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Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation S. Theilemann Anmerkung (Steffen Theilemann):

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Präsentation zum Thema: "Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation S. Theilemann Anmerkung (Steffen Theilemann):"—  Präsentation transkript:

1 Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation S. Theilemann Anmerkung (Steffen Theilemann): Der Vortrag wurde am am IPP mit dem Ziel gehalten, eine Diskussion anzuregen, die sich dem oben genannten Thema widmet. Die hierzu verwendeten und nachfolgend abgebildeten Folien entstammen weitestgehend einer Vorlesungsreihe, die ich auch als Fortbildung anbiete (vgl. hierzu meine Homepage unter

2 Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation Gliederung 1. Das psychoanalytische Modell zur Symptomentstehung 2.Techniken und Indikation von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie 3. Evaluation 4. Schlußfolgerungen 4.1. Zur Differentialindikation 4.2. Zur Ausbildungsproblematik

3 Das topische Modell System Bw System Vbw System Ubw Zensur = Abwehrschranke System Unbewußtes (Ubw) -Triebwünsche nach Besitz, Motorik, Macht u. Sexualität -Narzißtische Wünsche nach Stärke, Größe u. Anerkennung -Wünsche nach Ganzheit u. Beziehungen zu Menschen

4 Strukturtheorie nach Freud Ich Über-IchEs / Ubw. Realität Folge: Konflikte zwischen verschiedenen unbewußten Wünschen, zwischen unbewußten Wünschen und dem Über-Ich und zwischen Unb. / Über-Ich und dem Ich

5 Allgemeines Schema zur Symptombildung Mobilisierung von bestimmten unbewußten Wünschen / Strebungen Konträre unbewußte Wünsche / Strebungen Veränderung des Ich / Selbst Kompromißlösung als Symptom, z.B. Zwang o. körperliche Störungen Überforderungszeichen als Symptome, z.B. massive Angst, die Selbst- steuerung zu verlieren Versuchung / Versagung von (ubw.) Wünschen / Strebungen Erleben von Selbstveränderung als Symptom, z.B. Selbstunsicherheit Überforderung des Ich Konflikt im ICH

6 Symptomentwicklung per Kompromißbildung TriebverstärkungAbwehr Versuchung / Versagung von ubw. Wünschen / Trieben Symptom als Resultat der Einwirkung der Abwehr auf den Trieb bzw. als Kompromiß aus Trieb und Abwehr das Ich entwickelt Angst Konflikt

7 Entwicklung einer Zwangsstörung unter einer analen Versagungssituation bewußte Ebene unbewußte Ebene bewußte Ebene anale VersuchungAuslöser: Partner erkranktanale Versagung innerer Konflikt: Wunsch, anale Triebe ungeregelt zu leben und Wunsch, diese zu kontrollieren, damit nichts Böses passiert oder: Es Über-Ich jetzt muß ich mich zügeln Angst vor bestrafender Reaktion des Objektes Aggression gegen das Objekt Abwehr der aggressiven Impulse Zwang Affektisolierung und Verschiebung Ungeschehen machen Reaktions- bildung gefühllose Vorstellung, Kind mit dem Messer zu töten Putzzwang (unsaubere Wünsche ungeschehen machen) genaues Einhalten geplanter Tagesabläufe Ich will aber machen was ich will

8 Struktur- bzw. Integrationsniveaus des Ich -Gutes strukturelles Integrationsniveau - relativ leistungsfähiges Ich -Mäßiges strukturelles Integrationsniveau - mäßig leistungsfähiges Ich durch Konzentration des Ich auf die Bewältigung von Minderwertigkeitsgefühlen -Geringes strukturelles Integrationsniveau - nur geringes Leistungsniveau des Ich dadurch, daß das Selbst und die Objekte als nur gut oder nur böse, insofern bewußt und unbewußt als extrem erlebt werden

9 Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychoanalytisch- interaktionelle Psychotherapie Indikation-bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten -bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten -deutlich sichtbare Auslöser -Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen) Technik-Förderung der Regression -kaum Fokussierung -Therapie zumeist im Liegen -Analytiker kaum strukturierend und aktiv -Einschränkung der Regression -Fokussierung -Therapie zumeist im Sitzen -Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv -Einschränkung der Regression -Therapie zumeist im Sitzen -Prinzip Antwort -Übernahme von Hilfs-Ich- Funktionen -Klarifizierung von Affekten Zielgrundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs- mustern (von Foci) Förderung der Ich-Stabilität (u.a. durch die Förderung der Mischung von gut und böse des Selbst und der Objekte) Dauer80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich 25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich 80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

10 Grundprinzipien analytischer Psychotherapie Widerstand Unbewußte frühkindliche Wünsche Belebung unbewußter frühkindlicher Wünsche Integration frühkindlicher Wünsche ins Ich Realitätsangemessene Umsetzung von unbewußten Wünschen Bewußtmachung unbewußter Wünsche innerhalb der Therapie

