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ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Qualitätssicherung an einer Abt. f. gyn. Endoskopie C Tempfer.

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1 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Qualitätssicherung an einer Abt. f. gyn. Endoskopie C Tempfer

2 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeFehlerforschungFehlerforschung Menschen machen Fehler 1) Menschen machen Fehler Fehler sind immer zu erwarten 2) Fehler sind immer zu erwarten

3 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Katastrophe Unfall Zwischenfall Heinrich, H. W Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, 2d ed. New York: McGraw-Hill Heinrich‘sche Zahl

4 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Schweizer Käse-Modell

5 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeKrankenhausKrankenhaus 1.Harvard Medical Practice Study (NEJM 1991;324:370-6) °In 3.7% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten Zwischenfällen °13.6% sind fatal 2.Utah/Colorado (Inquiry 1999; 36:255-64) °In 2% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten Zwischenfällen °8.8% sind fatal

6 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößePrinzipienPrinzipien Etablierung und Durchsetzung eines permanenten Programms zu Identifikation, Analyse und Verhinderung von Risiken Die Vermeidung von Unfällen ist ein lang anhaltender Prozess Berichten aller Ereignisse, Zwischenfälle und Beinahe-Unfälle, denen ein Lernpotential zugeschrieben werden kann Zwischenfallberichte (Incident Reporting) werden als der wesentliche Faktor zur Lernstrategie des Unternehmens angesehen. Unfälle sind nur die “Spitze des Eisbergs” Implementierung eines Reporting-Systems vollständige Immunität Bei Unfallberichten wird das gesamte Umgebungsgeschehen und der Hergang des Unfalls berücksichtigt Die hierzulande herrschende Beschuldigungs-Kultur durch sichere Prozessabläufe und Handlungen verändern In den meisten Fällen entstehen Fehler durch ein fehlerhaftes System und nicht durch bewusste Nachlässigkeiten der handelnden Personen Auswirkungen der Fehler durch ein System von Redundanz, Standardisierung und Checklisten Eine fehlerfreie Umgebung gibt es nicht Anwendung auf die MedizinSicherheitsprinzipien Luftfahrt

7 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeAEMAEM  Adverse event monitoring Erfassung von definierten ungünstigen Ereignissen (z.B. Tod, Vertauschen, Komplikationen)  Sentinel Event Reporting Report von Schlüsselereignissen  Critical incident reporting Erfassung und Analyse aller Zwischenfälle

8 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Adverse Event Monitoring –AE – adverse patient outcomes –Gynecologic endoscopy –Minor complications 9 to 26% (Mereu 2007; Sizzi 2007) –Major complications 0.5 to 2% (Malzoni 2006; Laberge 2006) –Systematic monitoring - challenges –Reluctance to disclose errors –Fear of personal/legal consequences –Poor medical record documentation AEs

9 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Adverse Event Monitoring –Systematic monitoring –Surgery (Thomas 2000; Kable 2002) –Obstetrics (Forster 2006), Gynecology (Matsaseng 2005) –No data on Gynecologic Endoscopy AEs

10 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeMethodsMethods –Single-center, prospective cohort study –12/2005 to 3/2007 –Dept. Gyn. Endocrinology & Reproductive Medicine –All consecutive surgical patients, no exclusion criteria

11 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeMethodsMethods –Two training sessions –Risk manager –Definition of 11 AEs –AE sheet –Copy in every chart; designated box –Two observers –AE investigation; electronic chart Training On-site Monitoring

12 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Predefined AEs Postoperative Fever Wound Breakdown Packed Erythrocytes Surgical Revision Unplanned Readmission ICU Transfer Conversion Organ Injury Blood Loss >500ml Surgery Cancelled Other AEs

13 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeResultsResults –796 patients –Age 39.9 (±12.6) yrs –BMI 24.2 (±4.9) –Previous surgery 62%; surgery naive 38% –Type of Surgery* –Laparoscopy 318 (40%) –Hysteroscopy 447 (56%) –Other 187 (23%) *double citations possible Patients

14 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Results: AEs –60 AEs in 45 patients –Risk 6% (95%CI 1-11%) –Multiple events in 6 patients –Risk 0.8% (95%CI 0-2%) AEs

15 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeResultsResults n n Postoperative Fever Wound Breakdown 1 Packed Erythrocytes Surgical Revision Unplanned Readmission ICU Transfer

16 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeResultsResults n n Conversion Organ Injury 8 Blood Loss >500ml Surgery Cancelled Other AEs

17 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeResultsResults –41/796 (5%) minor + major intra- /postop. complications –10/796 (1%) surgery cancelled Endoscopic Surgery

18 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Clinical Characteristics

19 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Clinical Characteristics

20 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Preventable AEs –48/60 AEs not preventable –12/60 AEs preventable –most AEs are not preventable AEs

21 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Preventable AEs Patient Type of Adverse Event System Error Medical ErrorPreventableManagementOutcome 1Uterine Perforation NoYes LaparoscopyUneventful Recovery 2No Wrist Identification Band YesNoYesPatient Sent Back; Staff Re-Training Identification, Subsequent Surgery 3Surgery Cancelled YesNoYesNew Date of Surgery Scheduled Patient Did Not Return 4-12Surgery Cancelled YesNoYesNew Date of Surgery Scheduled Surgery Performed On New Date

22 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche Größe Medical Errors –1/60 AEs (0.001%) medical error –AE due to wrongful medical intervention or decision –11/60 AEs (0.01%) system problem –AE due to defective procedural circumstances AEs

23 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeLimitations/StrengthsLimitations/Strengths -1) Arbitrarily defined AEs -2) No screening for triggers -3) Applies only to Gyn. Endoscopy -4) Lack of association due to number of AEs -1) Prospective design -2) Homogenous cohort -3) Lack of data on AE monitoring in OB/GYN

24 ALLGEMEINES KRANKENHAUS DER STADT WIEN Die menschliche GrößeZusammenfassungZusammenfassung -AEs bei 6% aller Pat. gyn. Endoskopie -OP-Dauer – Risikofaktor -Verm. Fehler: Med. Fehler 1/796 -Verm. Fehler: Systemfehler 11/796 -Implementierung, Akzeptanz -Awareness – Kultur -Werkzeug – Prozessqualität gyn. Endoskopie


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