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Hausarztzentrierte Versorgung und ihre Weiterentwicklung Medizin und Ökonomie 6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft, Köln, 17. Sept. 2008 Dr.

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1 Hausarztzentrierte Versorgung und ihre Weiterentwicklung Medizin und Ökonomie 6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft, Köln, 17. Sept Dr. Klaus Enderer Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

2 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 2 Wahlfreiheit der Versicherten unter alternativen Versorgungstypen Einzel- bzw. Gruppenverträge der Krankenkassen in der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b) für bestimmte Leistungsbereiche (§ 73c) in der Integrationsversorgung (§§ 140a ff.) Wettbewerb mit dem Krankenhaus durch... Öffnung für ambulante Leistungen (§ 116b Abs. 2 – 5) Einbeziehung in DMP (§ 116b Abs. 1) Gründung Medizinischer Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1) Reformziel I: Liberalisierung der Vertragsbeziehungen

3 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 3 zersplitterte, intransparente Vertragslandschaft ohne Schnittstellen zur Regelversorgung (§§ 73b, 73c, 140a) Ende des einheitlichen KV-Sicherstellungsauftrags ?! Ernüchterung über Zwischenbilanz der neuen Vertragswelt Übergewicht von Verträgen ohne Versorgungsrelevanz (Hüft-/Knie-TEP) Kündigung des BARMER-Hausarztvertrags Unkalkulierbare Auswirkungen des Gesundheitsfonds Innovationsstopp bei den Kassen GKV-WSG ordnungspolitische Großbaustellen (1)

4 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 4 Regelungsformen der ambulanten Versorgung DMP Modellvorhaben (§ 63 f.) auftragsgebundene Versorgung (§ 73c) Regel- versorgung Strukturverträge (§ 73a) Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) Integrierte Versorgung (§ 140a ff.) ambulante Behandlung (§ 116b) Kollektiv-Vertrag Einzel-/ Gruppenvertrag ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b) behördliche Zulassung / Genehmigung

5 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 5 Hausärztliche Steuerungsfunktion Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V (Einzel-)Vertrag zwischen Kasse und Hausarzt bzw. Gemeinschaft von Hausärzten nach öffentlicher Ausschreibung Vereinbarung besonderer Qualitätsanforderungen und Vergütung in den Gesamtverträgen (oder Bundesmantelvertrag) Verpflichtung der Kassen, diese Versorgungsform anzubieten Vergütungspauschalen je Versicherten evtl. ab 07/2009: Pflicht der Kassen zu Vertragsabschluss mit Verbänden, die mindestens die Hälfte der an der hausärzt- lichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten ???

6 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 6 Partner: KV und Primärkassen in Nordrhein Zielgruppe: multimorbide Patienten: Anerkennung ab Pflegestufe II Patienten mit drei oder mehr chronischen Grunderkrankungen Krebspatienten (sofern kein DMP existiert) Philosophie: Hausärzte mit Lotsenfunktion verbessern die Versorgung durch interdisziplinäre und sektorübergreifende Koordination auch Fachärzte mit bestimmten Fortbildungen bzw. Qualifikationen in der Schmerztherapie, Onkologie, Palliativmedizin oder Geriatrie können in den Vertrag eingebunden werden Alternativen zur gesetzlichen Vorgabe: Der Hausarztvertrag in Nordrhein (2005)

7 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 7 Instrumente Einführung einer Überleitungsvisite im Krankenhaus Förderung besonderer Betreuungsleistungen Qualitätssicherung regelmäßige Qualitätszirkel Qualitätsmanagement in der Praxis ergänzende Elemente allgemeine ambulante Palliativversorgung Alternativen zur gesetzlichen Vorgabe: Der Hausarztvertrag in Nordrhein (2005)

8 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 8 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Vertrag mit Ersatzkassen (seit 2005) Partner KV Nordrhein Ersatzkassen in Nordrhein (außer BARMER) Inhalte (u.a.) Überweisungsvorbehalt (außer Augenärzte, Frauenärzte, Psychotherapie) Koordination der Behandlung (u. a. Zusammenführung von Daten) Wirtschaftliche Verordnung Förderung der Prävention (Hinweis auf Angebote der Ersatzkassen)

9 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 9 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Vertrag mit Primärkassen (seit 2008) Partner KV Nordrhein Hausärzteverband Nordrhein Primärkassen in Nordrhein (außer BKK) Inhalte (u.a.) Überleitung von bzw. zu stationärem Sektor Einbeziehung der Facharztebene (Berichtspflicht) Wirtschaftliche Verordnung (auch Hilfsmittel) Förderung der Prävention Anleitung von Angehörigen bei der Pflegehilfe zu Hause

10 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 10 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Leistungen und Vergütung LeistungPrimärkassenErsatzkassen Information, Beratung, Einschreibung des Patienten9,00 EUR Koordinationspauschale je Quartal (mind. eine persönliche Konsultation) 9,00 EUR Betreuungspauschale je Quartal4,00 EUR ggf. nach EBM Betreuungspauschale für DMP-Patienten8,00 EUR Dringlichkeitsbesuche35,00 EUR Überleitungsmanagement (persönlich)40,00 EUR Überleitungsmanagement (telefonisch)18,00 EUR Betreuung bei einfacher Behpflege (erstmals)75,00 EUR Betreuung bei einfacher Behpflege (Folgequartal)35,00 EUR

