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30.04./01.05.2009 H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 1 Horst Noack Universitätslehrgang Public Health Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie.

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1 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 1 Horst Noack Universitätslehrgang Public Health Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie Medizinische Universität Graz Modul C Grundlagen der Organisations- und Managementwissenschaften im Gesundheitssektor – Bedarfsgerechte Versorgung Universitätslehrgang Public Health WBZ Schloss Hofen

2 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 2 ZIELE Strategien, Methoden und Erkenntnisse der System- analyse, Organisationsentwicklung, Steuerung und Prozessgestaltung im Gesundheitssektor: - Stärken, Schwächen, Mythen - Theorie des Gesundheitssystems - Bedarfsgerechte Krankenversorgung - „Gesunde“ Gesundheitspolitik UPH Modul C: Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften

3 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 3 Do Fr : : – Stärken, Schwächen, Mythen 08:30 – 10: – Bedarfsgerechte Versorgung 18: : – Theorie des Gesundheitssytems 10:30 – 12: – „Gesunde“ Gesundheitspolítik UPH Schloss Hofen Modul C. Modul C. Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften im Gesundheitssektor

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8 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 8 Rahmentheorie: Gesundheitsentwicklung und Systemintervention Gesundheitsentwicklung Gesundheitsbilanz Verteilung und Trends von Gesundheit Gesundheitsentwicklung/ Krankheitsentwicklung (Salutogenese, Pathogenese ) Einflussfaktoren (Gesundheits- determinanten/Risikofaktoren) Wechselwirkungen/Rückwirkungen (Interaktion/Feedback) Gesundheitsergebnisse (Health outcome) Nachhaltige Verbesserung/ Verschlechterung von Gesundheit Systemintervention Zielsystem/Zielfeld Gesellschaft/ Bevölkerung/ Gemeinde/Organisation/ Netzwerk/Gruppe Strategien/Maßnahmen Politische, soziale, präventive, therapeutische, pflegerische Interventionen: Bedarf, Zugang, Qualität, Partizipation ) Wirkungen/Ergebnisse (Output, Health outcome) Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit, Nebenfolgen Rahmenbedingungen (Kontext) Historischer und gesellschaftlich Kontext: Ökologischer, ökonomischer, soziokultureller und politischer Raum Gesundheitsparadigma/Krankheitsparadigma

9 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 9 These Die österreichischen Gesundheitssysteme werden in unterschiedlichem Maße durch ein hohes Maß an angebotsinduzierten Steuerungsanreizen geprägt. Dies erschwert die Entwicklung und Umsetzung bedarfsorientierter Steuerungsprinzipien. Was sind die Folgen?

10 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 10 G esellschafts- und gesundheitspolitische Steuerungsmedien und -faktoren Verträge mit substaat- lichen Akteuren Leistungsangebote (Versorgung, Förderung) Information, Wissen/ Qualifikation, Schulung Steuerungs- ziele Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien Geld (Anreizsysteme) Überzeugungen/ Interessen In Anlehnung an Rosenbrock und Gerlinger 2006 Recht, Gesetz (Staatliche Macht)

11 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 11 Rahmentheorie der Systemsteuerung Voraussetzungen Ziele -Gesundheit-/-Krankheit (Paradigma) -Bedarf (subjektiv/objektiv) Leistungsstruktur/-kultur -Qualität (Struktur, Prozess, Ergebnis) -Angebote (Versorgung, Förderung) -Zugang (Kosten, „Komm-/Bring-Prinzip“) -Kooperation (Verträge, Partnerschaften) -Capacity building: Ausbildung, Forschung, System-entwicklung Finanzierung -Mix (Steuer-Versicherungs-Privat) -Einzel-/Pauschalleistungen (Leistungs- pakete, LKF) Partizipation -Nutzekompetenz (Selbst-/Fremdhilfe) -Empowerment (Versorgungskultur) -Professionelle Unterstützung (Beratung, Schulung) Wirkung und Ergebnisse Wirksamkeit (Effektivität) -Gesundheitspotential (Selbsthilfe) -Gesundheitsgewinn/-verlust (Wohlbefinden, Autonomie, Betreuungsbedarf) Über- /Unter/Fehlversorgung Wirtschaftlichkeit (Effizienz) -Kostenentwicklung (Steigerung, Gleichstand) -Kosten-Wirksamkeit (Balance Über-/ Unterversorgung, „Return of investment“: Investition, Konsum) Nachhaltigkeit -Intrapersonale/-intragenerationale/ intergenerationale Wirksamkeit (ohne weitere Aktivitäten, Kosten) -Strukturelle Verankerung (Werte, Wissen, Kompetenzen, Organisation, Netzwerke: „Selbstläufer- Effekt“) Rahmenbedingungen (Kontext) Tradition, Lebenskultur Chancengerechtigkeit Politische Willensbildung Gesetze, Regulierung

12 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 12 Theorie der Gesundheitsystemsteuerung (Entwurf) Steuerungsziele/-ergebnisse Wirksamkeit: – Gesundheitspotential, – Gesundheitsgewinn/-verlust Wirtschaftlichkeit: – Kostenentwicklung – Kosten-Wirksamkeit Nachhaltigkeit: –Intragenerationale/intergener- ationale Wirksamkeit – Strukturelle Verankerung Steuerungsebene – supranational/national (Makro) – Regional (Meso) – Lokal (Mikro) – Mehrebensteuerung Akteure – Politik – Kostenträger – Leistungsanbieter – Nutzer Steuerungsmedien – Recht, Gesetz – Geld – Verträge – Leistungsangebote – etc. Steuerung („Policies“) – Komplexe Vielfachsteuerung – Koordinierung der Versorgung – „Gesunde Gesamtpolitik“ (Health in All Policies/HiAP) – etc.

