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Nachhaltige Gesundheitspolitik Tom Schmid Juni 2007.

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Präsentation zum Thema: "Nachhaltige Gesundheitspolitik Tom Schmid Juni 2007."—  Präsentation transkript:

1 Nachhaltige Gesundheitspolitik Tom Schmid Juni 2007

2 Hirschwang Gliederung Ausgangspunkt und Begriffsklärung Salutogenese Komplexe Situation Die Problemfelder Die Präventionsfalle Die Exklusionsproblematik Das Kostenproblem Abschließende Fragen

3 Hirschwang Ausgangspunkt Erwartungen an einen Politikwissenschaftler, über Gesundheit sprechend Gesundheit im System gesellschaftlicher Macht im Sinne eines Foucaultschen Machtbegriffes Macht und Gegenmacht Ein doppeltes Mandat auch der Gesundheitspolitik?

4 Hirschwang Begriffsklärung (1) Nachhaltigkeit Zustand, der die ursprüngliche Interaktion überdauert selbsttragender Prozess Letztendlich: die Intervention (und damit die Intervenierenden) überflüssig machend demokratisches Element? erfordert zweierlei Empowerment der Betroffenen Relativierung der Agierenden

5 Hirschwang Begriffsklärung (2) Macht Macht im Sinne von vermögen: Ich vermag etwas Macht im Sinne Foucaults: Gleichgewicht von Macht und Gegenmacht, von Druck und Gegendruck Das bedeutet: Macht als aktives Leben und nicht als passives Leiden

6 Hirschwang Begriffsklärung (3) Doppeltes Mandat Intervention verfolgt gleichzeitig und je ausgewogen /ausgehandelt zwei Ziele Hilfe und Unterstützung Aufrechterhaltung bestehender Zustände Das erfordert gleichzeitig Deklarierte Politik und Symbolische Politik

7 Hirschwang Begriffsklärung (4) Qualität Landläufig: gute Eigenschaft Wissenschaftliches Verständnis: Zustand gewünschter Beschaffenheit Das bedeutet: Qualität erfordert richtungsgebende Zuschreibungen, die nicht aus ihr selbst entstammen (können) Qualität besteht aus Qualitätsdefinition Qualitätsbestimmung Qualitätsmessung

8 Hirschwang Begriffsklärung (5) Normen und Werte Qualität erfordert Wertung, die außerhalb ihrer selbst liegt: Relevante Begriffspaare sind gleich und ungleich objektiv messbar gerecht und ungerecht Ergebnis von Aushandlungsprozessen Moral und Ethik Personzentrierte Sicht (gut sein = Moral) Strukturbezogene Sicht (gute Verhältnisse = Ethik)

9 Hirschwang Begriffsklärung (6) Zielebestimmung Zu entscheiden ist zwischen dem guten Leben Wertmaßstab liegt außerhalb der relevanten Person (state of the art, natur- oder gesellschaftswissenschaftliche Norm,..) gelingenden Leben Wertmaßstab liegt innerhalb der relevanten Person (Interesse, Wille, Gefühl,..) Alte Streitfrage zwischen dem ich will lang leben und ich will gut leben Rücksichtnahme auf Sich und die Anderen

10 Hirschwang Begriffsklärung (7) Utilitarismusproblem Entscheidung über die Verteilung knapper Güter (jedes andere politische Problem wäre trivial im Sinne Luhmanns) Triage Verteilung von Zeit, Ressourcen, Geld unendlicher Grenznutzen versus knapper Mittel Interessendreieck: Kranke, Gesunde, AnbieterInnen Utilitarismus als Gerechtigkeit versus Fairness als Gerechtigkeit

11 Hirschwang Salutogenese Wechselnder Blickwinkel von der Pathogenese zur Salutogenese vom klinischen zum sozialen Ansatz Von der Heilung zur Prävention Bandbreite der Definitionen Krankheit als regelwidriger Körperzustand, der einer Behandlung bedarf (ASVG) Gesundheit als Zustand körperlichem, geistigem und sozialen Wohlbefindens (WHO) bio-psycho-sozialer Gesundheitsbegriff versus warm – satt – sauber (Gesundheit & Pflege)

12 Hirschwang Komplexe Situation (1) Diskursförderliche Zuspitzung darf nicht davon ablenken, dass beide Extrempole......in der Wirklichkeit nicht vorkommen...ihre Berechtigung haben Genauso wichtig wie zu wissen, wie die Regeln sind, ist es also, festzulegen, wer die Regeln macht Der Gesundheitsdiskurs ist daher beides ein medizinisch-naturwissenschaftlicher Diskurs ein gesellschaftspolitischer Diskurs

13 Hirschwang Komplexe Situation (2) Situationen werden durch Zuweisungen erzeugt Die medizinische Zuweisung schafft andere Zustände als die soziale bzw. die individuelle Begriffspaare können sein krank – anders zu behandeln – Selbstgestaltung diagnostiziert – ausgegrenzt

