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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie Unterscheidung nach Art der Leistung Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen Monistische versus duale Finanzierung Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung 2

3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung Überblick – Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 – Monistische Finanzierung von 1936 bis 1972 – Duale Krankenhausfinanzierung ab

4 Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung ( ) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) 4

5 Überblick Preisstopp- verordnung, Preisfreigabe- verordnung, Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung ( ) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Pflegesatz- anordnung,

6 Überblick Gesundheits- struktur- gesetz, Krankenhaus- finanzierungs- gesetz, Preisstopp- verordnung, Krankenhaus- neuordnungs- gesetz, Preisfreigabe- verordnung, Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung ( ) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Pflegesatz- anordnung,

7 Überblick Gesundheits- struktur- gesetz, Krankenhaus- finanzierungs- gesetz, Preisstopp- verordnung, Krankenhaus- neuordnungs- gesetz, Gesundheitsreform 2000 Preisfreigabe- verordnung, Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung ( ) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Kranken- hausentgelt- gesetz, Pflegesatz- anordnung, GKV-Modernisierungs- gesetz, Fallpauschalenänderungs- gesetz,

8 Überblick Gesundheits- struktur- gesetz, Krankenhaus- finanzierungs- gesetz, Preisstopp- verordnung, Krankenhaus- neuordnungs- gesetz, Gesundheitsreform 2000 Preisfreigabe- verordnung, Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung ( ) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) GKV-Wettbewerbsstär- kungsgesetz, Kranken- hausentgelt- gesetz, Krankenhausfinanzierungs- reformgesetz, GKV- Finanzierungs- gesetz, GKV-Versor- gungs- struktur- gesetz, Pflegesatz- anordnung, GKV-Finan- zierungs- gesetz, GKV-Modernisierungs- gesetz, Fallpauschalenänderungs- gesetz,

9 Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 Ausgangslage: – Liberalismus: Freiheit von staatlichen Eingriffen – Aktive und passive Vertragsfreiheit, kein Kontrahierungszwang – Monistische Finanzierung: Pflegesätze deckten Investitionskosten, Betriebskosten und die Verzinsung des betriebsnotwendigen Kapitals – Krankenkassen teilweise als Health Maintenance Organisations (HMOs) Einschränkungen während der Weimarer Republik: – Verbot von HMOs ( ) – Kündigungsverbot (mit Ausnahmen) der Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen 9

10 Monistische Finanzierung ( ) Preisstoppverordnung ( ), Verordnung über das Verbot von Preiserhöhungen – Erstmaliger Eingriff des Staates in Preise des Gesundheitswesens – Folge: Preisstopp führte zur Unterfinanzierung des Gesundheitswesens, kein weiterer Ausbau der Krankenhäuser 10

11 Monistische Finanzierung ( ) Preisfreigabeverordnung ( ) – Krankenhäuser konnten wieder freie Preise mit Krankenkassen verhandeln – Problem: Widerspruch der Sozialversicherungsträger Pflegesatzanordnung ( ), Anordnung über Pflegesätze der Kranken- und Heilanstalten und sonstigen pflegerischen Anstalten aller Art – Preisfixierung – Vorgabe der (einfachen) Kalkulationsregeln zur Preisbestimmung 11

12 Monistische Finanzierung ( ) Verordnung über Pflegesätze von Krankenanstalten ( ) – Beschränkung der Pflegesätze und der pflegesatzfähigen Aufwendungen – Folge: Selbstkosten wurden nicht gedeckt (allein 1966 entstand eine Deckungslücke von 840 Mio. DM), Bund erkennt seine Bedeutung für die Finanzierung von Krankenhäusern, Einsetzung der Krankenhaus-Enquète ( ) Grundgesetzänderung – Einführung der konkurrierenden Gesetzgebung ( ), Länder erhalten Zuständigkeit für Gesundheitswesen 12

