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Sexualität. Induktion eines Androgenmangels durch Opioid-Dauertherapie mit z. B. Methadon Abnahme der Blutspiegel des luteinisierenden Hormons (LH) und.

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1 Sexualität

2 Induktion eines Androgenmangels durch Opioid-Dauertherapie mit z. B. Methadon Abnahme der Blutspiegel des luteinisierenden Hormons (LH) und des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) Anstieg der Prolaktinspiegel Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. in press; Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Jun; 14 (3): 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab Jan; 90 (1): 203 – 6. Sexualität

3 Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14 (3): 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (1): 203 – 6. Frauen: sekundäre Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) Männer: Beeinträchtigung der Libido und Potenz erektile Dysfunktion vermindertes Spermavolumen verminderte Spermatozoenbeweglichkeit Sexualität Folgen

4 Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab Jan; 90 (1): 203 – 6. Sexualität Libido (Männer) Studie Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Testosteron und LH wurden bei 54 heroinabhängigen Männern bestimmt: Buprenorphin, n=17, Dosis in mg/Tag = 8 bis 20 mg Methadon, n=37, Dosis in mg/Tag = 88 +/- 16 mg Kontrollgruppe (Blutspender) n=51

5 Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab Jan; 90 (1): 203 – 6. Ergebnis: Testosteronkonzentration (TK) unter Buprenorphin signifikant höher als unter Methadon (p < 0,0001) Kein Unterschied zur gesunden, unbehandelten Kontrollgruppe Signifikant seltener Störungen der Sexualfunktion unter Buprenorphin als unter Methadon (p < 0,0001) Testosteron und luteinisierendes Hormon (LH) bestimmen

6 Sexualität Libido (Männer) Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab Jan; 90 (1): 203 – 6. Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin

7 Befragung von sexuell aktiven Männern mit Partnern IIEF = International Index of Erectile Function Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92. Sexualität Libido (Männer) Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei Männern unter Substitution mit Methadon oder Buprenorphin

8 Hallinan et al. Int J Androl. 2007; 30: 1 – 9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008; 5: 684 – 92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 226 – 34. Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (1): 203 – 6. Sexualität Libido (Männer) Der Methadon-induzierte Hypogonadismus* (MIH) ist häufig und teilweise schwer ausgeprägt. Er ist assoziiert mit einer hohen Prävalenz sexueller Dysfunktion. Langzeitfolgen eines Hypogonadismus sind u.a.: Osteoporose Abnahme der Muskelmasse Verlust der sekundären Geschlechtsbehaarung *Hypogonadismus = Unterfunktion der Keimdrüsen (Hormon- und/oder Fortpflanzungsfunktion)

9 Buprenorphin verursacht in einer substitutionsüblichen Dosis keinen Androgenmangel und somit keinen Hypogonadismus Sexualität

10 Schwangerschaft

11 Risikoschwangerschaft bei bestehendem Drogenkonsum Plazentagängigkeit der Opioide Gefahr für Mutter und Kind durch Entzugssymptomatik und mögliche Überdosierung Bei fortgesetztem i.v. Heroinkonsum permanentes An- und Abfluten der Plasmaspiegel mit gleichzeitiger Exposition der Schwankungen beim ungeborenen Kind Erhöhtes Risiko für Infektionen (Chlamydien, HIV, HCV, HBV, etc.), Endokarditis und Abszesse bei fortschreitendem illegalen i.v. Heroinkonsum Pritham et al. Nursing for Womens Health Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas Universitätsverlag Schwangerschaft

12 Nutt et al. Res Clin Forums. 1997; 19: 9 – 15. Schwangerschaft

13 Intrauterine Wachstumsretardierung Mikrozephalie (pathologische Verkleinerung des Schädels) Risiko der Frühgeburtlichkeit Erniedrigtes Geburtsgewicht Schlechter Ernährungszustand des Neugeborenen Gefährdung des Fetus und Neugeborenen durch intrauterine Abhängigkeitsentwicklung (Neonatales Abstinenzsyndrom [NAS] nach Entbindung) Vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazentablösung und Asphyxie durch Entzug beim Ungeborenen Schwangerschaft Pritham et al. Nursing for Womens Health Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas Universitätsverlag 2002.

