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PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der.

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1 PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Persönlichkeitsstörungen Version 11/2011

2 Persönlichkeit zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen, welche die Reaktionen eines Menschen erklären und Vorhersagen auf sein zukünftiges Verhalten ermöglichen. die unverwechselbare Art eines Menschen zu denken, zu empfinden und seine Beziehungen zu gestalten. resultiert aus dem Zusammenspiel von genetisch-biologischen Voraussetzungen mit psychosozialen und physikalischen Umgebungsbedingungen. Sass et al. 1996, Frauenknecht & Lieb, 2008

3 Dimensionale Modelle von Persönlichkeit Big Five es werden 5 Dimensionen einer Persönlichkeit postuliert: 1.Extraversion – Introversion (Kontaktfreudigkeit/Zurückhaltung) 2.Neurotizismus (Überempfindlichkeit/Gelassenheit) 3.Offenheit (Kreativität/Phantasielosigkeit) 4.Gewissenhaftigkeit (Gründlichkeit/Sorglosigkeit) 5.Soziale Verträglichkeit (Aggressivität/Friedfertigkeit)

4 Definition von Persönlichkeitsstörungen Überdauernde Eigenschaften, Denkmuster und Reaktionen, die ein angemessenes Verhalten in verschiedenen Situationen behindern. Ich-Syntonie: Verhaltensweisen werden von den Betroffenen zunächst nicht als krankhaft empfunden.

5 PINEL (1809): manie sans délire Erstbeschreibung einer Klassifikation gestörter Persönlichkeiten K. SCHNEIDER (1923): Die psychopathischen Persönlichkeiten Auf die Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten bezogen (keine Wertenorm) ca. 1980: Persönlichkeitsstörungen (DSM-Klassifikation) Charakterneurose, Soziopathie, Psychopathie Historische Entwicklung des Begriffs Persönlichkeitsstörungen

6 Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Achse-II) Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt ? Identifikation des Subtyps einer Persönlichkeitsstörung

7 Methoden zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen psychiatrische Anamnese und Befunderhebung somatische Basisdiagnostik [Selbstbeurteilungsfragebogen] Checklisten Strukturierte diagnostische Interviews Fremdanamnese Krankenbeobachtung

8 Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD Charakteristische und dauerhafte innere Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben (Normen) ab. Abweichung in mehr als einem der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Impulskontrolle, Bedürfnisbefriedigung, Beziehungen Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluß auf soziale Umwelt oder beides.

9 4.Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat. 5.Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychiatrischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. 6.Ausschluß einer organischen Erkrankung, Verletzung oder deutlichen Funktionsstörung des Gehirns Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Forts.) Nur wenn alle Kriterien 1-6 erfüllt sind, kann der Subtyp einer Persönlichkeitstörung näher bestimmt werden

10 Subtypen von Persönlichkeitsstörungen 3 Hauptgruppen (Cluster) Cluster A: Paranoide PS Schizoide PS [Schizotype Störung] Schizotype PS Cluster B: Dissoziale PS Antisoziale PS Emotional-instabile PS-- - Impulsiver Typ-- - Borderline Typ Borderline PS Histrionische PS -- Narzisstische PS Cluster C: Ängstliche PS Selbstunsichere PS Abhängige PS Anankastische PS zwanghafte PS ICD-10DSM-IV

11 Diagnose von Persönlichkeitsstörungen während einer psychiatrischen Behandlung in der Regel kommen Patienten nicht primär wegen einer Persönlichkeitsstörung zur psychiatrischen Behandlung Differenzierung zwischen Achse-I und Achse-II Störung nach Remission der Achse-I Erkrankung (z.B. depressives Syndrom) Schwere depressive Episode Zwanghafte PS

12 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen (Achse-II) Angststörungen depressive Syndrome Essstörungen Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit stärkere Ausprägung der Grunderkrankung schwieriger Behandlungsverlauf geringerer Therapieerfolg Achse-I Erkrankungen:

13 Erklärungsmodelle zur Komorbidität von Persönlichkeitstörungen nach Van Velzen & Emmelkamp, 1996 Vulnerabilitätsmodell: Disposition für Achse-I Störung Kontinuitätsmodell: Subklinische Manifestationen einer Achse-I Störung Komplikationsmodell: Entwicklung aus einer Achse-I Störung Koeffektmodell: Gemeinsames Auftreten von Achse-I und II Störungen, erklärbar durch einen dritten Faktor Attenuationsmodell: unterschiedliche Formen derselben konstitutionellen (oder genetischen) Labilität