13 Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), ( ) Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz, ( ) Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz, ( ) Krankenhaus-Neuordnungsgesetz, ( ) Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), ( ) Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben, (1996) Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes, (1997) Zweites GKV-Neuordnungsgesetz, ( ) 13

14 Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick Vorschaltgesetz, (1998) Gesundheitsreform 2000, (Entwurf) Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000, (GKV-Gesundheitsreform 2000) Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz FPG), ( ) GKV-Modernisierungsgesetz, Fallpauschalenänderungsgesetz

15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Zweck: – Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser – Bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung – Sozial tragbare Pflegesätze Prinzip der dualen Finanzierung: – Vorhaltungskosten der KH: öffentliche Aufgabe – Laufende Betriebs- und Behandlungskosten: Pflegesätze – Selbstkostendeckungsprinzip: volle Selbstkosten eines wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses müssen durch Summe beider Finanzierungsquellen gedeckt sein – Hauptproblem: Abgrenzung AbgrenzungsVO 15

16 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Investitionskosten – Geplante Mischfinanzierung: Bund 1/3, Länder 2/3 Krankenhausbedarfspläne (von Ländern aufgestellt) – Zusammen mit Krankenhausgesellschaft – Aufnahme ist Voraussetzung für Förderung – Bei Aufnahme besteht Kontrahierungszwang für gesetzliche Krankenkassen 16

17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Folge des KHG: Anstieg der Kosten im Krankenhauswesen nach 1972 (Kostenexplosion) – Begründung: vor 1972 kaum Investitionen, Folge: Nachholbedarf und Überforderung der staatlichen Mittel, Investitionsstau – Gegenmaßnahmen: zahlreiche Gesetze zur Reduktion der Kosten im Krankenhauswesen 17

18 Kostendämpfungsgesetze 1977 und 1981 Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz ( ) – Steuerung der Leistungsnachfrage z.B. durch Zuzahlung – kurzfristige Entlastung der GKV Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz ( ) – Einschnitte in der Leistung, z.B. Zahnersatz, Heilmittel – nicht für stationären Sektor Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz ( ) – speziell für stationären Sektor – relativ wirkungslos 18

19 Krankenhaus-Neuordnungsgesetz ( ) Auflösung der Mischfinanzierung – KH-Finanzierung alleinige Zuständigkeit der Länder Einführung des Vereinbarungsprinzips im Rahmen des Pflegesatzverfahrens – vorher: staatliche Festsetzung der Pflegesätze – nun: Krankenkassen und individuelles Krankenhaus verhandeln Selbstkostendeckungsprinzip – Nicht mehr alle Kosten werden gedeckt – Nur noch vorauskalkulierte Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses – Fallpauschalen und Sonderentgelte werden angedacht 19

20 Krankenhaus-Neuordnungsgesetz ( ) Umsetzung: Durch Wende in Bonn kam es zu einer veränderten politischen Situation. CDU/CSU/FDP unter Führung von Seehofer verabschieden eine Reihe von Gesundheitsstrukturgesetzen ( ) 20

21 Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR* Grundsatz: Historie ist nur relevant, so weit sie einen Einfluss auf heutige Strukturen hat – Funktionale und Materielle: Alte Elemente eines alten Systemregimes bleiben auch in neuen Systemregimen zu Teil bestehen, auch wenn sich die Funktion des Systems ändert – Beispiele: Umwandlung eines Krankenhauses in ein Altenheim: alte Bausubstanz, Teil des Personals, Unternehmenskultur, Routinen, informelle Regeln etc. bleiben bestehen Wiedervereinigung: Krankenhausfinanzierung der DDR wurde sofort auf das System der BRD umgestellt, aber Strukturen und Prägungen blieben * Frerich, J. und M. Frey (1996), Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland, Band 2: Sozialpolitik in der Deutschen Demokratischen Republik, München und Wien [Oldenbourg Verlag]. S

