Hausarztzentrierte Versorgung und ihre Weiterentwicklung

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1 Hausarztzentrierte Versorgung und ihre Weiterentwicklung
Medizin und Ökonomie 6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft, Köln, 17. Sept. 2008 Hausarztzentrierte Versorgung und ihre Weiterentwicklung Dr. Klaus Enderer Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

2 Reformziel I: Liberalisierung der Vertragsbeziehungen
Wahlfreiheit der Versicherten unter alternativen Versorgungstypen Einzel- bzw. Gruppenverträge der Krankenkassen in der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b) für bestimmte Leistungsbereiche (§ 73c) in der Integrationsversorgung (§§ 140a ff.) Wettbewerb mit dem Krankenhaus durch... Öffnung für ambulante Leistungen (§ 116b Abs. 2 – 5) Einbeziehung in DMP (§ 116b Abs. 1) Gründung Medizinischer Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1)

3 GKV-WSG  ordnungspolitische Großbaustellen (1)
zersplitterte, intransparente Vertragslandschaft ohne Schnittstellen zur Regelversorgung (§§ 73b, 73c, 140a) Ende des einheitlichen KV-Sicherstellungsauftrags ?! Ernüchterung über Zwischenbilanz der „neuen Vertragswelt“ Übergewicht von Verträgen ohne Versorgungsrelevanz (Hüft-/Knie-TEP) Kündigung des BARMER-Hausarztvertrags Unkalkulierbare Auswirkungen des Gesundheitsfonds „Innovationsstopp“ bei den Kassen

4 Regelungsformen der ambulanten Versorgung
Einzel-/ Gruppenvertrag behördliche Zulassung / Genehmigung Kollektiv-Vertrag Regel- versorgung Strukturverträge (§ 73a) DMP Modellvorhaben (§ 63 f.) auftragsgebundene Versorgung (§ 73c) Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) Integrierte Versorgung (§ 140a ff.) ambulante Behandlung (§ 116b) ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b)

5 Hausärztliche Steuerungsfunktion „Hausarztzentrierte Versorgung“ nach § 73b SGB V
(Einzel-)Vertrag zwischen Kasse und Hausarzt bzw. Gemeinschaft von Hausärzten nach öffentlicher Ausschreibung Vereinbarung „besonderer Qualitätsanforderungen“ und Vergütung in den Gesamtverträgen (oder Bundesmantelvertrag) Verpflichtung der Kassen, diese Versorgungsform anzubieten Vergütungspauschalen je Versicherten evtl. ab 07/2009: Pflicht der Kassen zu Vertragsabschluss mit Verbänden, „die mindestens die Hälfte der an der hausärzt-lichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten“ ???

6 Alternativen zur gesetzlichen Vorgabe: Der Hausarztvertrag in Nordrhein (2005)
Partner: KV und Primärkassen in Nordrhein Zielgruppe: multimorbide Patienten: Anerkennung ab Pflegestufe II Patienten mit drei oder mehr chronischen Grunderkrankungen Krebspatienten (sofern kein DMP existiert) Philosophie: Hausärzte mit Lotsenfunktion verbessern die Versorgung durch interdisziplinäre und sektorübergreifende Koordination auch Fachärzte mit bestimmten Fortbildungen bzw. Qualifikationen in der Schmerztherapie, Onkologie, Palliativmedizin oder Geriatrie können in den Vertrag eingebunden werden

7 Alternativen zur gesetzlichen Vorgabe: Der Hausarztvertrag in Nordrhein (2005)
Instrumente Einführung einer Überleitungsvisite im Krankenhaus Förderung besonderer Betreuungsleistungen Qualitätssicherung regelmäßige Qualitätszirkel Qualitätsmanagement in der Praxis ergänzende Elemente allgemeine ambulante Palliativversorgung

8 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Vertrag mit Ersatzkassen (seit 2005)
Partner KV Nordrhein Ersatzkassen in Nordrhein (außer BARMER) Inhalte (u.a.) Überweisungsvorbehalt (außer Augenärzte, Frauenärzte, Psychotherapie) Koordination der Behandlung (u. a. Zusammenführung von Daten) Wirtschaftliche Verordnung Förderung der Prävention (Hinweis auf Angebote der Ersatzkassen)

9 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Vertrag mit Primärkassen (seit 2008)
Partner KV Nordrhein Hausärzteverband Nordrhein Primärkassen in Nordrhein (außer BKK) Inhalte (u.a.) Überleitung von bzw. zu stationärem Sektor Einbeziehung der Facharztebene (Berichtspflicht) Wirtschaftliche Verordnung (auch Hilfsmittel) Förderung der Prävention Anleitung von Angehörigen bei der Pflegehilfe zu Hause

