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Epidemiologie und Prävention von ESBL
Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters
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ß-Laktam-AB - Einteilung
Penizilline Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame Aztreonam Carbapeneme Erta-, Imi-, Meropenem ß-Laktamase-Inhibitoren Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam
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ß-Laktam-AB - Penizilline
Ampizillin Mezlozillin Piperazillin Oxazillin (nur Staphylokokken, ß-laktamasefest) Wirkung gegen gram-negative Keime
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ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib.
Ampizillin + Sulbactam Ampizillin + Clavulansäure (Mezlozillin + Sulbactam) Piperazillin + Sulbactam Piperazillin + Tazobactam Wirkung gegen gram-negative Keime
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ß-Laktam-AB - Cephalosporine
Gruppe 1 Cefazolin Gruppe 2 Cefuroxim Gruppe 3 Cefotaxim Gruppe 4 Ceftazidim, Cefepim Wirkung gegen gram-negative Keime Wirkung gegen gram-positive Keime
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ß-Laktamasen – gram-positive
Spaltung des ß-Laktamringes Staphylokokken: > 90% Streptokokken: < 1 % Zellgebunden und Ausschleusung in die Umgebung Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar
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ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush)
Gruppe 1 Cephalosporinasen, nicht inhibierbar Gruppe 2 Penizillinasen, Cephalosporinasen inhibierbar durch Clavulansäure Gruppe 3 Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar auch gegen Carbapeneme Gruppe 4 Penizillinasen, nicht gut inhibierbar
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Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli
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Ampizillin + Inhibitor
E.coli - Wildtyp Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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Ampizillin + Inhibitor
E.coli – Wildtyp - AmpC Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT
Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT
Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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Ampizillin + Inhibitor
E.coli-ESBL Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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E.coli-ESBL+Chin+SXT+GN
Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GN
Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin
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ESBL – Grundlagen Breitspektrum-Beta-Laktamasen
Mehr als 100 verschiedene Typen Meist E.coli und Klebsiella spp. Selten andere gram-negative Keime Hemmbar durch Clavulansäure Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und Monobaktame Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel) Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich Plasmidkodiert
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ESBL – Grundlagen R S V + - AP AP + TAZ CPD CTX CAZ FOX CLV TEM SHV K1
Amino- Peniz. Piperaz. + Tazob. Cefpodoxim Cefotaxim Ceftazidim Cefoxitin Cefotetan Hemmung Clavulans. TEM R S V + SHV K1 - AmpC
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ESBL – Laborprobleme MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht => Ergebnis „sensibel“ bei klinischem Versagen
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ESBL – Testung - Probleme
Geringe Expression der ESBL Keime mit anderen/zusätzlichen Resistenzmechanismen Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca Vorsicht bei... Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) Cefoxitin-R, Cefotetan-R Piperazillin/Tazobactam-R
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ESBL – Testung
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ESBL – Testung
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ESBL – Testung
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ESBL – klinische Probleme
Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika Parallelresistenzen Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) Aminoglykoside Zunehmende Ausbreitung Patienten nicht sanierbar
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ESBL – plasmidkodiert... Pat. BA Blutkultur 21.Mai 2008
Darmerkrankung, Ernährung über Katheter Rezidivierende Katheterinfekte Blutkultur 21.Mai 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Blutkultur 20.Juli 2008 E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Citrob.amalonaticus ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S
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ESBL – Therapieoptionen
Carbapeneme Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten Chinolone Resistenz bei ESBL oft über 30% Aminoglykoside Amikazin oft noch möglich Tetrazykline Tigecyclin-Resistenz selten SXT, Fosfomycin, Colistin
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ESBL – Selektion - Ursachen
Antibiotikagabe Cephalosporine (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam) Alter > 60 Jahre Chronische Erkrankungen
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ESBL – Entwicklung (PEG 2009)
E.coli: Meist TEM 1995: 1,0 % 2007: 5,1 % Klebsiella pneumoniae: Meist SHV 1995: 4,1 % ,3 % 2007 7,3 %
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ESBL – Screening: Wen? Bekannte ESBL-Träger Wie MRSA? Personal???
Vorherige stationäre Aufenthalte Vorherige Antibiotikagabe Andere??? Personal???
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ESBL – Screening: Wo? Analbereich Stuhl Wunden Andere Lokalisationen?
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Hygieneaspekte Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen
Diagnostik oft unsicher Statistik unsicher Gefährdungsadaptiert Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen Resistenzadaptiert Berücksichtigung der Gesamtresistenz des Keimes
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AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Screening Isolierung zwingend Wie VRE ?
Anal/Rektal/Stuhl + Wunde Isolierung zwingend Intensivstationen Onkologie Transplantation Neonatologie Hyg Med 2009; 34 (7/8), –
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AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Isolierung Einzelzimmer
Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden Hyg Med 2009; 34 (7/8), –
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CDC Guidelines (2006) Isolierung Einzelzimmer
Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden
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MRSA vs. VRE vs. ESBL MRSA VRE ESBL Pathogenität hoch niedrig
sanierbar ja nein Noch wirksame Antibiotika-Gruppen > 5 2-3 2-4 Übertragung auf andere Spezies rar Besiedlung Personal nein?
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Zusammenfassung – gesichert
ESBL breiten sich weltweit aus (E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und Tigecyclin wirksam Laborprobleme insbesondere bei ESBL und anderen Resistenzen Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger Screening Analbereich
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Zusammenfassung– offene Fragen
Risikogruppen schlecht definiert Chronische Harnwegsinfekte? Ausbreitung Ambulanter oder stationärer Bereich? Bakterien oder Plasmide? Besiedlung von Personal „MRSA“ der Zukunft?
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