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18 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 18 Aufenthalte in Akutkrankenhäusern 1989 und 2007

19 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 19 Facharztbesuche: Ophthalmologie 27%, Innere Med. 16%, Dermatologie14%, Orthopädie/HN0/Urologie 10%, Zahnmedizin 61% (Österreich.); 52% (Ausl.), Spitalsambulanz 18–19%.

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32 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 32 Alters- und Geschlechtsverteilung der betreuten Personen (Nennungen in %; n = 641)

33 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 33 Zwei große Gruppen beeinträchtigter oder behinderter alter Menschen (n = 639)

34 H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 34 Über-, Unter- und Fehlversorgung Leistung wird fachgerecht erbracht wird nicht fach- gerecht erbracht wird nicht erbracht Nur objektiver, kein subjektiver (latenter)Bedarf Bedarfsgerechte Versorgung Fehlversorgung(Latente) Unter- versorgung Subjektiver und objektiver Bedarf Bedarfsgerechte Versorgung Fehlversorgung Unterversorgung (ggf. Fehlversor- gung) Nur subjektiver, kein objektiver Bedarf Überversorgung (ggf. Fehlversor- gung) Überversorgung und Fehlversor- gung Bedarfsgerechte Versorgung Bedarf Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III, Gutachten 2000/2001, Ausführliche Zusammenfassung, S.33.

35 H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 35 Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen - Bedarf 1) Es besteht entweder subjektiver und / oder objektiver Versorgungsbedarf 2) Die bedarfsbezogenen Leistungen werden fachgerecht – d.h. mit angemessener Qualität! – erbracht *Quelle: Deutscher Sachverständigenrat 2000/2001.

36 H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 36 Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen (Donabedian 1966) DimensionMerkmale Struktur- Qualität  Rahmenbedingungen der Versorgung (z.B. Angebote)  Relativ stabile Eigenschaften der personellen und materiellen Ressourcen, z.B. Kompetenz der Mitarbeiter, Arbeitsmittel, organisatorische und finanzielle Gegebenheiten Prozess- Qualität  Eigenschaften aller ärztlichen, pflegerischen, organisatorischen etc. Aktivitäten, die zwischen Leistungserbringern und PatientInnen ablaufen, z.B. technische und psychosoziale Prozessqualität Ergebnis- Qualität  die dem Versorgungsprozess zuschreibbaren Veränderungen Veränderungen des Gesundheits- zustandes der Patienten bzw. der Bevölkerung, z.B. Funktionalität, Zufriedenheit, medizinische Qualität

37 H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 37 Qualitätsagenten und ihre Beziehungen (Q-Dimensionen, Q-Ziele, Q-Management) Qualitäts- Akteure Klient Leistungs- erbringer Manager Beitrag zum QM Qualitäts- Dimensionen QM- Ziele Ergebnis Prozess Struktur Klienten- zufriedenheit EffektivitätEffizienz Rückmeldung Leitlinien- Entwicklung Ressourcen- allokation Quelle: Geraeds und Selbmann 1997

38 H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 38 Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen Evidence-based medicine Im Kontext der Evidence-based medicine (EBM) ist “Evidenz”: “...die Integration bewährter praktischer Erfahrungen mit der bestmöglichen wissenschaftlichen Evidenz aus systematischer Forschung.” (Sackett, 1998). Evidence: sicheres, fundiertes Wissen

39 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 39 Steuerungsstrategie („Policy“): Politik-Zyklus ( Public health action cycle) 1 ANALYSE 2 PLANUNG 3 UMSETZUNG 4 EVALUATION Institute of Medicine, PUBLlC HEALTH – KONTEXT PUBLlC HEALTH - KONTEXT Identifikation kollektiver Gesundheitsprobleme und Problemursachen Vereinbarung von Zielen, Maßnahmen und Handlungsstrategien Management unfassender Gesundheitsstrategien und Qualitätssicherung Überprüfung der Zielerreichung und Kommunikation der Ergebnisse

40 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 40 Management im Gesundheitssystem Analyse Planung Organisation KONTEXT Kontrolle PUBLIC HEALTH - Managementzyklus Management ist planvolles, adaptives und flexibles Handeln auf den Führungsebenen von sozialen oder kommerziel- len Organisationen. (Schwartz et al. 2003)

