Persönlichkeitsstörungen

Präsentation zum Thema: "Persönlichkeitsstörungen"—  Präsentation transkript:

1 Persönlichkeitsstörungen
PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Version 11/2011

2 Persönlichkeit zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen, welche die Reaktionen eines Menschen erklären und Vorhersagen auf sein zukünftiges Verhalten ermöglichen. die unverwechselbare Art eines Menschen zu denken, zu empfinden und seine Beziehungen zu gestalten. resultiert aus dem Zusammenspiel von genetisch-biologischen Voraussetzungen mit psychosozialen und physikalischen Umgebungsbedingungen. Sass et al. 1996, Frauenknecht & Lieb, 2008

3 Dimensionale Modelle von Persönlichkeit
„Big Five“ es werden 5 Dimensionen einer Persönlichkeit postuliert: Extraversion – Introversion (Kontaktfreudigkeit/Zurückhaltung) Neurotizismus (Überempfindlichkeit/Gelassenheit) Offenheit (Kreativität/Phantasielosigkeit) Gewissenhaftigkeit (Gründlichkeit/Sorglosigkeit) Soziale Verträglichkeit (Aggressivität/Friedfertigkeit)

4 Definition von Persönlichkeitsstörungen
Überdauernde Eigenschaften, Denkmuster und Reaktionen, die ein angemessenes Verhalten in verschiedenen Situationen behindern. „Ich-Syntonie“: Verhaltensweisen werden von den Betroffenen zunächst nicht als „krankhaft“ empfunden.

5 Historische Entwicklung des Begriffs „Persönlichkeitsstörungen“
PINEL (1809): „manie sans délire“ Erstbeschreibung einer Klassifikation gestörter Persönlichkeiten K. SCHNEIDER (1923): „Die psychopathischen Persönlichkeiten“ Auf die Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten bezogen (keine Wertenorm) „Charakterneurose“, „Soziopathie“, „Psychopathie“ ca. 1980: „Persönlichkeitsstörungen“ (DSM-Klassifikation)

6 Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Achse-II)
Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt ? Identifikation des Subtyps einer Persönlichkeitsstörung

7 Methoden zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
psychiatrische Anamnese und Befunderhebung somatische Basisdiagnostik [Selbstbeurteilungsfragebogen] Checklisten Strukturierte diagnostische Interviews Fremdanamnese Krankenbeobachtung

8 Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10
Charakteristische und dauerhafte innere Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab. Abweichung in mehr als einem der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Impulskontrolle, Bedürfnisbefriedigung, Beziehungen. Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist. Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluß auf soziale Umwelt oder beides.

9 Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung
nach ICD-10 (Forts.) Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat. Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychiatrischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Ausschluß einer organischen Erkrankung, Verletzung oder deutlichen Funktionsstörung des Gehirns Nur wenn alle Kriterien 1-6 erfüllt sind, kann der Subtyp einer Persönlichkeitstörung näher bestimmt werden

10 Subtypen von Persönlichkeitsstörungen
3 Hauptgruppen („Cluster“) ICD-10 DSM-IV Cluster A: Paranoide PS Paranoide PS Schizoide PS Schizoide PS [Schizotype Störung] Schizotype PS Cluster B: Dissoziale PS Antisoziale PS Emotional-instabile PS -- - Impulsiver Typ -- - Borderline Typ Borderline PS Histrionische PS Histrionische PS Narzisstische PS Cluster C: Ängstliche PS Selbstunsichere PS Abhängige PS Abhängige PS Anankastische PS zwanghafte PS

11 Diagnose von Persönlichkeitsstörungen
während einer psychiatrischen Behandlung (z.B. depressives Syndrom) in der Regel kommen Patienten nicht primär wegen einer Persönlichkeitsstörung zur psychiatrischen Behandlung Differenzierung zwischen Achse-I und Achse-II Störung nach Remission der Achse-I Erkrankung Schwere depressive Episode Zwanghafte PS

12 Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen
(Achse-II) Achse-I Erkrankungen: Angststörungen depressive Syndrome Essstörungen Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit stärkere Ausprägung der Grunderkrankung schwieriger Behandlungsverlauf geringerer Therapieerfolg

13 Erklärungsmodelle zur Komorbidität von Persönlichkeitstörungen
Vulnerabilitätsmodell: Disposition für Achse-I Störung Kontinuitätsmodell: Subklinische Manifestationen einer Achse-I Störung Komplikationsmodell: Entwicklung aus einer Achse-I Störung Koeffektmodell: Gemeinsames Auftreten von Achse-I und II Störungen, erklärbar durch einen dritten Faktor Attenuationsmodell: unterschiedliche Formen derselben konstitutionellen (oder genetischen) Labilität nach Van Velzen & Emmelkamp, 1996