22 Strukturen der DDR Ministerium für Gesundheitswesen (1951) Ziel: Sozialistisches Gesundheitswesen Beseitigung der Freiberuflichkeit Knappheiten (z.B. Flucht von Ärzten) Starke Verzahnung von ambulant und stationär Stärkung des Betriebsgesundheitswesens 22

23 Krankenhäuser in der DDR Gründung von Polikliniken (1949) Rahmenkrankenhausordnung (1954) – Krankenhaus erhält Verantwortung für die komplette Gesundheitsversorgung (auch ambulant, Seuchenbekämpfung!) seines Einzugsgebietes Rahmenkrankenhausordnung (1979) – strikte Standortplanung, Reduktion der Zahl der Krankenhäuser 23

24 Funktionsfähigkeit der Krankenhäuser in der DDR 1989 durchschnittliches Baualter der Krankenhäuser: 62 Jahre, 64 % älter als 50 Jahre Gebäude der Psychiatrie: 81,2 Jahre Fehlende Heizbarkeit: 22 % Teile der Bettenkapazität nicht verwendbar 24

25 Ende Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR 25

26 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) = Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (1.1.93) Sofortbremsung – Ausgangspunkt ist eine schwere Krise der Gesetzlichen Krankenversicherung – Ausgaben für ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei, Verbände sowie Heilmittel dürfen nicht mehr als die Beiträge steigen Langfristiges Ziel: Monistische Finanzierung – Finanzierung durch Preise – Fallpauschalen, Sonderentgelte – Finanzierung aller Kosten durch Preise, d.h. auch Investitionskosten anteilig über Preis abgedeckt – Keine Pauschalierungen (z.B. für Wartungsausgaben) 26

27 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) Konsequenzen für Krankenhäuser – Auflösung des Selbstkostendeckungsprinzips – Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten – Teilung der Pflegesätze in Abteilungspflegesätze und Basispflegesatz – Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung (Wunsch!) – Einführung eines Budgets 27

28 Budgetierung: – Kostenbegrenzung: Budgets der Krankenhäuser dürfen von nicht stärker steigen als Einnahmen der Krankenkassen Deckelung bezieht sich auf das einzelne Krankenhaus, nicht auf den Bereich Abfederung über Bereichsbudget (wie im niedergelassenen Bereich) nicht möglich: Härten Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 28

29 Budgetierung: – Budgetfortschreibung Budgets sollen ausgehend vom Budget für 1992 ohne Berücksichtigung der individuellen Lage (z.B. Mehrnachfrage durch Zuzug,...) fortgeschrieben werden Ausgangsbudget (1992) wird um Einnahmenzuwachs der Krankenkassen erhöht Veränderungen der Kosten- und Leistungsstruktur der Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt Festes Budget: Kostenüberschreitung = Verlust; Kostenunterschreitung = Gewinn Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 29

30 Stabilitätsgesetz 1996 = Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhaus-ausgaben (StabG 1996) Ausgangslage: anhaltende Kostensteigerung – : Ausgaben für stationäre Leistungen der Krankenhäuser stiegen doppelt so stark wie die Einnahmen der Krankenkassenmitglieder (= Grundlohnsumme ) – Begründung: Ausnahmeregelungen, z. B. Pflegepersonalregelung, Instandhaltungspauschale (+ 1,5 Mrd. DM) Auslaufen der Budgetbegrenzung zum

31 Stabilitätsgesetz 1996 Neue Bundesländer Alte Bundesländer Kostenanstieg43,2 %16,4 % Einkommensanstieg28,9 %7,4% Differenz14,3 %9,0 %

32 Maßnahmen – Verlängerung der Budgetbegrenzung bis Folge: Gesamtbetrag 1996 darf pro KH nicht höher sein als 1995! Gesamtbetrag = Erlöse aus stationärer Versorgung + Erlöse der vor- und nachstationären Behandlung + Erlöse aus ambulantem Operieren Ausnahme: lineare Erhöhung des BAT Obergrenze: Budget von 1995 ist eine Obergrenze, es können auch niedrigere Budgets ausgehandelt werden, wenn das Budget von 1995 nicht leistungsgerecht war – Aussetzung der Instandhaltungsfinanzierung – Aussetzung der letzten Stufe der Pflegepersonalregelung Stabilitätsgesetz