14 Konzepte zur Ätiologie und Pathogenese der Persönlichkeitstörungen 1.Tiefenpsychologisches Konzept 2.Interpersonelle Sichtweise 3.Kognitiv-behaviorales Modell 4.Neurobiologische und genetische Ansätze Bislang keine allgemein akzeptierten Modellvorstellungen mit überzeugender empirischer Evidenz Es gibt nichts Praktischeres als eine gute Theorie (Kurt Lewin)

15 1.Tiefenpsychologisches Konzept [Charakterneurosen] Charakterspezifische Abwehrmechanismen (Fenichel, A. Freud, 1936) Zuordnung spezifischer Abwehrmechanismen zu Phasen der ICH-Entwicklung Fixierung auf Reaktionsweisen einer früheren Entwicklungsstufe Objektbeziehungen Wahrnehmung des Selbst in Relation zu anderen (Obejkt)

16 2. Interpersonelle Sichtweise Selbst: definiert über Beziehungen Interpersonelle Erfahrungen mit Bezugspersonen Speicherung als Selbst-Schemata (=Annahmen, Erwartungen, Affekte, Verhalten) Wahrnehmung anderer Kommunikation mit anderen Schema-konforme Darstellung des eigenen Selbst unterliegt nicht der bewußten Kontrolle

17 3. Kognitiv-behaviorales Modell besondere Bedeutung kognitiver Grundannahmen Individuelle kognitive Verarbeitung Spezifische emotionale Reaktionen dysfunktionale kognitive Grundannahmen unterentwickelte positive kognitive Schemata

18 4. Neurobiologische und genetische Ansätze nach Cloninger, 1991 basale Gefühlsreaktionen Reiz-Reaktionsmuster Reaktionen auf Bestrafung und Belohnung Allgemeine motorische Aktivität Aufmerksamkeitsleistungen Neugierverhalten: dopaminerge Strukturen im ZNS Ängstlichkeit: serotonerge Projektionsbahnen Sozialverhalten: Oxytocin, opioiderge Neurone/limbisches System 1.Suche nach Neuem (Novelty Seeking) 2.Vermeidung von Schaden (Harm Avoidance) 3.Abhängigkeit von Belohnung (Reward Dependence) Temperamentfaktoren, die mutmaßlich genetisch determiniert sind:

19 Diathese-Stress Modell der Persönlichkeitsstörungen psychosoziale Faktoren psychosoziale Belastung Erziehungsstil emotionale Anpassungs- fähigkeit z.B. Normalverteilung von Temperamentfaktoren Schwelle zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung genetische Faktoren prä-, peri- postnatale Traumen biologisch-genetische Faktoren

20 Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen Allgemeinbevölkerung: 0,5 -7 % Klinische Stichproben: bis 50 % und mehr

21 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (Auswahl) paranoide PS schizoide PS dissoziale PS anankastische PS Borderline PS

22 Paranoide Persönlichkeitsstörung Symptome: leicht kränkbar, empfindsam und nachtragend Komorbidität: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Sucht andere Persönlichkeitsstörungen Häufigkeit: 1,5 -3 % (Allgemeinbevölkerung); 10 % (Klinik) Männer häufiger davon betroffen Differentialdiagnose: paranoid-halluzinatorische Schizophrenie, Wahnsyndrom Grundannahme: Alle führen Böses gegen mich im Schilde

23 Schizoide Persönlichkeitsstörung Symptome: Einzelgängertum, wenige soziale Beziehungen, große Autonomiebestrebungen, reduzierter emotionaler Ausdruck Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 0,5 -1,5 % (Allgemeinbevölkerung); < 2 % (Klinik) Differentialdiagnose: andere Persönlichkeitsstörungen Grundannahme: Ich komme alleine besser zurecht

24 Dissoziale Persönlichkeitsstörung Symptome: Impulsivität, geringe Frustrationstoleranz, Empathiemangel geringes Verantwortungsgefühl, Verletzung der Rechte anderer Komorbidität: Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit, ADHS Häufigkeit: 3-7 % (Männer); 1-2 % (Frauen) Allgemeinbevölkerung Ätiologie: Konkordanz EZ %; familiäre Belastung mit Suchterkrankungen; Geburtskomplikationen; Vernachlässigender Erziehungsstil; Einflüsse von peer-groups Differentialdiagnose: narzißtische Persönlichkeitsstörung Grundannahme: z.B. Es geschieht dem anderen doch ganz recht, wenn er sich nicht wehrt

25 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung Symptome: Perfektionismus, Ordnungsliebe, Orientierung an Normen und Regeln (auf Kosten genussvoller Aktivitäten), extreme Sparsamkeit, Unfähigkeit etwas altes wegzuwerfen Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 2 % (Allgemeinbevölkerung) Ätiologie: gering entwickelte Selbstachtung bei rigidem Erziehungsstil, der autonome Handlungsversuche bestraft Differentialdiagnose: Zwangsstörung, hirnorganische Erkrankungen Grundannahme: Entweder ich mache die Sache richtig oder gar nicht