14 Hohe Wahrscheinlichkeit für Neonatales Abstinenzsyndrom (NAS): 50 bis 97% NAS bei mütterlichem Heroinkonsum innerhalb von 24 Stunden, bei Methadonkonsum innerhalb 72 Stunden Längere + intensivere Entzugssyndrome beim Neugeborenen im Vergleich zu Heroin (bis zu generalisierten lang anhaltenden und zum Teil lebensbedrohlichen Krampfanfällen) Ursache: Dysfunktion des zentralen und autonomen Nervensystems, des Gastrointestinal- und Respirationstraktes Jones et al. J Subst Abuse Treat 2008 in press. Heimann et al. Geburts Frauenheilk 2006; 66: 277 – 283. Schwangerschaft Methadon

15 Englert et al. Suchttherapie 2001; 2: 143 – 51. Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom Häufigkeit der einzelnen Entzugssymptome bei 138 Neugeborenen mit NAS, wobei die Stärke des NAS eine eindeutige Dosis-Wirkungs-Beziehung aufweist [Englert 2001]

16 Begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von SUBOXONE ® in der Schwangerschaft SUBOXONE ® sollte in der Schwangerschaft nicht angewendet werden Falls eine Schwangerschaft unter SUBOXONE ® eintritt, sollte auf SUBUTEX ® umgestellt werden SUBOXONE ® Fachinformation. Schwangerschaft Buprenorphin (SUBOXONE ® /SUBUTEX ® )

17 Ergebnis: Untersuchungs-Zeitraum: März 1995 bis September 1999 Indikation zur Entzugstherapie des Neugeborenen war ein Finnegan-Score >10 Therapie: 1995–1996 mit Phenobarbital, 1997–1999 mit Morphin-Hydrochlorid 88 Kinder (38 Mädchen/50 Jungen) 63 (72%) entwickelten ein therapiebedürftiges NAS in der Methadon-Gruppe (n = 42) 76% in der Morphingruppe (n = 30) 93% in der SUBUTEX ® -Gruppe (n = 16) 19% Rohrmeister et al. Z Geburtsh Neonatol 2001; 205: 224 – 23. Schwangerschaft Buprenorphin Opioidabhängigkeit in der Schwangerschaft – Konsequenzen für das Neugeborene

18 Entzugsdauer (Median) bei intrauteriner Methadon-Exposition 15,0 Tage bei intrauteriner Morphin-Exposition 16,5 Tage bei intrauteriner SUBUTEX ® -Exposition 8,3 Tage (p < 0,01) Das NAS tritt unter Buprenorphin seltener auf und ist von kürzerer Dauer. Dadurch ist unter Umständen eine schnellere Klinikentlassung möglich (Kostenreduktion). Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom

19 Stillen

20 Kontraindikation für SUBOXONE ® und SUBUTEX ® Buprenorphin und Metabolite gehen beim Menschen in die Muttermilch über Buprenorphin kann die Laktation hemmen (Tiermodell) Es ist nicht bekannt, ob Naloxon beim Menschen in die Muttermilch übergeht SUBUTEX ® Fachinformation. Stillen

21 Mutter erhält Buprenorphin 4 mg/Tag Geringe Buprenorphinmenge in Muttermilch: 3,28 µg in 24 Stunden Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62 (5): 569 – 71. [ng] Stillen Kasuistik

22 Keine klinisch relevanten Plasma- und Gewebespiegel beim Neugeborenen Hoher first-pass Metabolismus bei oraler Aufnahme von Buprenorphin Daher keine Wirksamkeit von Buprenorphin beim Neugeborenen Keine Entzugssymptome beim abrupten Abstillen (nach Abstillen bei Methadonsubstitution häufig Entzugssymptomatik) Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62 (5): 569 – 71. Malpes et al. N Z Med J. 1999; 112: 12 – 13. Jansson et al. Pediatrics. 2008; 121: 106 – 14. Stillen

23 Patientin erhält seit 7 Monaten 8 mg/Tag Buprenorphin Bestimmung von Buprenorphin- und Norbuprenorphin Konzentration in Milch und Plasma (HPLC und Tandem-Massenspektrometer) Buprenorphin- und Norbuprenorphin-Konzentrationen in Milch lagen bei maximal 1,47 und 0,63 µg/100 ml Bei angenommener Trinkmenge von 150 ml/kg Körpergewicht während 24 Stunden beträgt die tägliche Buprenorphin-Aufnahme bei einem 4 kg Baby < 10 µg Grimm et al. Ther Drug Monit. 2005; 27: 526 – 30. Stillen Kasuistik

24 Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62: 569 – 71. Stillen Buprenorphin- und Norbuprenorphinkonzentrationen im mütterlichen Blut wenige Tage vor der Geburt sowie im Blut, im Urin und Mekonium des Neugeborenen 20 Stunden nach der Geburt

