidenz Indizierte Prävention Gewaltopfer: Screening keine Daten obligate Meldung soziale Unterstützung, Selbsthilfegruppen Adult Protection Servicesev. pos. Ergebnisse Heimbesuche durch Sozialdienste + Exekutivenegativer Effekt TäterIn: psychiatrische Intervention effektiv Deeskalationstraining, Beratung Selbsthilfegruppen, Angehörigengruppen Heimbesuche durch Sozialdienste + Exekutivenegativer Effekt

22 Seite 22 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 22 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Was braucht die Geriatrie? Frengley JD. The Use of Physical Restraints in the Absence of Kindness. JAGS 44: ,1996 Neben Fachkompetenz ist gerade in der Geriatrie eine zusätzliche Dimension notwendig: Als professionell in der Geriatrie Engagierte sollte man Hüter der Nächstenliebe ('guardians of kindness') in der Betreuung älterer Menschen sein. Tatsächlich kann man oft nichts Wichtigeres mehr tun. Jedoch: Nächstenliebe (Güte) auszuüben kann den Arzt/die Ärztin, die Pflegeperson verunsichern, denn da heißt es Emotionen zeigen, die er/sie zu verbergen gelernt hat. Akte der Nächstenliebe ('acts of kindness') könnten deshalb gemieden werden... Nächstenliebe kann man nicht nur auf Basis der Theorievermittlung erlernen... Geriatrie sollte Eingang in die praktische Ausbildung der Ärzte finden..." Die Kombination von fachlich kompetentem, ethischem und auch gütigem, empathischem Handeln wäre wohl ideal...

23 Seite 23 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 23 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Danke!

24 Seite 24 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 24 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Erich Fried Die Gewalt Auszug Die Gewalt fängt nicht an wenn einer einen erwürgt. Sie fängt an, wenn einer sagt: "Ich liebe dich: Du gehörst mir!" Die Gewalt fängt nicht an wenn Kranke getötet werden. Sie fängt an, wenn einer sagt: "Du bist krank: Du musst tun was ich sage!"

25 Seite 25 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Seite 25 T.Frühwald, 18.Nov.2008 Gewalt an alten Menschen weitere Definitionsversuche Eine systematische, nicht nur einmalige Handlung oder Unterlassung mit dem Ergebnis einer ausgeprägt negativen Einwirkung auf die Befindlichkeit des älteren Menschen. Niederfranke, Grewe, 1996 Handlungen oder Unterlassungen, die eine negative Auswirkung auf die Gesundheit oder auf die Befindlichkeit einer älteren Person haben. American Medical Association, 1992 Absichtliche Handlung einer Betreuungsperson, oder einer anderen Person, die in einem Vertrauensverhältnis zum betroffenen, vulnerablen älteren Menschen steht, die diesem/dieser einen Schaden zufügt, oder das Risiko für einen Schaden herbeiführt. Oder: Das Versäumnis einer Betreuungsperson, die Grundbedürfnisse des alten betreuungsbedürftigen Menschen zu befriedigen beziehungsweise ihn/sie vor einem Schaden zu schützen. National Research Council, 2003 Jedes Verhaltensmuster, welches einer älteren Person körperlichen, psychischen oder materiellen Schaden verursacht. Australian Society for Geriatric Medicine, 2003


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