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© 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen, Tel.: +49 8441 78 42 62, Fax +49 8441 78 42 61, Evidenzbasierung &

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Präsentation zum Thema: "© 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, 85293 Reichertshausen, Tel.: +49 8441 78 42 62, Fax +49 8441 78 42 61, Evidenzbasierung &"—  Präsentation transkript:

1 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Evidenzbasierung & Psychotherapie Priv.-Doz. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Karin Tritt Deutsche PsychotherapeutenVereinigung, LG Hessen Frankfurt, den

2 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Entwicklung der Psychotherapie Psychotherapie heute: Auf Basis des Theorieverständnisses & der Praxis einer (bzw. mehrerer) Ausbildung(en) Patientenzentriertes Erstgespräch Diagnostik Therapieplanung Gutachten Behandlung ggf. Verlängerungsantrag ( Überprüfung???) Psychotherapie morgen??? – eine Zukunftsversion: Auf Basis eines wissenschaftlich anerkannten Verfahrens standardisierte, psychometrische Diagnostik Leitliniengestützte Behandlung nach Therapiemanual mit Prozessmonitoring Therapieverlängerung auf Basis vom Monitoring Qualitätssicherung des Outcomes Kontrolle / Entmachtung Kochbuchpsychotherapie vs. Zusatzinformationen als Entscheidungsunterstützung Wichtigkeit der Mitgestaltung

3 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Verwissenschaftlichung der Psychotherapeutischen Praxis Prozess der Rationalisierung, z.B. durch immensen Zuwachs an wissenschaftlichen Studien, technologische Entwicklungen, Übertrag der wissenschaftlichen Methodik auf die Praxis: anstatt alltägliche Pi-Mal-Daumen-Entscheidungen datengestützte Entscheidungsfindung im öffentlichen Gesundheitswesen (für Einzelbehandlungen, Zulassung neuer Behandlungsmethoden, Ressourcenzuteilungen, Planungen im Gesundheitswesen etc. )

4 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Evidenzbasierung in der Medizin (Perleth, 2003) Evidenzbasierte Medizin (EbM): Ein Instrument, das in der klinisch- en Anwendungssituation auf die wissenschaftliche Evidenz zurück- greift - durch ihre Anwendung auf individuelle Patienten soll die klinische Erfahrung ergebnisorientiert ergänzt werden. Leitlinien (LL): Externe wissenschaftliche Evidenz soll durch einen Konsensprozess unter Experten & Betroffenen als lokale Standards auf der Ebene von indikationsbezogenen Patientengruppen (möglichst unter Berücksichtigung weiterer Merkmale, wie Alter, Geschlecht, Komorbidität, Setting) vermittelt werden. Health Technologie Assessment (HTA): Hat die Funktion - durch den systematischen Überblick über Evaluationsergebnisse von medi- zinischen Technologien im Gesundheitswesen - Entscheidungen zu unterstützen – ist also am Entscheidungsbedarf auf der Systemebene orientiert.

5 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Unterschiede & Gemeinsamkeiten: EbM, LL & HTA (zit. n. Perleth, 2003) EbMLLHTA Zielgruppe/ Anwender KlinikerKliniker, ManagerEntscheidungsträger Anwendungs- kontext Klinische Entscheidungs- findung Standardisierung klinisch- er Entscheidungsfindung zur Minimierung unge- rechtfertigter Praxisvari- ation Kostenübernahme, Investitionen, Regulation MethodenSystematische Übersich- ten, Metaanalysen, Entscheidungsanalysen Systematische Übersichten, formale & nicht formale Konsensusmethoden Systematische Übersich- ten, Metaanalysen, kli- nische Studien, ökon., politische, ethische, soziol. Analysen Probleme/ Schwächen Viele ungeklärte methodi- sche Probleme, nicht uner- heblicher Trainingsbedarf für Anwender Oft fehlende Evidenz, Konsensverfahren oft nicht adäquat, Implementation schwierig Schwierige Erfassung des Impacts

6 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Was ist evidenzbasierte Medizin? (Sackett et al., 2001) EBM stellt die Integration der besten Evidenz aus der Forschung mit klinischer Expertise sowie Präferenzen der Patienten dar. Wenn diese drei Elemente integriert sind, bilden Patienten und Kliniker eine diagnostische und klinische Allianz, die den Outcome sowie Lebensqualität optimieren soll.

7 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Wie wird EBM praktiziert? (Sackett et al., 2001) Die komplette Anwendung von EBM basiert auf 5 Schritte: 1. Schritt: Umwandlung des Informationsbedarf (z.B. zur Prävention, Diagnose, Prognose, Therapie, Genese, etc.) in eine beantwortbare Frage; 2. Schritt: Aufspüren der besten Evidenz zur Beantwortung dieser Frage; 3. Schritt: Kritische Beurteilung der Evidenz nach der Validität (Wahr- heitsnähe), Relevanz (Effektgröße), und Anwendbarkeit (Nützlichkeit für die klinische Praxis); 4. Schritt: Integration der kritischen Bewertung mit unserer klinischen Expertise und mit der Einzigartigkeit der Biologie, Werte und Lebensumstände des Patienten; 5. Schritt: Bewertung unserer Effektivität und Effizienz in der Ausübung der Schritte 1-4 sowie die Suche nach Wege, um diese Schritte für den nächsten Patienten noch zu verbessern;