10 Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V: Leistungen und Vergütung
Primärkassen Ersatzkassen Information, Beratung, Einschreibung des Patienten 9,00 EUR Koordinationspauschale je Quartal (mind. eine persönliche Konsultation) Betreuungspauschale je Quartal 4,00 EUR ggf. nach EBM Betreuungspauschale für DMP-Patienten 8,00 EUR Dringlichkeitsbesuche 35,00 EUR Überleitungsmanagement (persönlich) 40,00 EUR Überleitungsmanagement (telefonisch) 18,00 EUR Betreuung bei einfacher Beh‘pflege (erstmals) 75,00 EUR Betreuung bei einfacher Beh‘pflege (Folgequartal)

11 ambulante palliativmedizinische Versorgung Konzept, Inhalt, Anforderungen
Vorrang der ambulanten Versorgung Berücksichtigung der gewachsenen Strukturen vor Ort Hausarztbasierte Konzeption (bzw. behandelnder niedergelassener Arzt) Hinzuziehung palliativ-ärztlicher Expertise (aus dem stationären und / oder niedergelassenen Bereich) Einbeziehung ambulanter Palliativdienste / Hospize Qualifikationsanforderungen, Qualitätssicherung, Transparenz Erreichbarkeit „rund um die Uhr“ Netzwerkbildung

12 hausärztliche Steuerungskompetenz: ambulante palliativmedizinische Versorgung
Vertragspartner KV Nordrhein KV Nordrhein Consult GmbH Primär- / Ersatzkassen Beteiligte ambul. Krankenpflegedienste  spezialisierte Apotheken Palliativstationen  ärztliche Notdienste Krankenhäuser  Notärzte Stationäre Hospize  Seelsorger Altenpflegeeinrichtungen  ...

13 ambulante palliativmedizinische Versorgung Modell in Nordrhein

14 ambulante palliativmedizinische Versorgung Umsetzung in Nordrhein
APD Wesel Netzwerke / Palliativdienste Sept. 2008 Sozialstation SMH, OB Sozialstation SCH, OB APD Malteser St. Anna, DU Caritas APD, DU APD Caritas Kevelaer Hilfe zu Hause, Essen BS Pflege, Essen APD Krefeld APD Erkrath DRK APD MG Caritas Pflegedienst APD Düsseldorf Diakonie Dormagen Caritas Palliativpflege Rhein-Kreis Neuss APD Wuppertal APD Bergisch Gladbach APD Heinsberg Hausbetreuungsdienst Erkelenz APD Universität Köln APD Köln-Nord APD pia Causa amb. Pflege GmbH Caritas Köln-Nippes APD Bedburg APD Wesseling APD Würselen Vital APD Aachen Caritas Aachen Servicezentrum häusl. Pflege APD Eschweiler APD Stolberg APD Troisdorf APD Bonn APD Niederzier Rot = existierende Netzwerke Schraffiert = Netzwerke im Aufbau APD Diakonie Euskirchen Caritas Eifel Schleiden

15 Der Hausarzt als Lotse: Gesundheitsnetz Wesel (Start: Oktober 2008)
Ziel: bevölkerungsbezogene Integrationsversorgung (statt realexistierender IV-Flickenteppich) Beteiligte: Hausärzte (als Koordinationsarzt) Fachärzte beide Krankenhäuser in Wesel Kommunikation mit Hilfe einer elektronischen Patientenakte Kooperationspartner: AOK Rheinland/Hamburg KV Nordrhein Consult GmbH

16 GKV-WSG  ordnungspolitische Großbaustellen
Zentralisierung der ambulanten Versorgung und Ausdün- nung in der Fläche durch gesetzliche und ökonomische Kooperationsanreize. Konzentration von Arztsitzen in MVZ Liberalisierung des ärztlichen Berufsrechts

17 MVZ  aktueller Stand Gesamtzahl 1.023
Gesamtzahl der im MVZ tätigen Ärzte 4.445 Ärzte in Anstellungsverhältnis 3.247 Am häufigsten beteiligte Facharztgruppen Hausärzte, Internisten MVZ-Größe Ø 4 Ärzte vorwiegende Träger Vertragsärzte und Krankenhäuser in reiner Trägerschaft von Vertragsärzten 57,8 % vorwiegende Rechtsformen Gesellschaft bürgerlichen Rechts, GmbH, Partnerschaft Top3-Regionen Bayern, Berlin Quelle: KBV

18 GKV-WSG  ordnungspolitische Großbaustellen
MVZ reißt in Hamburg Versorgungslücken auf Von Dirk Schnack Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind bundesweit im Kommen. Mehr als 900 von ihnen gibt es bereits, viele von ihnen unter ärztlicher Führung. Besonders kritisch sehen Praxisinhaber MVZ in anderer Trägerschaft. Warum das so ist, wird gerade in Hamburg deutlich. Dort eröffnet das MVZ Atrio-Med im kommenden Monat seine Pforten - und sorgt schon seit Wochen hinter den Kulissen für Unruhe in der hanseatischen Versorgungslandschaft.

19 Delegation (haus-)ärztlicher Leistungen: Ein neues Berufsprofil der Medizinischen Fachangestellten
Neue Ausbildungscurricula und Arbeitsschwerpunkte Case Management Qualitätsmanagement Präventionsberatung Prophylaxemaßnahmen geriatrische Assessments ...