33 Entwurf eines Krankenhaus- Neuordnungsgesetzes (1997) Ziel: Einführung eines Globalbudgets Ablehnung: SPD verhindert mit Bundesratmehrheit den Gesetzentwurf; sie fordert die Abschaffung der Fallpauschalen und die Einführung eines Krankenhausspezifischen Festbudgets 33

34 Zweites GKV-Neuordnungsgesetz (1.1.97) Allgemeine Inhalte: Höhere Zuzahlungen der Patienten, Erhöhung der Anforderungen an die Dokumentation, Reduktion der Staatseingriffe Krankenhausfinanzierung – Aufhebung der Pflegepersonalregelung; statt dessen Verhandlungslösungen – Aufhebung der Großgeräteplanung: vor 1997 plante das Land die Zahl und Position der Großgeräte. Dies wird nun den Selbstverwaltungspartnern überlassen – Budgets: Öffnung des Budgets für zusätzliche Leistungen (=Aufhebung der Deckelung): Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur, Veränderung der Fallzahlen, Veränderung der Kapazität laut Landeskrankenhausplan Erhöhung des Budgets bei konstanter Leistung maximal um die Grundlohnrate (=Veränderung des Einkommens der GKV) – Wiedereinführung einer Instandhaltungspauschale 34

35 Vorschaltgesetz (1998) Politischer Wechsel: Ministerin Fischer Inhalt: – Fortsetzung der Deckelung (nach kurzer Erholung von 1997 und 1998) auf Basis des StabG (1996) – Verlängerung des Erlösabzugsverfahrens für Fallpauschalen und Sonderentgelte – Instandhaltungszuschlag entfällt 35

36 Gesundheitsreform 2000 (Entwurf) Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems ab 2003 Umstellung auf monistische Finanzierung bis 2008 Einführung eines Globalbudgets für kassenärztliche und Krankenhausleistungen Im Bundesrat gescheitert! 36

37 GKV-Gesundheitsreform 2000 = Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 Allgemeine Rahmenbedingungen: – Förderung von Prävention und Selbsthilfe (SGB V, § 20 ff.) – Positivliste für Medikamente (SGB V, § 33a) Liste verordnungsfähiger Arzneimittel, aufgeführt als Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen jeweils unter Berücksichtigung der Indikationen und Darreichungsformen in der vertragsärztlichen Versorgung – Soziotherapie (SGB V, § 37a) Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. – Gatekeeper und Bonussystem bei hausärztlicher Versorgung (SGB V, § 65, § 65a) – Beitragssatzstabilität (SGB V, § 4, § 71) 37

38 GKV-Gesundheitsreform 2000 Allgemeine Rahmenbedingungen (Forts.): – Ambulantes Operieren im Krankenhaus (SGB V, § 115b) Einheitlicher Katalog, einheitliche Vergütung, Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit – Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (SGB V, § 137; 137,c,d,e) – Integrierte Versorgung (140a,b,c,d,e,f,g) – Zweckbindung der Instandhaltungsförderung (KHG, § 17 (4)b) Bis zum 31. Dezember 2002 sind die Instandhaltungsmittel nach Satz 3 zweckgebunden und noch nicht verwendete Mittel auf einem gesonderten Konto zu buchen. 38

39 GKV-Gesundheitsreform 2000 Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) – Umfang: Vergütung der allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall – Eigenschaften des Vergütungssystems: durchgängig, leistungsorientiert, pauschalierend – Festlegung: Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich festzulegen; die Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren. Komplexitäten und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden. 39