8 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Zusammenhang zwischen Leitlinien und EBM 1. Problem- formulieren 2. Evidenz- suche 3. Bewertung der Evidenz 4. Integration mit Einzigar- tigkeit und Präferenzen 5. Bewertung der Behand- lung 4. Bewertung der Behand- lung 3. Integration mit Einzigar- tigkeit und Präferenzen 1. Problem- formulieren 2. Suche nach Summaries = Leitlinien Evidenzbasierte Medizin Leitlinien

9 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Bewertung der praktischen Auswirkungen der EbM… Henningsen & Rudolf (2000) schlagen folgende Einteilung für diese Diskussion vor: EbM als Konzept EbM als Methode EbM als sozialpolitisches (Steuerungs-) Instrument

10 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , EbM als Konzept, z.B.: Unterstützung bei der Weiterbildung (EbM, LL, Manuale)??? Schnelle Informationsquelle bei individ. Behandlungen (LL) – als Entscheidungsunterstützung (aber oft Widersprüche)??? Ressourcenaufwand, techn. Voraussetzungen fehlen häufig Wissenschaftliches Methodenverständnis erforderlich Fehlende Studien fehlende Wirksamkeit Suggeriert Psychotherapie als einen technischen Ablauf trainiert einem (potentiell) das Denken ab. Suggeriert One-Size-Fits-All-Psychotherapy Problem des Übertragung auf den Einzelfall Trägt dazu bei, die Patienten auf Ihre Pathologie zu reduzieren (die Niere/ Angststörung auf Zimmer 7….)

11 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , EbM als Methode I, z.B.: Woraus setzt sich die beste wissenschaft- liche Evidenz zusammen? Häufig werden die Studien nicht eigenständig gesichtet, sondern man beschränkt sich auf systematische Über- sichten/Metaanalyse. Eine Reihe von Übersichten/Metaanalysen decken nur randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) ab – Studien mit anderen Designs werden ausgeschlossen. Insbesondere für die Psychotherapie – aber inzwischen auch für die psychopharmakologischen Studien (da teils > 70 % der Patienten ausgeschlossen werden und die Resultate den klinischen Erfahrungen teils widersprechen) - wird diskutiert, welche Aussagekraft RCTs haben und inwiefern die Ergebnisse auf die Versorgungsrealität übertragbar sind.

12 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , Efficacy vs. Effectiveness Studies Kontrolliertes - experimentelles Design Doppelt-blind(???) bzw. einfach-blind Ratern Zufallszuweisung zu den ein- zelnen Treatmentbedingungen keine Komorbidität standardisierte Diagnostik einheitliche Therapiedauer Manualisierung der Therapie Versuch der Kontrolle sonstiger unspezifischer Effekte Naturalistisches Design übliche klinische Procedere Komorbidität erlaubt Zuweisung gemäß der üblichen Praxis (z.B. konsekutive Stichprobe) Therapiedauer entsprechend der jeweils gebrauchten Anzahl von Sitzungen keine Therapiemanualisierung wenige Eingriffe von Forschern

13 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , EbM als Methode 2a, z.B.: Zulassung (neuer) Verfahren Basiert auf Vorher-Nachher-(bzw.Katam- nese-) Vergleiche Streng genommen wissen wir nur, dass Patienten im Schnitt (bzw. ein bestimmter Anteil) gebessert sind. Aber was bewirkte die Verbesserung? Grundannahme: Das jeweilige Verfahren ist der Wirkfaktor.

14 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , EbM als Methode 2b, z.B.: Zulassung (neuer) Verfahren Nach Lambert & Ogles (2004) & Lambert (2005): Es gibt zahlreiche Belege, dass Psychotherapie wirkt. Es gibt keine eindeutige Belege für bessere Wirkungen (Effektgrößen) einzelner Ausrich- tungen. Eine Reihe von Meta-Analyse zeigen, dass auch Placebo-Psychotherapien wirken (allerdings nicht so stark wie Psychotherapie). Drei Gründe werden hierfür diskutiert: Unterschiedliche Prozesse könnten zum gleichen Resultat führen. Unsere Methoden sind vielleicht noch nicht ausreichend sensibel. Ein beachtlicher Anteil der Wirkung könnte durch Allgemeine Wirkfaktoren bedingt sein. Technik:15 % Erwartung/ Hoffnung:15 % Außertherapeut. Einflüsse:40 % Therapeut.Be- ziehung:30 % Asay & Lambert, 1999

15 © 2007: PD Dr. Karin Tritt, Grafinger Ring 36, Reichertshausen, Tel.: , Fax , EbM als sozialpolitsches Instrument, z.B.: Normsetzende Funktion EbM & LL als Zwangsjacke??? Was passiert beim Vorwurf eines Behandlungsfehlers, wenn von der LL abgewichen wurde? Wie müsste ein berechtigtes Abweichen begründet werden? Da datengestützte Entscheidungen getroffen werden, ist größ- ere Transparenz möglich (ausreichende Kenntnisse nötig). Bei unseriöser EbM-Umsetzung könnten Partikulärinteressen sozusagen noch wissenschaftlich legitimiert werden (APA- LL-Diskussion, Clay, 2002). ….. Diese Entwicklung bietet spannende Chancen, diese hängen jedoch stark von den Details der Umsetzungen ab Wichtigkeit der Mitgestaltung


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