25 Buprenorphin-Exposition über Muttermilch wird durch orale Aufnahme und schnelle Metabolisierung stark reduziert Keine agonistische Wirksamkeit von Buprenorphin Unterstützt klinische Beobachtungen, dass: NAS, so fern es eintritt, durch Stillen nicht gelindert werden kann durch abruptes Abstillen kein NAS induziert wird Stillen bei Methadon-substituierten Müttern NAS verzögern und mildern kann Gleichzeitig Reduktion der Notwendigkeit einer medikamentösen Intervention des NAS Kashiwagi et al. Geburtshilfe Frauenheilkunde. 2005; 65: 938 – 41. Elkader et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 661 – 80. Jansson et al. Pediatrics. 2008; 121: 106 – 14. Stillen Fazit

26 Integration

27 SUBOXONE ® -Fachinformation: Im Allgemeinen hat SUBOXONE ® einen geringen bis mäßigen Einfluss auf die Fähigkeit, sich sicher im Verkehr zu bewegen, Maschinen zu bedienen oder andere riskante Tätigkeiten auszuüben. SUBOXONE ® kann Benommenheit, Schwindel oder eine Beeinträchtigung des Denkens verursachen, insbesondere wenn es gleichzeitig mit Alkohol oder ZNS dämpfenden Mitteln angewendet wird. Deshalb ist bei Ausübung der oben genannten Tätigkeiten Vorsicht geboten". Integration Fahrtauglichkeit

28 Soyka et al. J Clin Psychopharmacol ;25 (5): 490 – 3. Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben

29 In drei von fünf Leistungstests schnitt die Gruppe der Buprenorphin-Substituierten im Vergleich zu Methadon-Substituierten signifikant besser ab. Die Probanden der Buprenorphin-Gruppe Kagerer S et al. Suchtmed 2004; 6: 93 – 94. Substitution mit Buprenorphin und Fahrtauglichkeit – Ergebnisse einer experimentellen Untersuchung Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben wiesen ein einheitlicheres Leistungsniveau auf schienen sich besser konzentrieren zu können und eine höhere Stresstoleranz bei reaktiven Dauerbelastungen zu zeigen.

30 Fahrerlaubnis unter Substitutionsbehandlung ist nicht an Substitutionsmittel oder Dosis gebunden Nach den Begutachtungs-Leitlinien vom Februar 2000 sind folgende Leitsätze aufgeführt: Wer mit Methadon substituiert wird, ist im Hinblick auf eine hinreichend beständige Anpassungs- und Leistungsfähigkeit in der Regel nicht geeignet, ein Kraftfahrzeug zu führen. Nur in seltenen Ausnahmefällen ist eine positive Beurteilung möglich, wenn besondere Umstände dies im Einzelfall rechtfertigen. Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben

31 Hierzu gehören: eine mehr als einjährige stabile Substitution eine psychosoziale stabile Integration die Freiheit vom Beigebrauch anderer psychoaktiver Substanzen (einschließlich Alkohol) seit mindestens 1 Jahr, nachgewiesen durch geeignete, regelmäßige, zufällige Kontrollen (z.B. Urin, Haar) während der Therapie der Nachweis für Eigenverantwortung und Therapie-Compliance das Fehlen einer Störung der Gesamtpersönlichkeit. Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben

32 Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007; 12; 7: 5. Untersuchung zur kognitiven Performance unter Substitutionstherapie mit Methadon und SUBOXONE ® Testung in ersten 6 Wochen nach Einstellung: Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis (working memory) Verbale Erinnerung (verbal memory) Setting: 16 Methadon-Patienten (mittlere Dosis: 53,4 mg/Tag; Range: mg/Tag) 17 SUBOXONE®-Patienten (mittlere Dosis: 15,8 mg/Tag; Range: 8 – 24 mg/Tag) 17 Gesunde (Kontrolle) Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben

33 Signifikant langsamere Reaktionszeiten bei Methadon-Patienten im Vergleich zu SUBOXONE ® -Patienten Beide Patientengruppen bei working memory und verbal list learning signifikant schwächer im Vergleich zur Kontrollgruppe SUBOXONE ® -Patienten mit Benzodiazepin-Medikation überlegen im einfachen Reaktionstest und Test des verzögerten Abrufs von Geschichten (delayed story recall) im Vergleich zu Methadon-Patienten mit Benzodiazepin-Medikation Signifikant schnellere Reaktionszeiten bei Patienten mit niedrigdosiertem Methadon (durchschnittlich 40 mg, n = 8) im Vergleich zu hochdosiertem Methadon (durchschnittlich 67 mg, n = 8) Ergebnis: Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007; 12; 7: 5.


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