11 Grundprinzipien analytischer Psychotherapie Widerstand gegenwärtige (pathologische) Gesamtdynamik Aktivierung der regressiven Dynamik (Belebung der Übertragung) Veränderung der regressiven Dynamik (Veränderung der Übertragung) veränderte (weniger pathologische) Gesamtdynamik Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten Übertragungs- und Gegenübertragungsanalyse

12 Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychoanalytisch- interaktionelle Psychotherapie Indikation-bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten auf reifem und mittlerem Strukturniveau des Ich -bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten -deutlich sichtbare Auslöser -Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen) Technik-Förderung der Regression -kaum Fokussierung -Therapie zumeist im Liegen -Analytiker kaum strukturierend und aktiv -Einschränkung der Regression -Fokussierung -Therapie zumeist im Sitzen -Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv -Einschränkung der Regression -Therapie zumeist im Sitzen -Prinzip Antwort -Übernahme von Hilfs-Ich- Funktionen -Klarifizierung von Affekten Zielgrundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs- mustern (von Foci) Förderung der Ich-Stabilität (u.a. durch die Förderung der Mischung von gut und böse des Selbst und der Objekte) Dauer80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich 25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich 80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

13 Zur Effektstärke Berechnung (Fricke & Treinies 1985) d = M (EG) – M (KG) / SD (KG) Einteilung –Klein: d von mind. 0.2 und kleiner als 0.5 –Mittel: d von 0.5 und kleiner als 0.8 –Groß: d von 0.8 und größer

14 RCT´s zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (tfP) - nach Brandl, Y. u.a.: in Forum Psychoanal 2004 (20), Störung (ICD)Anzahl RCD´s Effekt- stärke VergleicheSonstiges Depression (F3) ,90-2,80tfP=CBT (Metaanalyse) tfP+Pharmaka>Pharmaka Angststörungen (F40-42) 40,95-1,99tfP=CBTSymptomreduktion von 75% Belastungsstörun- gen (F43) 7>0,80tfP=Desensibilisierung (eine der Studien) Somatoforme Störungen (F45,48) 5=1,351 Jahr Follow up: ES=1,20 Eßstörungen (F50)6signifikant wirksam tfP=CBT (Bulimie) tfPCBT (Übergewicht)tfP+med. Behandlung > med. Behandlung (Ulcus) Persönl.- u. Verhal- tensstörungen (F6) 5signifikant wirksam BPS: ES-Gesamtrating tfP= 1,31; CBT=1,00 Abhängigkeit und Mißbrauch (F1,55) 6signifikant wirksam tfP=CPT (Opiatabh.) tfP=CBT (Kokainabh.) tfP=CPT (Alkoholmiß.)

15 Praxisstudie Analytische Langzeittherapie (Rudolf et al. 2004)

16 Definition der Behandlungsgruppen

17 GSI- Vergleich mit anderen Studien 1,37 1,34 1,34 0,95 Effektstärken Brockmann 2002 Leichsenring in press T- Werte - Faktor Zeit ist signifikant (p<.001)** - Effektstärken SCL90 GSI-Wert: 1.34 und.95 - Gruppenunterschied Tendenz (p=.072) SCL 90R GSI Symptomverlauf SCL 90R GSI: Symptomskala

18 OPD-Fokusliste Abhängigkeit vs Autonomie Unterwerfung vs Kontrolle Versorgung vs Autarkie Selbstwertkonflikte Schuldkonflikte Ödipal-sexuelle Konflikte Identitätskonflikte Eingeschränkte Konflikt wahrnehmung Formulierung eines habituellen und dysfunktionellen Beziehungsmusters Selbstwahrnehmung Selbstreflexion Selbstbild Identität Affektdifferenzierg. Selbststeuerung Affekttoleranz Selbstwertregulation Impulssteuerung Antizipation Abwehr Interpersonell/ intrapsychisch Flexibilität Objektwahrnehmung Subjekt-Objekt-Diff. Empathie Ganzheitl. Objektwahrn. Objektbezogene Affekte Kommunikation Kontakt Verstehen fremder Aff. Mitteilen eigener Aff. Reziprozität Bindung Internalisierung Loslösung Variabilität

19 Ein Beispiel zur Bestimmung der Beziehung nach OPD II 32-jähriger Patient, Freundin verließ ihn nach 6 Jahren, als er wegen einer körperlichen Erkrankung im Krankenhaus war; auf der Arbeit übernimmt er wichtige Arbeiten, wobei Konflikte mit den Vorgesetzten entstehen, wobei die Vorgesetzten häufig entscheiden, ohne sich mit ihm abzustimmen – dies empört den Patienten und er stellt sich stur – die Situation eskaliert durch Kündigung oder dadurch, daß der Pat. die Sachen hinschmeißt Einschätzung der Beziehungskategorien Perspektive A: 1.) Der Patient erlebt sich immer wieder so, daß er - sich widersetzt - sich zurückzieht / weggeht 2.) Der Patient erlebt andere immer wieder so, daß sie - ihn bestimmen / kontrollieren - ihn ignorieren - ihn schädigen Perspektive B: 3.) Andere erleben, daß der Patient sie immer wieder - bestimmt / kontrolliert - viel Selbständigkeit beansprucht - klein macht / entwertet 4.) Andere erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, daß sie - sich widersetzen - aufgeben - sich zurückziehen

