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Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kontrazeption in der Perimenopause Dr. Katharina Schiessl Klinik für Reproduktions- Endokrinologie UniversitätsSpital.

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1 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kontrazeption in der Perimenopause Dr. Katharina Schiessl Klinik für Reproduktions- Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich

2 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Entscheidungskriterien:  Sicherheit (Pearl-Index)  Fruchtbarkeit  Koitusfrequenz  Infektionsprophylaxe  Vorerkrankungen/familiäre Belastung Individuelle Auswahl

3 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Wunschprofil Perimenopause  Zyklusregulation  vasomotorische Beschwerden verm.  Osteoporoseprophylaxe  Infektprophylaxe  Kardiovaskulär inert/protektiv  Karzinogenese nicht/pos. beeinflusst

4 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Alter und Fertilität AlterFertilität % 20 - 24100 25 - 2995 30 - 3485 35 - 3960 40 – 4425 45 – 495 50 – 540 55 - 590 AlterOvulat%Luteald%anovul% 20 - 25603010 26 - 3080155 31 - 3585105 36 - 4080155 41 - 45702010 46 - 50503515 Kuhl, 2006

5 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Bedürfnisse und Besonderheiten  Sexuell erfahren  Körpererfahren  Selbstbewusster  Geringere Fertilität  Häufig festen Sexualpartner  Beginnende Scheidentrockenheit  Zyklusstörungen mit z.T. unopponierten Östrogenspiegeln  Höheres Vorkommen von Begleiterkrankungen  Erhöhtes Thromboserisiko

6 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Sterilisation  Vasektomie des Partners  Tubensterilisation operativ Laparaskopisch (Mechanisch, Koagulation…) Hysteroskopisch (Tubenimplantate) Im Allgemeinen irreversibel Operativer Eingriff Dauerhaft Keine NW + -

7 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kombinierte Ovulationshemmer  Pearl-Index niedrig (0.4 – 3)  niedrig dosiert (20-35 µg EE) bei gesunden Nichtraucherinnen  Altersgrenze: 50-51 Jahre Kontraindikation Risiko für Gefässerkrankungen (Adipositas, Rauchen, art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Migräne) Zustand nach Mammakarzinom

8 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kombinierte Ovulationshemmer  Blutdruckkontrolle nach 3, 6 u.12 Monaten (Grenzwert 140/90, > absetzen)  Risiko idiopath. Thrombosen klein Auftreten v.a. im ersten Jahr  Verschiedene Profile durch Auswahl Gestagen Gefässwirksamkeit venös und arteriell Kein Infektionsschutz gute Blutungsregulation Osteoporoseprophylaxe Klimakterische Beschwerden  Fibroadenome  Mammazysten  Dysmenorrhoe  Klimakt.Symptome +-

9 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kombinierte Ovulationshemmer: Karzinomrisiko  Kein bis schwacher Kofaktor für Mammakarzinom (aktuelle Einnahme)  Protektiv gegen Endometrium-, Ovarial- und wahrscheinlich Kolonkarzinom  Schwacher Kofaktor bei Cervixkarzinom, bei Vorhandensein von HPV-Viren Risikoerhöhung nach >5 Jahren Einnahme Bhathena R, Buillebaud J. Climacteric 2006;9:264-276

10 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Alternativen und Neuentwicklungen: Nuvaring ® (2004)  EE 15µg + 120µg Etonogestrel  Pearl-Index 0.4 – 1.7 Keine gastrointestinale Resorbtion notwendig Geringere Medikamenteninteraktionen +

11 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Alternativen und Neuentwicklungen: transdermaler OVH (2002)  EE 20µg + 150 µg Norelgestromin  Wechsel alle 7 Tage  Pearl-Index 0.88 Keine gastrointestinale Resorbtion notwendig 11/05 FDA-Warnung (0.75 mg-Patch): 3x Risiko für Herzinfarkte und Thromboembolien erhöht Evra® +

12 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl WHO-Kategorien zur Eignung von Antikonzeptiva 1.Keine Einschränkung der Eignung 2.Generell überwiegt der Nutzen die Risiken 3.Gewöhnlich überwiegen die theoret. / nachgewiesenen Risiken den Nutzen 4.Inakzeptables Gesundheitsrisiko kombinierte Ovulationshemmer: Bei gesunden Frauen > 40 überwiegen die Vorteile die Risiken

13 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Kombinierte orale OVH: Alternativen + Neuentwicklungen  Langzyklus (v.a. bei zyklischen Beschwerden)  Oraler Ovulationshemmer mit Östradiol

14 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene als Antikonzeptiva  Suppression Gonadotropine, Ovulationshemmung  Supression Endometriumaufbau  Verdickung Zervixschleim  Verminderung Spermien- und Tubenmotilität Kontraindikation Zustand nach Mammakarzinom

