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Prävention: die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Abteilung Epidemiologie Universität Ulm.

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Präsentation zum Thema: "Prävention: die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Abteilung Epidemiologie Universität Ulm."—  Präsentation transkript:

1 Prävention: die bevölkerungsbezogene Perspektive Prof. Dr. med. Stephan Weiland Abteilung Epidemiologie Universität Ulm

2 Prävention PrimärSekundärTertiär (Beseitigung von Risikofaktoren) (Früherkennung und -therapie) (Reduktion von Komplikationen) Krankheitsfrei FrühzeichenSymptomeKlinischer Verlauf

3 Maximale Lebenserwartung von Frauen seit 1840 bis zur Gegenwart. Oeppen, Vaupel. Science 2002;296: r 2 = 0,992

4 Source: Oeppen und Vaupel. Broken Limits of Life Expectancy: Science, 2002; 5570: Veränderungen der höchsten Lebenserwartung bei Frauen

5 Lebenserwartung bei Geburt von Männern in Europa: 1991 und 1998 Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – * 1997 years EU average Europe Germany

6 Dimensionen präventiven Handelns (nach Perrez) spezifische vs. unspezifische Prävention personenorientierte vs. systemorientierte Prävent. Populationsprävention vs. Risikogruppenprävention Spezifität Zielgruppe Interventionsebene

7 -Zielen auf die Senkung der Inzidenz bestimmter Erkrankungen -Risikofaktoren müssen bekannt sein (Risikofaktorenmodell) -Voraussetzung sind meist epidemiologische Untersuchungen -Attributable Risiken sind ein Maß für das präventive Potential I.1 Spezifische Prävention

8 Diabetes Prevention Programm Research Group: NEJM 2002;346:

9 -Richtet sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild (unspezifisch) -Salutogenetische Perspektive (was erhält den Menschen gesund?) I.2 Gesundheitsförderung

10 Gesundheitsförderung integriert: -Kompetenzförderung (Empowerment, Partizipation) -Verhaltensbeeinflussung (individuell und kollektiv) -Beeinflussung gesundheitsrelevanter Rahmenbedingungen I.2 Gesundheitsförderung

11 -versucht das Verhalten des Einzelnen zu beeinflussen (personenorientiert) II.1 Verhaltensprävention II.2 Verhältnisprävention - versucht gesundheitsdienliche Verhältnisse in der natürlichen und sozialen Umwelt und in der Arbeitsumwelt zu schaffen (systemorientiert)

12 Beispiele -Rauchpräventionsprogramme an Schulen -Schulung von Mitarbeitern an gefährlichen Arbeitsplätzen -Nutzung von Kondomen (zum Schutz von Prostituierten in Entwicklungs- oder Schwellenländern) II.1 Verhaltensprävention

13 Beispiele -Verbot von Zigarettenautomaten (in Deutschland mehr als Automaten) -Entwicklung sicherer Arbeitsplätze mit für die Gesundheit ungefährlichen Maschinen -finanzielle Unabhängigkeit von Frauen in Entwicklungs- oder Schwellenländern -Wohlstand -Bildung -Soziale Gerechtigkeit II.2 Verhältnisprävention

14 McKeown, 1976

15 Verhaltens- oder Verhältnisprävention?

16 Bevölkerungs-Strategie der Prävention versus Hochrisiko-Strategie der Prävention Beispiel: Koronare Herzkrankheit

17 Beispiel: Koronare Herzkrankheit Warum "Prävention vor Therapie" ? KHK ist häufige Todesursache im mittleren Lebensalter (vorzeitig) Die zugrunde liegende Atherosklerose entwickelt sich langsam und ist lange symptomfrei (chronisch) Lebensführung und Lebensumstände haben einen starken Einfluß (modifizierbar)

18 Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod SBD (mmHg) < >= 180 N (%) KHK- pro Tote 10 4 PJ RR Stamler et al. JAMA 1993: Männer Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

19 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) < >180 Systolischer Blutdruck KHK-Todesfälle pro Personenjahre

20 Systolischer Blutdruck und Risiko für KHK-Tod SBD (mmHg) < >= 180 N (%) KHK- pro Tote 10 4 PJ RR Exzess-Tote (%) Stamler et al. JAMA 1993: Männer Jahre, MRFIT-Studie, 11.6 Jahre Follow-Up)

21 - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) Prävalenz der SBD-Kategorie (%) < >180 Systolischer Blutdruck KHK-Todesfälle pro Personenjahre Σ = 3232

22 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) < >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) KHK-Todesfälle pro Personenjahre Σ = Σ = 2812

23 Hochrisikogruppen-Strategie der KHK-Prävention z.B. Hypertonietherapie, Lipidsenker,etc. Vorteile:Nachteile: - Intervention einsichtig- rein palliativ (temporär) - subjektive Motivation- Früherkennung aufwendig - ärztliche Motivation- Prädiktion mäßig - günstige Kosten/Nutzen-Relation - Langzeit-Compliance - günstige Risiko/Nutzen-Relation - psychologisch inadäquat

24 Prävalenz der SBD-Kategorie (%) < >180 Systolischer Blutdruck - Attributables Risiko (zusatzliche KHK-Todesfälle durch Blutdruck je SBD-Kategorie) KHK-Todesfälle pro Personenjahre Σ = Σ = 1605