14 Hirschwang Komplexe Situation (3) Diskriminierende Kodifizierungen, Diagnosen, die ein eindeutiges Werturteil darstellen, Definitionen von Krankheitszuständen, die zum Stigma geraten, machen evident, was Psychiatrie heute für uns bedeutet: die Ideologie des Andersseins, die Vertiefung der Kluft zwischen Gesundheit und Krankheit, Norm und Abweichung Basaglia/Basaglia-Ongaro, 1972 Ein Gedankenexperiment: Ersetzen wir doch einmal Psychiatrie durch Gesundheitspolitik: Diagnosen können stigmatisieren und ausgrenzen

15 Hirschwang Drei Problemfelder Der Kürze wegen sollen drei Problemfelder, die für eine nachhaltige Gesundheitspolitik relevant sein können, angerissen werden Die Präventionsfalle Die Exklusionsproblematik Das Kostenproblem

16 Hirschwang Die Präventionsfalle (1) Prävention, so heißt es, senkt die Kosten. Im betrieblichen Kontext: Prävention senkt die Kosten nachweisbar, und zwar in größerem Ausmaß als die Kosten der Prävention ausmachen Geringe Fehlzeit, geringer Krankenstand, längeres Verweilen im Betrieb, productive ageing Im gesellschaftlichen Kontext: Prävention kann dazu führen, dass (weniger teure) tödliche Krankheiten wegfallen und daher mehr Menschen das hochteure Alter erleben Multimorbidität, Demenz, Alzheimer Eine Demenzerkrankung z.B. kostet sechs Mal so viel wie ein Lungenkrebs

17 Hirschwang Die Präventionsfalle (2) Also: Prävention nur im betrieblichen Kontext? Keine Anti-Rauch-Kampagnen mehr? Oder: Argumentation der Prävention nicht über die Kosten, sondern über die gestiegene Lebensqualität Argumentation nicht (mehr) über das Preis- Konzept, sondern über das QALY-Konzept Notwendige Rahmenbedingung: Stringentere (wissenschaftlichere) Fassung der QALYs

18 Hirschwang Die Exklusionsproblematik (1) Doppelter Kreislauf Armut macht krank Krankheit macht arm Nur das WHO-Konzept kann hier nachhaltig reagieren: Verständnis ausschließender Faktoren (Bildung, Nationalität, Beruf, Region,...) als krankmachende (besser: gesundheitsgefährdende) Faktoren Verständnis gesundheitsgefährdender Faktoren (Ernährung, Rauchen, Süchte, Freizeitverhalten) als ausschließender Faktoren

19 Hirschwang Die Exklusionsproblematik (2) Das bedeutet Nachhaltige Gesundheitspolitik ist Gesellschaftspolitik. Sie hat eine Überwindung von Exklusion zum Ziel Nachhaltige Sozialpolitik, die auf Inklusion gerichtet ist, ist aktive Gesundheitspolitik Lissabon-Ziel: Das Ziel vom Lissabon-Gipfel im Jahr 2000, die Exklusion innerhalb der EU deutlich zu reduzieren ist sowohl ein gesundheits- wie ein sozialpolitischer Auftrag Es gibt uns quantitative (messbare) Vorgaben

20 Hirschwang Exklusionsproblematik (3) Das Problem dabei Wenn Definition von Gesellschaft Sinn macht, ist sie ohne Grenzen, das heißt ohne dem drinnen - draußen -Problem nicht denkbar Die Frage von Spencer Brown: Was ist der Unterschied, der unterscheidet, bestimmt Gesellschaften anhand ihrer Umwelten Das bedeutet: Gesellschaft grenzt immer aus, sonst wäre sie nicht Gesellschaft

21 Hirschwang Exklusionsproblematik (4) mögliche (nachhaltige) Lösungsstrategie: Die Dauer der Ausgrenzungen reduzieren; höhere gesellschaftliche Umschlag- Geschwindigkeit als Chancenraum für Alle Maßnahmen zur Inklusion durchführen, selbst wenn dadurch die Gefahr erhöht wird, dass Andere ausgegrenzt (ausgrenzbar) werden Die Regeln des drinnen - draußen transparenter machen – hier kann der Fairness- Ansatz von Rawls eine gute Antwort auf das Utilitarismusproblem sein

22 Hirschwang Das Kostenproblem (1) Gesundheitsmarkt ist angebotsindiziert Anbieter dominieren Mengen- und Preiswachstum Steuerungsansatz bei PatientInnen oder Versicherungen funktioniert nicht Gesundheitskosten werden weiter rascher wachsen als Beitrags/Steueraufkommen Belastung für Betroffene steigt

23 Hirschwang Das Kostenproblem (2) PatientIn Beitrags- zahlerIn Bestimmt Leistung und sein/ihr Einkommen ÄrztIn Versicherung will alles, um gesund zu werden will niedrige Beiträge zahlt

24 Hirschwang Das Kostenproblem (3) PatientIn Beitrags- zahlerIn Einkommenserwartung geht gegen unendlich ÄrztIn Versicherung Nutzenerwartung und Zahlungsbereitschaft geht gegen unendlich Versicherungsakzeptanz geht gegen Null Gesundheitskosten gehen gegen unendlich Letztendlich bedeutet das:

25 Hirschwang Das Kostenproblem (4) Zu wem die BürgerInnen Vertrauen haben Zu wem haben Sie Vertrauen (Antworten in %) PolitikerManagerMedienAnwälteGeistlichePolizistenSoldatenÄrzteLehrer Deutschland Frankreich Italien Österreich WESTEUROPA MOEL OECD Quelle: Standard

26 Hirschwang Das Kostenproblem (5) PatientIn Beitrags- zahlerIn Vertrauen: 91 % ÄrztIn Versicherung Durchsetzungskraft: Vertrauen 15 % (Selbstverwaltung, Politik)

27 Hirschwang Fazit: Entscheidungen der Gesundheits-Politik erfolgen in Sozialversicherungen, Gebietskörperschaften. Die Entscheidungsträger hängen vom WählerInnen-Votum ab Im direkten Vertrauens-Ranking verlieren sie gegenüber den ÄrztInnen (Anbietern im Gesundheitssystem) haushoch im Policy-Prozess der Gesundheit sind die AnbieterInnen stärker als die EntscheiderInnen! Das Kostenproblem (6)

28 Hirschwang Das Kostenproblem (7) Lösung Managed Care (1) PatientIn Beitrags- zahlerIn Versicherung will alles, um gesund zu werden will niedrige Beiträge zahlt ÄrztIn Steuert mit seinen/ihren Handlungen sein/ihr Einkommen Anbieter ist Shareholder der Versicherung

29 Hirschwang Das Kostenproblem (8) Managed Care (2) Die Idee dahinter: Die Leistungsanbieter werden zu shareholdern der Versicherungen sie sind an billigen Angeboten interessiert Haupttyp: HMO (Health Maintainance Organization) Verbreitung USA (60 %), CH (20%), GB, D, B,.. PatientIn trägt sich bei prakt. ArztIn (GP) ein – dort findet Weichenstellung statt (Gatekeeper), es gibt keine freie Arztwahl

30 Hirschwang Das Kostenproblem (9) Managed Care (3) Probleme: Das System funktioniert nur, Wenn es auch andere Versicherungen gibt Wenn es keinen Kontrahierungszwang gibt Wenn das System schlechte Risken ausscheiden kann Qualitätssicherung ist problematisch (ökonomisches Bündnis von ÄrztIn und Versicherung gegen PatientIn) externe Qualitätssicherung (z.B. durch Justiz in USA)

31 Hirschwang Das Kostenproblem (10) Managed Care (4) Zusammenfassend: Es ist kein MC-System bekannt, dass nicht auf einer Zweiklassenmedizin aufbaut Es ist keine ausreichende Qualitätssicherung systematisch zu implementieren Es gibt keine freie ÄrztInnenwahl für uns nicht anstrebenswert Aber: Die Idee, Anbieterinnen ökonomisch an den Erfolg der Versicherung anzubinden, bleibt spannend!

32 Hirschwang Abschließende Fragen (1) Zur Befruchtung der Diskussion und mit Erschöpfung der Redezeit einige abschließende Fragen, wohl wissend, dass diese den Diskurs nicht abschließen sollen, aber vielleicht anstoßen können Diese Fragen sind nicht neu, aber: Sie scheinen noch nicht gelöst zu sein....

33 Hirschwang Abschließende Fragen (2) Welche Faktoren führen zu (dauerhafter) Exklusion aus der Gesellschaft und damit auch aus dem Gesundheitssystem? Welche Personengruppen sind insbesondere durch Exklusion betroffen? Wie funktioniert Exklusion (oder: Exil innerhalb der Gesellschaft) heute? Objektive und subjektive Faktoren der Exklusion

34 Hirschwang Abschließende Fragen (3) Warum haben bestimmte gesundheitsförderliche Strategien (z.B. Anti-Rauch-Kampagne) so einen hohen Stellenwert? Wieso werden bestimmte Krankheitsgruppen so relativ stark aus dem Forschungsinteresse ausgeschlossen (z.B. Demenz)? Wie fallen Entscheidungen über Kampagnen und Ziele in der nachhaltigen Gesundheitspolitik? Wer (welche Gruppe) vertritt welche Interessen im Diskurs über nachhaltige Gesundheitspolitik?

35 Hirschwang Abschließende Fragen (4) Wie kann auf diese Erkenntnisse wirkungsvolle Inklusionspolitik aufsetzen und nachhaltige Gesundheitsförderung erreicht werden? Wer (welche gesellschaftliche Gruppe/n) könnte(n) das Subjekt dieser Nachhaltigkeitspolitik sein / werden? Und wie bzw. von wem werden diese Gruppen mandatiert? Von den Kranken? Von den Gesunden? Vion den AnbieterInnen? Von der Gesellschaft und wer ist das? Das bedeutet letztendlich: Wie kommt Demokratie in die Politik der nachhaltigen Gesundheitsförderung?

36 Hirschwang DANKE für die AUFMERKSAMKEIT! Prof. (FH) Dr. Tom Schmid Wasagasse 6/ Wien Tel.: 01/ Fax.: 01/ /3


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