11 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 11 Vorrang der ambulanten Versorgung Berücksichtigung der gewachsenen Strukturen vor Ort Hausarztbasierte Konzeption (bzw. behandelnder niedergelassener Arzt) Hinzuziehung palliativ-ärztlicher Expertise (aus dem stationären und / oder niedergelassenen Bereich) Einbeziehung ambulanter Palliativdienste / Hospize Qualifikationsanforderungen, Qualitätssicherung, Transparenz Erreichbarkeit rund um die Uhr Netzwerkbildung ambulante palliativmedizinische Versorgung Konzept, Inhalt, Anforderungen

12 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 12 Vertragspartner KV Nordrhein KV Nordrhein Consult GmbH Primär- / Ersatzkassen Beteiligte ambul. Krankenpflegedienste spezialisierte Apotheken Palliativstationen ärztliche Notdienste Krankenhäuser Notärzte Stationäre Hospize Seelsorger Altenpflegeeinrichtungen... hausärztliche Steuerungskompetenz: ambulante palliativmedizinische Versorgung

13 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 13 ambulante palliativmedizinische Versorgung Modell in Nordrhein

14 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 14 APD Eschweiler APD Stolberg APD Wesseling APD Bonn APD Universität Köln APD Köln-Nord APD pia Causa amb. Pflege GmbH Caritas Köln-Nippes APD Düsseldorf APD Erkrath DRK APD MG Caritas Pflegedienst APD Heinsberg Hausbetreuungsdienst Erkelenz APD Wuppertal Hilfe zu Hause, Essen BS Pflege, Essen Sozialstation SMH, OB Sozialstation SCH, OB APD Malteser St. Anna, DU Caritas APD, DU APD Wesel APD Bedburg APD Würselen APD Bergisch Gladbach APD Niederzier APD Troisdorf Rot = existierende Netzwerke Schraffiert = Netzwerke im Aufbau APD Krefeld Vital APD Aachen Caritas Aachen Servicezentrum häusl. Pflege Diakonie Dormagen Caritas Palliativpflege Rhein-Kreis Neuss APD Caritas Kevelaer APD Diakonie Euskirchen Caritas Eifel Schleiden ambulante palliativmedizinische Versorgung Umsetzung in Nordrhein Netzwerke / Palliativdienste Sept. 2008

15 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 15 Ziel: bevölkerungsbezogene Integrationsversorgung (statt realexistierender IV-Flickenteppich) Beteiligte: Hausärzte (als Koordinationsarzt) Fachärzte beide Krankenhäuser in Wesel Kommunikation mit Hilfe einer elektronischen Patientenakte Kooperationspartner: AOK Rheinland/Hamburg KV Nordrhein Consult GmbH Der Hausarzt als Lotse: Gesundheitsnetz Wesel (Start: Oktober 2008)

16 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 16 Zentralisierung der ambulanten Versorgung und Ausdün- nung in der Fläche durch gesetzliche und ökonomische Kooperationsanreize. Konzentration von Arztsitzen in MVZ Liberalisierung des ärztlichen Berufsrechts GKV-WSG ordnungspolitische Großbaustellen

17 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 17 Gesamtzahl1.023 Gesamtzahl der im MVZ tätigen Ärzte4.445 Ärzte in Anstellungsverhältnis3.247 Am häufigsten beteiligte FacharztgruppenHausärzte, Internisten MVZ-GrößeØ 4 Ärzte vorwiegende TrägerVertragsärzte und Krankenhäuser in reiner Trägerschaft von Vertragsärzten57,8 % vorwiegende Rechtsformen Gesellschaft bürgerlichen Rechts, GmbH, Partnerschaft Top3-RegionenBayern, Berlin Quelle: KBV MVZ aktueller Stand

18 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 18 GKV-WSG ordnungspolitische Großbaustellen MVZ reißt in Hamburg Versorgungslücken auf Von Dirk Schnack Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind bundesweit im Kommen. Mehr als 900 von ihnen gibt es bereits, viele von ihnen unter ärztlicher Führung. Besonders kritisch sehen Praxisinhaber MVZ in anderer Trägerschaft. Warum das so ist, wird gerade in Hamburg deutlich. Dort eröffnet das MVZ Atrio-Med im kommenden Monat seine Pforten - und sorgt schon seit Wochen hinter den Kulissen für Unruhe in der hanseatischen Versorgungslandschaft.

19 © KV Nordrhein Dr. Klaus Enderer Seite 19 Delegation (haus-)ärztlicher Leistungen: Ein neues Berufsprofil der Medizinischen Fachangestellten Neue Ausbildungscurricula und Arbeitsschwerpunkte Case Management Qualitätsmanagement Präventionsberatung Prophylaxemaßnahmen geriatrische Assessments...


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