25 Bevölkerungs-Strategie der KHK-Prävention z.B. Ernährung, körperliche Aktivität, Nahrungssupplementierung, Tabakkarenz,etc. Vorteile:Nachteile: - radikal- Nutzen für Individuum gering - Potential für Bevölkerung hoch- subjektive Motivation gering - psychologisch adäquat- ärztliche Motivation gering - Risiko/Nutzen-Relation unklar

26 % Frequencies Verteilung von physiologischen Faktoren in verschiedenen Bevölkerungen z.B. Hypertonie, Übergewicht etc. Bevölkerungsweite Prävention

27 % Frequencies SBD (mmHg) Hypertonie Blutdruck und Alter

28 South Japan Eastern Finland Relative Frequency (%) Total Serum Cholesterol (mg/100 ml) The contrasting distributions of serum cholesterol in South Japan and Eastern Finland Source: Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992

29 Risk of coronary heart disease (CHD) in low-risk groups in the Nurses Health Study 1980–1994 Source: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22

30 Das Paradoxon der Prävention Maßnahmen mit großem Nutzen auf der Bevölkerungsebene bieten dem Individuum im allgemeinen wenig denn Eine große Anzahl von Personen mit geringem Risiko erzeugt mehr Krankheitsfälle in der Bevölkerung als eine kleine Anzahl mit hohem Risiko.

31 1.1 Multifaktorielle gemeindebezogene Interventionsstudien Inhalte: breitgefächertes Angebot zu gesundheitsfördernden Verhaltensweisen (Ernährung, Bewegung, Rauchen, …) Bsp: North Karelia Project (Finnland); Stanford Three-City Study; Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie Probleme: großer Aufwand, lange Laufzeit, geeignete Kontrollgruppe, Kontamination der Kontrollgruppe

32 Beispiel: 2. Erkrankungen durch Mangel an Vitaminen und Spurenelementen Fluoridierung des Trinkwassers (Schweiz) oder Fluor in Tabletten (Kleinkinder) oder in Zahnpasta Jodierung des Trinkwassers (Schweiz) oder des Speisesalzes Folsäure-Substitution von Grundnahrungsmitteln (z.B. Mehl in USA, Kanada) Substitution oder Anreicherung von Lebensmitteln mit Eisen, Zink und Vit. A in Ländern mit hoher (perinataler) Mortalität (Empfehlung der WHO)

33 1.4 Rauchen Impact of the Massachusetts tobacco control programme Biener et al. BMJ 2000;321: Inhalte: 1. Massenmedienkampagne (TV, Radio, Zeitschriften) 2. Raucherentwöhnung (Kurse, Telefonberatung, Informationsmaterial) 3. Unterstützung regionaler Initiativen

34 3.1 AIDS-Kampagne der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

35 Adult prevalence 15,0-39,0% 5,0-15,0% 1,0-5,0% 0,5-1,0% 0,1-0,5% 0,0-0,1% not available Quelle: WHO

36 3.2 bevölkerungsbezogene Interventionen zur Bekämpfung der HIV-Epidemie in Afrika Kostenlose (freiwillige) Tests und Beratung Schulung von einzelnen Prostituierten/Homosexuellen, die als Multiplikatoren dienen Social marketing von Kondomen Aufklärung durch … –Massenmedienkampagnen (TV, Radio, Printmedien) –Schulbasierte Programme Behandlung von Geschlechtskrankheiten Verhinderung einer vertikalen Übertragung (Mutter/Kind) ABC campaign (abstinence, monogamy be faithful, condom use) Antiretrovirale Therapie –3 by 5 (WHO-Ziel) Quelle: World Health Report 2002 und 2003

37 Einfluss der Substitution von Beta Carotene und Vitamin A auf das Auftreten von Lungenkarzinomen (2 randomisierte Studien zur Primärprävention) Omenn et al. NEJM 1996; 334: NEJM 1994; 330: *Carotene and Vitamin A 18,000 Raucher, Exraucher, Asbestarbeiter 29,000 Raucher *

38 Umsetzung der Ergebnisse von Beobach- tungsstudien in Handlungsempfehlungen Ergebnisse von Beobachtungsstudien sollten nicht unkritisch in Empfehlungen umgesetzt werden. Problem: keine zufällige Expositionszuordnung in Beobachtungsstudien Viele Interventionsstudien haben nicht die erwarteten positiven, teilweise sogar negative Ergebnisse gezeigt ! Wenn möglich sollte die Wirksamkeit von Empfehlungen in Interventionsstudien nachgewiesen sein.

39 Gesundheit und Krankheit in Bevölkerungen sind variable Größen, die sich ständig und teilweise sehr rasch verändern. Sie sind sehr stark durch Verhalten und Lebensbedingungen bestimmt. Viele der wichtigen Risikofaktoren sind bekannt und sind potentiell modifizierbar. Erfolgreiche Prävention erfordert die gemeinsame Anstrengung aller am Gesundheitssystem Beteiligten Den Ärztinnen und Ärzten kommt dabei ein große Bedeutung zu Krankheitsprävention in Bevölkerungen


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