40 GKV-Gesundheitsreform 2000 Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) (Forts.) – Ausnahme: In der Psychiatrie-Personalverordnung genannte Einrichtungen – Zu- oder Abschläge: bundeseinheitliche Regelungen für Notfallversorgung, notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen, Aufnahme von Begleitpersonen 40

41 GKV-Gesundheitsreform 2000 Vorbild: Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen 41

42 GKV-Gesundheitsreform 2000 Zeitplan: – 30. Juni 2000: Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene – 31. Dezember 2001: Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge ; die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden – 1. Januar 2003: Das neue Vergütungssystem ersetzt die bisher abgerechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2a. Es wird für das Jahr 2003 budgetneutral umgesetzt, d.h. es soll sich nichts am Budget des einzelnen Krankenhauses ändern 42

43 GKV-Gesundheitsreform 2000 Budgetierung (BPflV § 6): – Gesamtbetrag: Ab 2000 ist ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget zu vereinbaren. – Berücksichtigt werden: Verkürzungen der Verweildauern, die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen, Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung, Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140b oder Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden und die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5. 43

44 GKV-Gesundheitsreform 2000 Fehlbelegungsprüfung – Rechtsgrundlage: § 275 ff SGB V § 17 c I Nr. 1 KHG – Informationsasymmetrie / Supplier induced demand: Arzt als Doppelrolle: Leistungsanbieter und Determinante der Nachfrage. Folgen: – unnötige Aufnahme ins Krankenhaus (primäre Fehlbelegung) – unnötig lange Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung) – Prüfung: stichprobenweise (einfach, ungeschichtet) Überprüfung der Notwendigkeit der Einweisung sowie der Verweildauer 5-12% der Fälle, mind. 30 durch MDK; Zeitraum: in der Regel alle 3 Jahre 44

45 Fehlbelegungsprüfung (Forts.) Folgen: – Reduktion des Budgets um den entsprechenden Betrag, der durch Fehlbelegung entstanden ist. Grundsatz: Eine Hochrechnung des Prüfungsergebnisses auf Gesamtpatientenpopulation ist nicht zulässig – Bei grob fahrlässiger Falschabrechnung: Rückerstattung des doppelten Betrages Verfahren: – German Appropriateness Evaluation Protocol (G-EAP): Beurteilung anhand standardisierter Fragebögen durch MDK-Ärzte – Override-Option: MDK-Ärzte können mit Begründung von G-AEP Lösung abweichen – Schiedsverfahren möglich 45

46 Ministerien 2001: Bundesministerium für Gesundheit : Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung Seit 2005: Trennung – Bundesministerium für Gesundheit Philipp Rösler (FDP) Gesundheit, Pflege, Prävention – Bundesministerium für Arbeit und Soziales Ursula von der Leyen (CDU) Sozialhilfe, ALG II, Rente 46

47 Minister Horst Seehofer (5/ /1998) Andrea Fischer (10/1998-1/2001) Ulla Schmidt (1/ /2009) Philipp Rösler (10/2009-5/2011) Daniel Bahr (seit 5/2011) 47

48 Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr am 04. November 1976 geboren Studium der Volkswirtschaftslehre und Business Management (Schwerpunkt: International Health Care and Hospital Management) Landesvorsitzender der FDP Nordrhein- Westfalen seit dem 12. Mai 2011 Bundesminister für Gesundheit 48

49 Fallpauschalengesetz (FPG) = Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser ( ) Inhalt: – Artikel 1: Änderung des SGB V – Artikel 2 u. 3: Änderung des KHG – Artikel 4: Änderung der BPflV Hinweis: – Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG- System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser). – Artikel 5: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG) 49

50 Zeitplan der DRG-Einführung Nach KHEntgG (Stand 2002): – 1. Oktober 2002: Fertigstellung der Entgeltkataloge – 1. Januar 2003: – Optionsrecht. Krankenhäuser können auf freiwilliger Basis die neuen Fallpauschalen abrechnen. – 1. Januar 2004: – Verpflichtende Einführung der DRGs – Budgetneutrale Umsetzung, d.h. es werden konventionelle Budgets vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den hausindividuellen Budgets entwickelt. – 2005 – 2006: – Schrittweise Anpassung der hausindividuellen Preise an die landeseinheitlichen Preise – 1. Januar 2007: Echtbetrieb 50