26 Borderline Persönlichkeitsstörung Symptome: gestörte Affektregulation, Impulsivität, Instabilität der eigenen Identität und zwischenmenschlicher Beziehungen, Spannungs- zustände, Selbstverletzung, Suizidalität, Aggressivität, Gefühl innerer Leere, Schlafstörungen, Pseudohalluzinationen* Bemühen reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. Komorbidität: Depression (98 %), Angststörungen (90%), Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch (50%), Essstörungen (45%) Epidemiologie: 2 % (Allgemeinbevölkerung); Frauen häufiger betroffen; 15-20% aller stationären psychiatrischen Patienten; Suizidrate 50 x höher Vgl. Allgemeinbevölkerung Grundannahme: z.B. Ich bin ein schlechter Mensch; Ich kann meine Gefühle nicht kontrollieren * werden vom Betroffenen als Ich-dyston erlebt

27 Ätiologie und Risikofaktoren : Psychosozial Biologisch-genetisch - weibliches Geschlecht - emotionale Labilität und Impulsivität, ADHS - frühe Traumatisierung - reduzierte Aktivität im - Gewalterleben Frontalhirn - verkleinerte limbische Strukturen Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.) Störung des assoziativen Lernens Entwicklung dysfunktionaler Grundannahmen z.B. Ich bin ein schlechter Mensch Ich komme alleine nicht zurecht

28 Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.) erschwerte adäquate Interpretation psychosozialer Situationen Ich habe es verdient schlecht behandelt zu werden inadäquate Bewältigungsstrategien (z.B. Selbstverletzung, Fressanfall) kurzfristig: Entlastung langfristig: 1.weitere Verschlechterung der Befindlichkeit 2.Weiterer Rückzug von Bezugspersonen

29 Therapie von Persönlichkeitsstörungen 1.Akute Suizidalität oder akute Fremdgefährdung 2.Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. häufiges Absagen von Therapiesitzungen 3.Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle (z.B. wiederholter Substanzmissbrauch) 4. Schwere Störung des emotionalen Erlebens (z.B. Vermeidungsverhalten bei Angstattacken) 5. Probleme in der Lebensbewältigung (z.B. Partnerschaftskonflikt, Arbeitslosigkeit Hierarchisierung von Behandlungszielen und Problembereichen Kombination psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Verfahren

30 Strukturmerkmale einer Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen Diagnostik und Therapievereinbarung Aufbau einer therapeutischen Beziehung Verbesserung psychosozialer Kompetenzen Strukturierung des sozialen Umfeldes Bearbeitung dysfunktionaler Verhaltensweisen Ressourcenorientierung Transfer in den Lebensalltag Supervision des Therapeuten

31 Schweregradbeurteilung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung nach Linehan, 1996 Stadium I: schweres selbst- und fremdgefährdendes Verhalten Therapieziel: Lernen die Kontrolle über das Verhalten wiederzuerlangen Stadium II: schwere traumatisierende und emotionale Probleme Therapieziele: - Vermittlung von Fähigkeiten der Emotionsregulierung - Identifikation von auslösenden Faktoren und Fehlinterpretationen - Entwurf eines modifizierten kognitiven Bewertungssystems Stadium III: Probleme in der Lebensführung Therapieziele: - emotionale Probleme nicht als eigenständig erkennen - Handlungsalternativen erarbeiten Stadium IV: Gefühle der Unzufriedenheit und Unerfülltheit Therapieziele: Verbesserung des Selbstgefühls und Sinngebung

32 Pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten bei Borderline Persönlichkeitsstörungen Stoffers et al. 2010, Cochrane review off-label Gebrauch wenige kontrollierte und replizierte Studien: 1.Antipsychotika der 2. Generation (z.B. Amisulprid) 2.Mood Stabilisers (z.B. Valproinsäure) [Antidepressiva (z.B. SSRI nur bei komorbider Depression oder Angststörung)] Keine Effekte von Psychopharmaka auf Schweregrad der Borderline Symptomatik (z.B. chron. Gefühl der inneren Leere, Verlassenheitsängste)

33 Verlauf und Prognose von Persönlichkeitsstörungen Ausmaß der interpersonellen Probleme wechselnd (z.B. veränderte Lebensumstände) Chronischer Verlauf ( 1 / 3 ungünstige Prognose) Abnahme des Ausmaßes der Störung (maturing out) Erhöhtes Suizidrisiko 50% der Betroffenen profitieren von einer Psychotherapie

34 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit ! wenn nicht anders angegeben, wurde folgende Literatur verwendet: Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, Kapitel 21, Urban & Schwarzenberg, 1998 Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber, Kapitel 9, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier, 2008


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