41 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 41 Was ist Management? Der Prozess der Zielformulierung und Durchsetzung von Zielentscheidungen in der Organisation durch Planung, Koordination und Kontrolle. (Lexikon zur Soziologie, 1988)

42 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 42 Exkurs: Was ist eine Organisation (1) (Lexikon zur Soziologie, 1988) Als Bezeichnung der Organisationswissen- schaften … die Ordnung von arbeitsteilig und zielgerichtet miteinander arbeitenden Personen oder Gruppen. –Vereinigungen, Verbände, Institutionen, Gruppen sowie alle sozialen Gebilde, die bewusst auf ei Ziel hinarbeiten, dabei geplant arbeitsteilig gegliedert sind und ihre Aktivitäten auf Dauer eingerichtet haben. Formale Organisation: die geplante „offizielle“ Struktur einer Organisation, mit der Geschäftsverteilung und Weisungsbefugnisse festgelegt sind.

43 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 43 Was ist eine Organisation (2) (Lexikon zur Soziologie, 1988) Informale Organisation: ein zusätzlich, offiziell nicht vorgesehenes Netzwerk sozialer Beziehungen, das die formale O. teils überlagert, neutralisiert und ergänzt. Die formale und informale O. stellen die Realstruktur einer Organisation dar. Bürokratie: staatliche oder nicht-staatliche Verwaltung, die durch klare Befehlsgliederung von oben nach unten, die Entscheidungen nach Gesetz und Vorschrift, Geplantheit und Genauigkeit der Handlungen in ihre Routiniertheit gekennzeichnet ist. (Max Weber)

44 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 44 Szenario 2: Bedarfsorientierte Versorgung (mittelfristig) Maßnahmen Ziele -Gesundheit/Krankheit: Krankheitsparadigma, -Bedarfsorientierung: Epidemiologie, Monitoring Leistungsstruktur -Qualitätsorientierung: Struktur-, Prozess-, Ergeb- nisqualität, Abbau von Über-,Unter-, Fehlversorg. -Angebote: umfassende, leitliniengestützte, koor- dinierte ambulante und stationäre Versorgung, regionale Hausarztsysteme, Gesundheitszentren Vor(Nach?)sorge neu: leitlinienbasiert -Zugang: Komm-Prinzip, teilw. Bringprinzip Kooperation: Koordinierungsanreize, Verträge -Capacity building: Ausbildung, Forschung, etc. Finanzierung -Mix: Versicherung, Steuer: Privatanteil nach Wahl -Einzel-/Pauschalleistungen: Pauschalfinanzierung Grundversorgung, ergänzt durch Managed Care (Einführung nach Stufenplan) Partizipation -Nutzerkompetenz: Stärkung der Selbstkompetenz -Empowerment: Teil der neuen Versorgungskultur -Professionelle Unterstützung: Beratung, Schulung Wirkung und Ergebnisse Wirksamkeit (Effektivität) -Gesundheitspotentiale: Stärkung der Vorsorge- und Bewältigungspotenziale -Gesundheitsgewinne/-verluste: große Gewinne bei akuten Probleme und teilweise wachsende Ge- winne bei chronischen Verläufen, zunehmend geringere Verluste durch nosokomiale Infektion- en sowie Unter- und Fehlversorgung Wirtschaftlichkeit (Effizienz) -Kostenentwicklung: deutlich geringere Zunahme und alsbald sinkende Inanspruchnahme (insbe- sondere Spitalsbereich) und der Kostensteigerung -Kosten-Wirksamkeit: deutlich steigende Effizienz bei akuten, alsbald bei chronischen Störungen Return of investment“: wachsend bei heilbaren und teilweise bei Verläufen Nachhaltigkeit -Intrapersonal/intra- und intergenerational: positiv und wachsend -Strukturelle Verankerung: neue Versorgungskultur und -praxis und wachsende Versorgungsqualität Rahmenbedingungen (Kontext) Tradition, Lebenskultur Chancengerechtigkeit: finanzielle Entlastung einkommensschwacher Gruppen (Zuzahlungen) Polit.Willensbildung: Bund, Länder, Verbände Gesetze: politische, geldliche, vertragliche Versorgungssteuerung, neue Finanzierungsform

45 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 45 These: Eine bedarfsorientierte erforderdert und fördert Managed Care Schrittweise Einführung koordinierter Maged Care- Ansätze (Hausarztsytem, bedarfsorientierte fachärztliche und stationäre Versorgung): langsameres Kostenwachstum weniger Über-/Unter-/Fehlversorgung steigende Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit MitarbeiterInnen-/PatientInnenzufriedenheit Aber: sehr schwierige politische Willensbildung

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47 30.04./ H. Noack C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 47 ÜBUNG: Angebotsinduzierte Nachfrage - bedarfsorientierte Steuerung 1.Finden Sie Beispiele angebotsinduzierter im Gesundheitssystem, z.B. in Ihrem Arbeitsbereich. 2.Diskutieren und identifizieren Sie wichtige Determinanten solcher Entwicklungen. 3.Erkunden Sie Möglichkeiten und Anreize für eine angebotsorientierte Steuerung.


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