51 Vergütungsbedingungen FPG (2003 optional) BPflV 51

52 Fallpauschalengesetz FPG Zuschlagsregelung – Sicherstellungszuschläge: – nach bundeseinheitlichen Kriterien (Empfehlungscharakter) – Landesrecht: entscheidet allein über Zuschläge – Medizinischer Fortschritt: örtliche Vergütungsvereinbarungen für innovative Methoden – Ausbildungsstättenzuschläge 52

53 Fallpauschalengesetz FPG Qualitätssicherung – Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität – Mindestmengenkataloge – Qualitätsberichte Krankenhäuser sind verpflichtet aufzuzeigen, wie sie an der Umsetzung der Qualitätsanforderungen arbeiten Ab 2005 veröffentlichen die Krankenkassen die Qualitätsberichte im Internet – Prüfung durch den MDK: Stichprobenprüfung, um vorzeitige Verlegung oder Entlassung zu unterbinden – Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung 200 Millionen Programm (2003/2004) 53

54 GKV-Modernisierungsgesetz = Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG, ) Ziel: GKV soll 2004 (und in Folgejahren) um jeweils 10 Mrd. entlastet werden Beitragssatzsenkung 54

55 GMG: Wichtigste Änderungen Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung Elektronische Gesundheitskarte Hausarztmodell Kostenerstattung Qualität Ambulante Versorgung im Krankenhaus Gesundheitszentren Integrierte Versorgung 55

56 GMG: Wichtigste Änderungen Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung Elektronische Gesundheitskarte Hausarztmodell Kostenerstattung Qualität Ambulante Versorgung im Krankenhaus Gesundheitszentren Integrierte Versorgung unter Umständen größere Auswirkungen auf Krankenhäuser als DRGs! 56

57 Gesundheitsreform 2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), Gesundheitsreform 2007: Vier Reformen in einer: – Einführung eines Versicherungsschutzes – Verbesserung der med. Versorgung – Modernisierung der gesetzlichen und privaten Kassen – Reform der Finanzierungsordnung: der Gesundheitsfonds 57

58 Gesundheitsreform

59 Gesundheitsreform 2007 Jede Kasse mit gleicher Klientel erhält die selben Mittel pro Kopf 59

60 Gesundheitsreform 2007 Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl 60

61 Gesundheitsreform 2007 Krankenkassen können – in Grenzen – Zusatzbeiträge direkt von Mitgliedern verlangen. 61

62 Gesundheitsreform 2007 Erstmals Staatszuschuss! Steuern für Gesundheits- versorgung! 62

63 Reale Situation

64 Gesundheitsreform 2007 Versicherungsschutz für alle – Diejenigen, die ihren Versicherungsschutz verloren haben, sollen Zugang zu ihrer letzten Krankenversicherung haben – Ab : Versicherungspflicht in der GKV – Ab : Versicherungspflicht in der PKV 64

65 Gesundheitsreform 2007 Verbesserung der medizinischen Versorgung: – Pflichtkatalog: Geriatrische Rehabilitation Impfungen Kuren Amb. und stat. Rehabilitationsleistungen – Amb. Behandlung auch im Krankenhaus – Anspruch auf häusliche Krankenpflege – Auch in Zukunft: Zugang zu wirksameren, verbesserten Arzneimitteln 65

66 Gesundheitsreform 2007 Modernisierung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen: – Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen – Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten: Durch eine individuellere Tarifgestaltung in der GKV Durch weniger Bürokratie und starke Kassen Durch eine neue Tarifgestaltung in der PKV Durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen 66