14 Konzepte zur Ätiologie und Pathogenese der Persönlichkeitstörungen
„Es gibt nichts Praktischeres als eine gute Theorie“ (Kurt Lewin) Tiefenpsychologisches Konzept Interpersonelle Sichtweise Kognitiv-behaviorales Modell Neurobiologische und genetische Ansätze Bislang keine allgemein akzeptierten Modellvorstellungen mit überzeugender empirischer Evidenz

15 Tiefenpsychologisches Konzept [„Charakterneurosen“]
„Charakterspezifische Abwehrmechanismen“ (Fenichel, A. Freud, 1936) Zuordnung spezifischer Abwehrmechanismen zu Phasen der ICH-Entwicklung „Fixierung“ auf Reaktionsweisen einer früheren Entwicklungsstufe „Objektbeziehungen“ Wahrnehmung des „Selbst“ in Relation zu anderen („Obejkt“)

16 2. Interpersonelle Sichtweise
„Selbst“: definiert über Beziehungen Interpersonelle Erfahrungen mit Bezugspersonen Speicherung als „Selbst-Schemata“ (=Annahmen, Erwartungen, Affekte, Verhalten) Wahrnehmung anderer Kommunikation mit anderen „Schema-konforme“ Darstellung des eigenen „Selbst“ unterliegt nicht der bewußten Kontrolle

17 3. Kognitiv-behaviorales Modell
besondere Bedeutung kognitiver Grundannahmen Individuelle kognitive Verarbeitung Spezifische emotionale Reaktionen dysfunktionale kognitive Grundannahmen unterentwickelte positive kognitive Schemata

18 4. Neurobiologische und genetische Ansätze
Temperamentfaktoren, die mutmaßlich genetisch determiniert sind: basale Gefühlsreaktionen Reiz-Reaktionsmuster Reaktionen auf Bestrafung und Belohnung Allgemeine motorische Aktivität Aufmerksamkeitsleistungen „Suche nach Neuem“ (Novelty Seeking) „Vermeidung von Schaden“ (Harm Avoidance) „Abhängigkeit von Belohnung“ (Reward Dependence) Neugierverhalten: dopaminerge Strukturen im ZNS Ängstlichkeit: serotonerge Projektionsbahnen Sozialverhalten: Oxytocin, opioiderge Neurone/limbisches System nach Cloninger, 1991

19 Diathese-Stress Modell der Persönlichkeitsstörungen
genetische Faktoren prä-, peri- postnatale Traumen biologisch-genetische Faktoren psychosoziale Faktoren psychosoziale Belastung Erziehungsstil emotionale Anpassungs- fähigkeit z.B. Normalverteilung von Temperamentfaktoren Schwelle zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung

20 Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen
Allgemeinbevölkerung: 0,5 -7 % Klinische Stichproben: bis 50 % und mehr

21 Spezifische Persönlichkeitsstörungen
(Auswahl) paranoide PS schizoide PS dissoziale PS anankastische PS Borderline PS

22 Paranoide Persönlichkeitsstörung
Grundannahme: „Alle führen Böses gegen mich im Schilde“ Symptome: leicht kränkbar, empfindsam und nachtragend Komorbidität: Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Sucht andere Persönlichkeitsstörungen Häufigkeit: 1,5 -3 % (Allgemeinbevölkerung); 10 % (Klinik) Männer häufiger davon betroffen Differentialdiagnose: paranoid-halluzinatorische Schizophrenie, Wahnsyndrom

23 Schizoide Persönlichkeitsstörung
Grundannahme: „Ich komme alleine besser zurecht“ Symptome: Einzelgängertum, wenige soziale Beziehungen, große Autonomiebestrebungen, reduzierter emotionaler Ausdruck Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 0,5 -1,5 % (Allgemeinbevölkerung); < 2 % (Klinik) Differentialdiagnose: andere Persönlichkeitsstörungen

24 Dissoziale Persönlichkeitsstörung
Grundannahme: z.B. „Es geschieht dem anderen doch ganz recht, wenn er sich nicht wehrt“ Symptome: Impulsivität, geringe Frustrationstoleranz, Empathiemangel geringes Verantwortungsgefühl, Verletzung der Rechte anderer Komorbidität: Substanzmissbrauch- und -abhängigkeit, ADHS Häufigkeit: 3-7 % (Männer); 1-2 % (Frauen) Allgemeinbevölkerung Ätiologie: Konkordanz EZ %; familiäre Belastung mit Suchterkrankungen; Geburtskomplikationen; Vernachlässigender Erziehungsstil; Einflüsse von peer-groups Differentialdiagnose: narzißtische Persönlichkeitsstörung

25 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung
Grundannahme: „Entweder ich mache die Sache richtig oder gar nicht“ Symptome: Perfektionismus, Ordnungsliebe, Orientierung an Normen und Regeln (auf Kosten genussvoller Aktivitäten), extreme Sparsamkeit, Unfähigkeit etwas altes wegzuwerfen Komorbidität: Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen Häufigkeit: 2 % (Allgemeinbevölkerung) Ätiologie: gering entwickelte Selbstachtung bei rigidem Erziehungsstil, der autonome Handlungsversuche bestraft Differentialdiagnose: Zwangsstörung, hirnorganische Erkrankungen

