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Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage 6. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen 0bergurgl, 28.02.-04.03.2010 Wolfgang Gleiber Schwerpunkt Pneumologie.

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1 Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage 6. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen 0bergurgl, Wolfgang Gleiber Schwerpunkt Pneumologie CF-Erwachsenenambulanz Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

2 Bronchoskopie Indikation, Nebenwirkungen, Komplikationen Bronchoalveoläre Lavage Besonderheiten im Kindesalter Bronchoskopie und BAL bei CF

3 Bronchoskopie

4 Einführen der Zange zur TBB

5 Transbronchiale Biopsie unter Durchleuchtung eines peripheren Rundherdes

6 Zangenbiopsie einer Raumforderung

7 EBUS-TBNA

8 APC-Therapie

9 Indikationen zur Bronchoskopie Diagnostik Mikrobielle Untersuchung (Bakterien, Viren, Pilze) Gewebeproben bei Tumoren oder unklaren Lungenerkrankungen Bronchoalveoläre Lavage Nachsorge: Tumor, Transplantation Therapeutisch Absaugen von zähem Schleim Entfernen von Fremdkörpern Blutstillung, Stenting Einbringen von Radionukliden Hilfe bei Intubation oder Tracheotomie

10 Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der Bronchoskopie Bronchialobstruktion Abfall der Sauerstoffsättigung Husten, Heiserkeit Nasenbluten Endotracheale oder –bronchiale Blutungen nach Biopsieentnahme Pneumothorax NW oder Kpl. einer möglichen Sedierung Nach einer BAL kann Fieber auftreten Darwiche K. (2009) Successful risk management in flexible bronchoscopy. Dtsch Med Wochenschr. Nov;134(46): Epub 2009 Nov 5.

11 Bronchoalveoläre Lavage

12 Ablauf der BAL Fiberbronchoskopie unter Lokalanästhesie Mittellappen, Lingula oder betroffenes Segment Wedge-Position 100 – max. 300ml körperwarme NaCl 0,9% fraktioniert Absaugen nach jeder Fraktion mit Sog oder Spritze Differenzierung der ersten Probe (Bronchialwege, geringerer Gesamtzellgehalt, erhöhter Anteil bronchialer Zellelemente) und den restlichen Proben (Alveolarraum) Rasche Weiterverarbeitung in einem qualifizierten Labor

13 Differenzialzytologie in der bronchoalveolären Lavage modifiziert nach Costabel U (1994) Atlas der bronchoalveolären Lavage. Thieme, Stuttgart Gesamtzell- zahl x10 6 /100ml Makro- phagen (%) Lymphozyt- en (%) Neutrophile (%) Eosinophile (%) Mastzellen (%) Plasmazelle n (%) Schaumige Makro- phagen (%) Gesunde Nicht- Raucher ,1 + 0,30,1 + 0,1 Gesunde Raucher ,4 + 0,60,1 + 0,3 Sarkoidose ,4 + 0,5 EAA ,9 + 0,90,8 + 0, IPF ,3 + 0, BOOP ,1 + 0,40,1 + 0, Chronisch eosinophile Pneumonie ,1 + 0,90,7 + 0, Gesamtzellzahl bezieht sich auf 100ml instilliertes Volumen

14 Diagnostischer Wert der BAL, diffuse Lungenparenchymerkrankungen BAL ohne Lungenbiopsie häufig ausreichend Alveolarproteinose Pneumcystis carinii Pneumonie, PCP Bronchoalveoläres Karzinom Alveoläre Hämorrhagie Eosinophile Pneumonie BAL in Kombination mit klinischen Befunden und HRCT häufig ausreichend IPF (Neutrophile + Eosinophile) EAA (Lymphozytose, Plasmazellen, schaumige Makrophagen), CD4/CD±8 RB-ILD (Raucher-Makrophagen) BOOP (gemischte Zellularität, CD4/CD±8 Lymphangioleiomyomatose (alveoläre Hämorhagie) Typische BAL nur bei 50% der Patienten, Biopsie häufig nötig, wenn CT atypisch Sarkoidose CD4/CD8 Langerhans-Zell-Histiozytose (CD1) BAL häufig diagnostisch, Biopsie nötig Hodgkin-Lymphom Invasive Aspergillose Bauer PC (2009) Die bronchoalveoläre Lavage aus klinischer Sicht. Pneumologie 6:

15 Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage bei Kindern

16 Anzahl der Bronchoskopien in der AG Bronchoskopie der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:

17 Indikationsspektrum der Kinderbronchoskopien eines Jahres Nicolai T. (2007) Bronchoskopie bei Kindern. Pneumologie 4:

18 BAL im Kindesalter Bronchoskopie, Übersicht BAL vor invasiveren Verfahren, wie Bürste, Biopsie etc. Meist Mittellappen oder Lingula Bei fokalen Prozessen das betroffene Segment Wedge – Position, Verkeilen im Segment Spülung mit körperwarmer NaCl 0,9%-Lösung Spülung 3 – 4 mal mit 1ml/kg KG Absaugen jeder Einzelportion nach jedem Einspülen Durch kräftigen Sog oder mit der Spritze direkt.

19 Normalwerte der BAL im Kindesalter Normalwerte der Zytologie [%] Makrophagen87,0 – 91,0 Lymphozyten7,0 - 12,5 Neutrophile0,9 – 3,5 Eosinophile0 – 0,2 Basophile0 – 0,1 Lymphozytensubpopulation [%] CD381 – 87 CD427 – 35 CD845 – 57 CD4/CD80,6 – 0,8

20 Bronchoskopie bei Kindern Fazit für die Praxis Bronchoskopien sind schon bei Frühgeborenen möglich Bei Kindern besteht ein anderes Indikationsspektrum als bei Erwachsenen Kinder benötigen in der Regel eine Narkose oder tiefe Sedierung Wegen der Kleinheit der Atemwege bestehen andere technische Probleme als beim Erwachsenen Eine sichere Beherrschung von Komplikationen einschließlich Intubation und Beatmung auch bei schwierigen Atemwegen und Fehlbildungen BAL, Biopsie und interventionelle Verfahren sind prinzipiell auch beim Kind möglich.

21 Bronchoskopie und BAL bei Patienten mit Cystischer Fibrose

22

23 Bronchoalveolar lavage for the evaluation of anti- inflammatory treatment. Einschluss:105 CF-Patienten 5 Jahre oder älter FEV1 > 80% predicted Ergebnis: 20 Patienten hatten keine Erhöhung der Neutrophilen im 1. Alliquot Kontroll-Gruppe 50% hatten eine positive Kultur aus dem 1. Alliquot der BAL Nach 3 Jahren waren FEV1 und MEF nur in der Kontrollgruppe stabil Ratjen F. Fractional analysis of bronchoalveolar lavage fluid cytology in cystic fibrosis patients with normal lung function. Broncho- alveolar lavage for the evaluation of anti- inflammatory treatment (BEAT) study group. Eur Respir J;15:

24 Interlobar differences in bronchoalveolar lavage fluid from children with cystic fibrosis Gutierrez J.P. (2001)Eur Respir J;17: Cellular profiles of induced sputum in children with stable cystic fibrosis: comparison with BAL Reinhardt N. (2003) Eur Resp J;

25 Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. We recently changed our practice to perform bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. On a retrospective review of 25 children, Pseudomonas aeruginosa was detected in bronchoalveolar lavage for the first time in five children (20%) and Staphylococcus aureus in four (16%). Lavage culture was positive in eight of 18 children without respiratory symptoms. This highlights the potential of bronchoscopy following diagnosis, even in asymptomatic children. Department of Paediatric Respiratory Medicine, Royal Brompton Hospital, London, UK. Hilliard TN et. al. (2007) Bronchoscopy following diagnosis with cystic fibrosis. Arch Dis Child. Oct;92(10): Epub 2006 Nov 6.


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