67 Gesundheitsreform 2007 Änderungen für das Krankenhaus: – Konsequentere Umsetzung der bestehenden Möglichkeiten der amb. Versorgung – Ordnungspolitischer Rahmen für die Zeit nach der Konvergenzphase – Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser 67

68 Gesundheitsreform

69 Gesundheitsreform 2007 Evtl. erhöht um bisherige Investitions- ausgaben der Länder 69

70 Gesundheitsreform 2007 Änderungen für die niedergelassenen Ärzte: – Gebührenordnung mit festen Preisen – Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen – Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen – Rahmen für Chroniker-Programme entbürokratisiert und vereinheitlicht 70

71 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (KHRG, ) Referentenentwurf: – Rückkehr zur Monistik – Abkehr von der Landeskrankenhausplanung – Selektives Kontrahieren Scheitert an Widerstand der Bundesländer 71

72 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 Verlängerung der Konvergenzphase bis 2010 Bindung an Grundlohnsumme: – Lohn- und Gehaltssteigerungen können an Krankenkassen auch dann weitergegeben werden, wenn Ausgaben für Krankenhäuser stärker steigen als Grundlohnsumme Schaffung neuer Stellen – neue Pflegestellen, 220 Mio. Euro Rechnungsabschlag – bisher: 0,5 % zur Sanierung der GKV – entfällt ab 2009 Landesbasisfallwerte – Anpassung zu einem Basisfallwertkorridor – einheitlicher Basisfallwert: -1,5 % bis +2,5 % pro Land Investitionshoheit: bleibt bei Ländern – InEK ermittelt Kalkulationswerte für eine Pauschalförderung durch Länder 72

73 GKV-Finanzierungsgesetz 2011 Einsparungen im KH-Bereich: – Einführung eines Orientierungswertes verschoben, weitere Anbindung an Grundlohnrate – Mehrleistungsabschlag (§4 Abs.2a KHEntgG) => 2011: 30% gesetzlicher Abschlag, ab 2012 vertragliche Vereinbarung Ausgenommen: – Leistungen mit Sachkostenanteil von mehr als 2/3 – Zusätzliche Kapazitäten aufgrund der KH-Planung oder des Landesinvestitionsprogramms – Zudem: zur Vermeidung unzumutbarer Härten (z. B. wg. ansonsten Defizit bei einzelnen Leistungsbereichen oder mgl. Versorgungsproblemen) können Vertragsparteien einzelne Leistungen ausnehmen 73

74 GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2011 Ziel: Sicherung einer wohnortnahen, bedarfsgerechten und flächendeckenden medizinischen Versorgung Bessere Versorgung für die Patienten Flexiblere Versorgungsstrukturen auf dem Land Anreize für Ärzte in strukturschwachen Gebieten Gute Rahmenbedingungen für den Arztberuf Zielgenaue Bedarfsplanung 74

75 Psych-Entgeltgesetz 2012 Langform: Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen Finanzierung bisher: – mit jeder Klinik individuell ausgehandelte Entgelte – An Istkosten orientiert – Abteilungsbezogene Tagespflegesätzen PEPP: Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik – Einheitlicher Entgeltkatalog Psychiatrie – Abrechnungsbezug tagesbezogen – Leistungsbezug auf Diagnosen und Prozeduren, nicht auf Abteilungen Einführung: – Optionsphase: – Budgetneutrale Phase: 2015 bis 2016) – Konvergenzphase: 2017 bis

76 Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft Bundesministerium für Gesundheit GKV PKV DKG Bundesärztekammer Deutscher Pflegerat Professor für Gesundheitsökonomik Moderator 76

77 Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft Was sind die wichtigsten Ziele der Gruppe die ich vertrete? Welche Finanzierungselemente sind angemessen, diese Ziele zu erreichen? Welche Finanzierungselemente widerspre- chen den Zielen? Wie könnte dem Widerspruch entgegengewirkt werden? 77


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