26 Borderline Persönlichkeitsstörung
Grundannahme: z.B. „ Ich bin ein schlechter Mensch“; „Ich kann meine Gefühle nicht kontrollieren“ Symptome: gestörte Affektregulation, Impulsivität, Instabilität der eigenen Identität und zwischenmenschlicher Beziehungen, Spannungs- zustände, Selbstverletzung, Suizidalität, Aggressivität, Gefühl innerer Leere, Schlafstörungen, Pseudohalluzinationen* Bemühen reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. Komorbidität: Depression (98 %), Angststörungen (90%), Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch (50%), Essstörungen (45%) Epidemiologie: 2 % (Allgemeinbevölkerung); Frauen häufiger betroffen; 15-20% aller stationären psychiatrischen Patienten; Suizidrate 50 x höher Vgl. Allgemeinbevölkerung * werden vom Betroffenen als Ich-dyston erlebt

27 Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.)
Ätiologie und Risikofaktoren : Psychosozial Biologisch-genetisch - weibliches Geschlecht - emotionale Labilität und Impulsivität, ADHS frühe Traumatisierung reduzierte Aktivität im Gewalterleben Frontalhirn - verkleinerte limbische Strukturen Störung des assoziativen Lernens Entwicklung dysfunktionaler Grundannahmen z.B. „Ich bin ein schlechter Mensch“ „Ich komme alleine nicht zurecht“

28 Borderline Persönlichkeitsstörung (Forts.)
erschwerte adäquate Interpretation psychosozialer Situationen „Ich habe es verdient schlecht behandelt zu werden“ inadäquate Bewältigungsstrategien (z.B. Selbstverletzung, Fressanfall) kurzfristig: Entlastung langfristig: weitere Verschlechterung der Befindlichkeit Weiterer Rückzug von Bezugspersonen

29 Therapie von Persönlichkeitsstörungen
Hierarchisierung von Behandlungszielen und Problembereichen Akute Suizidalität oder akute Fremdgefährdung Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. häufiges Absagen von Therapiesitzungen Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle (z.B. wiederholter Substanzmissbrauch) Schwere Störung des emotionalen Erlebens (z.B. Vermeidungsverhalten bei Angstattacken) Probleme in der Lebensbewältigung (z.B. Partnerschaftskonflikt, Arbeitslosigkeit Kombination psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Verfahren

30 Strukturmerkmale einer Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen
Diagnostik und Therapievereinbarung Aufbau einer therapeutischen Beziehung Verbesserung psychosozialer Kompetenzen Strukturierung des sozialen Umfeldes Bearbeitung dysfunktionaler Verhaltensweisen Ressourcenorientierung Transfer in den Lebensalltag Supervision des Therapeuten

31 Schweregradbeurteilung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung
Stadium I: schweres selbst- und fremdgefährdendes Verhalten Therapieziel: Lernen die Kontrolle über das Verhalten wiederzuerlangen Stadium II: schwere traumatisierende und emotionale Probleme Therapieziele: - Vermittlung von Fähigkeiten der Emotionsregulierung - Identifikation von auslösenden Faktoren und Fehlinterpretationen - Entwurf eines modifizierten kognitiven Bewertungssystems Stadium III: Probleme in der Lebensführung - emotionale Probleme nicht als eigenständig erkennen - Handlungsalternativen erarbeiten Stadium IV: Gefühle der Unzufriedenheit und Unerfülltheit Therapieziele: Verbesserung des Selbstgefühls und Sinngebung nach Linehan, 1996

32 Pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten
bei Borderline Persönlichkeitsstörungen „off-label“ Gebrauch wenige kontrollierte und replizierte Studien: Antipsychotika der 2. Generation (z.B. Amisulprid) „Mood Stabilisers“ (z.B. Valproinsäure) [Antidepressiva (z.B. SSRI nur bei komorbider Depression oder Angststörung)] Keine Effekte von Psychopharmaka auf Schweregrad der Borderline Symptomatik (z.B. chron. Gefühl der inneren Leere, Verlassenheitsängste) Stoffers et al. 2010, Cochrane review

33 Verlauf und Prognose von Persönlichkeitsstörungen
Ausmaß der interpersonellen Probleme wechselnd (z.B. veränderte Lebensumstände) Chronischer Verlauf (1/3 ungünstige Prognose) Abnahme des Ausmaßes der Störung („maturing out“) Erhöhtes Suizidrisiko 50% der Betroffenen profitieren von einer Psychotherapie

34 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit !
 wenn nicht anders angegeben, wurde folgende Literatur verwendet: Berger: Psychiatrie und Psychotherapie, Kapitel 21, Urban & Schwarzenberg, 1998 Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber, Kapitel 9, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, Elsevier, 2008