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Epidemiologie und Prävention von ESBL Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters.

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Präsentation zum Thema: "Epidemiologie und Prävention von ESBL Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters."—  Präsentation transkript:

1 Epidemiologie und Prävention von ESBL Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters

2 ß-Laktam-AB - Einteilung Penizilline Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame Aztreonam Carbapeneme Erta-, Imi-, Meropenem ß-Laktamase-Inhibitoren Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam

3 ß-Laktam-AB - Penizilline Penizillin Ampizillin Mezlozillin Piperazillin Oxazillin (nur Staphylokokken, ß-laktamasefest) Wirkung gegen gram-negative Keime

4 ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib. Ampizillin + Sulbactam Ampizillin + Clavulansäure (Mezlozillin + Sulbactam) Piperazillin + Sulbactam Piperazillin + Tazobactam Wirkung gegen gram-negative Keime

5 ß-Laktam-AB - Cephalosporine Gruppe 1 Cefazolin Gruppe 2 Cefuroxim Gruppe 3 Cefotaxim Gruppe 4 Ceftazidim, Cefepim Wirkung gegen gram-negative Keime Wirkung gegen gram-positive Keime

6 ß-Laktamasen – gram-positive Spaltung des ß-Laktamringes Staphylokokken: > 90% Streptokokken: < 1 % Zellgebunden und Ausschleusung in die Umgebung Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar

7 ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush) Gruppe 1 Cephalosporinasen, nicht inhibierbar Gruppe 2 Penizillinasen, Cephalosporinasen inhibierbar durch Clavulansäure Gruppe 3 Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar auch gegen Carbapeneme Gruppe 4 Penizillinasen, nicht gut inhibierbar

8 Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli

9 E.coli - Wildtyp Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

10 E.coli – Wildtyp - AmpC Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

11 E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

12 E.coli-Wildtyp-AmpC +Chin+SXT Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

13 E.coli-ESBL Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

14 E.coli-ESBL+Chin+SXT+GN Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

15 E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GN Ampizillin Cephalosporine Carbapeneme Piperazillin Amikacin Gentamicin Trimeth.+Sulfom. Tigecyclin Ampizillin + Inhibitor Ciprofloxacin Aztreonam Fosfomycin Colistin

16 ESBL – Grundlagen Breitspektrum-Beta-Laktamasen Mehr als 100 verschiedene Typen Meist E.coli und Klebsiella spp. Selten andere gram-negative Keime Hemmbar durch Clavulansäure Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und Monobaktame Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel) Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich Plasmidkodiert

17 ESBL – Grundlagen APAP + TAZ CPDCTXCAZFOXCLV Amino- Peniz. Piperaz. + Tazob. CefpodoximCefotaximCeftazidimCefoxitin Cefotetan Hemmung Clavulans. TEM RSVRRS+ SHV RSVRRS+ CTX RSRVVS+ K1 RRRVSS- AmpC RVRRRR-

18 ESBL – Laborprobleme MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht => Ergebnis sensibel bei klinischem Versagen

19 ESBL – Testung - Probleme Geringe Expression der ESBL Keime mit anderen/zusätzlichen Resistenzmechanismen Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca Vorsicht bei... Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) Cefoxitin-R, Cefotetan-R Piperazillin/Tazobactam-R

20 ESBL – Testung

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23 ESBL – klinische Probleme Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika Parallelresistenzen Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) Aminoglykoside Zunehmende Ausbreitung Patienten nicht sanierbar

24 ESBL – plasmidkodiert... Pat. BA Darmerkrankung, Ernährung über Katheter Rezidivierende Katheterinfekte Blutkultur 21.Mai 2008 Klebs.pneumoniaeESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Blutkultur 20.Juli 2008 Klebs.pneumoniaeESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Citrob.amalonaticusESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S

25 ESBL – Therapieoptionen Carbapeneme Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten Chinolone Resistenz bei ESBL oft über 30% Aminoglykoside Amikazin oft noch möglich Tetrazykline Tigecyclin-Resistenz selten SXT, Fosfomycin, Colistin

26 ESBL – Selektion - Ursachen Antibiotikagabe Cephalosporine (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam) Alter > 60 Jahre Chronische Erkrankungen

27 ESBL – Entwicklung (PEG 2009) E.coli: Meist TEM 1995: 1,0 % 2007:5,1 % Klebsiella pneumoniae: Meist SHV 1995:4,1 % ,3 % 20077,3 %

28 ESBL – Screening: Wen? Bekannte ESBL-Träger Wie MRSA? Vorherige stationäre Aufenthalte Vorherige Antibiotikagabe Andere??? Personal???

29 ESBL – Screening: Wo? Analbereich Stuhl Wunden Andere Lokalisationen?

30 Hygieneaspekte Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen Diagnostik oft unsicher Statistik unsicher Gefährdungsadaptiert Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen Resistenzadaptiert Berücksichtigung der Gesamtresistenz des Keimes

31 AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Screening Wie VRE ? Anal/Rektal/Stuhl + Wunde Isolierung zwingend Intensivstationen Onkologie Transplantation Neonatologie Hyg Med 2009; 34 (7/8), –

32 AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden Hyg Med 2009; 34 (7/8), –

33 CDC Guidelines (2006) Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden

34 MRSA vs. VRE vs. ESBL MRSAVREESBL Pathogenitäthochniedrighoch sanierbarjanein Noch wirksame Antibiotika-Gruppen > Übertragung auf andere Spezies neinrarja Besiedlung Personaljanein?

35 Zusammenfassung – gesichert ESBL breiten sich weltweit aus (E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und Tigecyclin wirksam Laborprobleme insbesondere bei ESBL und anderen Resistenzen Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger Screening Analbereich

36 Zusammenfassung– offene Fragen Risikogruppen schlecht definiert Chronische Harnwegsinfekte? Ausbreitung Ambulanter oder stationärer Bereich? Bakterien oder Plasmide? Besiedlung von Personal MRSA der Zukunft?


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