20 1. Nichtwahrnehmung des Fokusproblems 2. Ungewollte Beschäf- tigung mit dem Fokus 3. Vage Fokus- wahrnehmung 4. Anerkennung und Erkundung des Fokus Symptomdruck, interpersonelle Schwierigkeiten: Zumutungen, von außen kommend erlebt Passive Beschäftigung mit dem Fokus, ansatzw. Anerkennung, Ahnung eigener Verantwortung Interessiertes Problemverstehen, Arbeitsbezieh - ung, aktive "Bewältigung", verantwortl. Handeln Völlige Abwehr bzw. Vermeidung des Fokusbereichs, es gibt "kein Problem" Versöhnliches Erleben, neue Erlebens/ Ver- haltensmöglichkeiten stellen sich spontan ein Integration, Selbstübereinstimmung, realitätsgerechtes Erleben, Neugestaltungen Die Heidelberger Umstrukturierungsskala 5. Auflösung alter Struk- turen im Fokusbereich 6. Neustrukturierung im Fokusbereich 7. Auflösung des Fokus Abwehr wird durchlässig, Labilisierung, Affekte: Trauer, Verwirrung. P. wirkt weicher, lebendiger

21 1. Nichtwahrnehmung des Fokusproblems 2. Ungewollte Beschäf- tigung mit dem Fokus 3. Vage Fokus- wahrnehmung 4. Anerkennung und Erkundung des Fokus Gruppenaufteilung nach Grad der Umstrukturierung 5. Auflösung alter Struk- turen im Fokusbereich 6. Neustrukturierung im Fokusbereich 7. Auflösung des Fokus Kriterium Gruppe U5 Umstrukturierung: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 5- Kriterium Gruppe U4 Bewältigung: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4- Kriterium Gruppe Non-4: Weniger als 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4-

22 Umstrukturierung in Psychoanalyse und Psychotherapie Diese Abbildung stellt das zentrale Ergebnis der Studie dar. Die Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen sind statistisch hoch- signifikant.

23 Stockholm-outcome-Studie (z.B. in Sandell 1998, Sandell et al. 2001) –Vergleich von hochfrequenter aPT und mittelfrequenter aPT –Radomisierte Zuweisung von den Patienten selbst abgelehnt –Insgesamt 418 Patienten 331 davon in analytisch orientierter Langzeittherapie (1-2 stündig; M=1,48 über durchschnittlich 46 Monate (fast 4 Jahre) und bei durchschnittlich 233 Sitzungen) 74 davon in Psychoanalysen (4-5 stündig; M=3,57 über durchschnittlich 54 Monate (4,5 Jahre) bei durchschnittlich 642 Sitzungen)

24 Stockholm-outcome-Studie Verlauf im SCL-90

25 Zur Differentialindikation von Analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie Die Indikation ist wesentlich abhängig von der Zielstellung –Entscheidende Fragen: Wird eine zeitlich überdauernde Veränderung des Konflikterlebens oder eine zeitlich begrenzte Veränderung angestrebt? Ist eine grundlegende Veränderung des Konflikterlebens notwendig oder nicht bzw. ist die Störung des Konflikterlebens deutlich fixiert / automatisiert oder im Alltag des Patienten eben weniger automatisiert –Bei der Beantwortung der Fragen und damit bei der Wahl des Therapieverfahrens spielen ethische Aspekte eine wesentliche Rolle eine Frage wäre z.B.: welchen Therapieaufwand betreibe ich bei einem Patienten bzw. welche Chancen auf eine grundlegende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur und damit auf eine dauerhaftere Symptomlinderung gebe ich dem Patienten? –Persönlichkeitsstörungen und / oder Störungen mit einer deutlichen Charakterpathologie gehören in meiner Sicht - bei vorhandener Therapiemotivation – letztlich immer in eine Analytische Psychotherapie

26 Zur Ausbildungsproblematik Eine forcierte Ausbildung zum PP / ÄP mit tiefenpsychologisch fundierter Ausrichtung, wie sie in Deutschland momentan gegenwärtig ist, ist in meiner Sicht langfristig mit Blick auf eine adäquate Therapie von Patienten mit Charakterauffälligkeiten nicht zielführend. Eine forcierte Trennung von analytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitenden Kollegen per Ausbildung, sozialrechtlicher Zulassung und Berufsverbandspolitik fördert eine Verflachung psychoanalytischen Wissens, da eine wesentliche Quelle für das Wissen um das Unbewußte die regressionsfördernde analytische Psychotherapie ist, erlebt in eigener Lehranalyse und am Patienten.


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