15 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene als Antikonzeptiva  Keine kardiovaskulären Risiken bei niedriger Dosierung  Antagonisierung des relativen Hyperöstrogenismus  Einsetzbar bei Raucherinnen  Senkung des Risikos für Endometriumkarzinom  Keine Erhöhung des Mammakarzinomrisikos  Blutungsstörungen  Androgenisierung, Gewichtszunahme  Kein Infektionsschutz + -

16 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene langwirksam: Depotinjektionen  MPA 150 mg + 104mg (USA), NETE 200 mg  Pearl-Index 0.1 – 0.35  Injektion alle 2-3 Monate i.m.  alle zwei Jahre Neuevaluation  Amenorrhoe: wann Eintritt MP? Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe/Menorrhagie nach venösen Thrombosen einsetzbar (WHO 2) Nicht nach Insult oder ischämischer Herzkrankheit Knochendichte vermindert: Ca/Vit. D3 Substitution + Sport Neg. Effekt auf Lipidprofil + Insulinresistenz Neg. Effekt auf Libido Depo-Provera® Depo-Clinovir® Megestron® Noristerat® + -

17 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene langwirksam: Implantate subcutan Häufige Blutungsstörungen Probleme bei Entfernung  Etonogestrel 25 – 70 μg tgl.  Pearl-Index 0.08  Mind. 3 Jahre wirksam  Ovulationshemmung  Kein negativer Einfluss auf Knochendichte Kontraindikation Marcumartherapie Langdauer-AC Implanon® + -

18 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene langwirksam: Intrauterinspirale  Silastik mit 15 –20 μg LNG tgl.  Pearl-Index 0.1- 0.2  Endometriumatrophie, Spermienhemmung  Amenorrhoe ohne Ovulationshemmung  Wirkdauer mindestens 5 Jahre Menorrhagie, Dysmenorrhoe Kein erhöhtes Infektionsrisiko Bei HRT Endometriumprotektion Blutungsstörungen Ev. Schwierige Einlage Androgenisierung (Alopezie) Mirena® + -

19 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Gestagene kurz wirksam  Desogestrel 0.075 mg tgl.  Pearl-Index 0.14  Ovulationshemmung „östrogenfreie Pille“ Minipille  NET 0,35 mg, LYN 0,5 mg, LNG 0,03 mg tgl.  1/3 Ovulationshemmung  Pearl-Index 0.2 – 4  Medikamenteninteraktion! Schlechte Zykluskontrolle, Zysten, EUG Blutungsstörungen - -

20 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Intrauterinpessare  Kunststoff mit Kupferdraht  Pearl-Index 0,6 – 6  Wirkdauer min. 5 Jahre  Permanente Fremdkörperreaktion Verstärkte Blutungen Verlängerte Blutungen Infektionen Keine Wirkung auf MP-Beschwerden Kupferspirale Keine hormonelle Einwirkung Dauerwirkung +-

21 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Intrauterinpessare  Nylonfaden + Kupferkette  Pearl-Index 0.1- 2.5  Verankerung im Myometrium  Anwendungsdauer 5(-10) Jahre  Weniger blutungsverstärkend Infektionen Lernkurve Expulsion Keine Wirkung auf MP-Beschwerden Gynefix ® keine hormonelle Einwirkung Dauerwirkung 2 Grössen +-

22 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Barrieremethoden Anwendung bei Bedarf Meist Nebenwirkungsfrei Häufig (relativer) Infektionsschutz Anwendung häufig situationsgebunden Kein Einfluss auf klimakterische Beschwerden  Sicherheit stark von Anwendung abhängig  Pearl-Index 1- >30  Ohne Arztkontakt erhältlich  Kaum Kontraindikationen  Anwendung z.T. nicht einfach + -

23 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Barrieremethoden Einmalgebrauch  Latex, selten: Polyurethan  Anwendung bei Bedarf  Pearl-Index 2 – 7/15 Kondom Bester Infektionsschutz Überall verfügbar darf nicht mit ölhaltigen Vaginalcremes verwendet werden. Wasserlösliche Gleitgels problemlos. Cave Vaginalovula. Keine Nonoxynol-9-haltige Spermizide.  Polyurethan  beidseitig verwendbar  mit allen Spermiziden/Gleitcremes +

24 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Barrieremethoden Einmalgebrauch  Polyurethan  Pearl-Index 1 - 21 Teuer schlechte Akzeptanz Handhabung Relativ robust kann mit ölhaltigen Cremes verwendet werden Neu: Synthetisches Latexkondom bald auf dem Markt + -

25 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Barrieremethoden wiederverwendbar Diaphragma Portiokappe Lea-Kontrazeptivum ®  Latex, Silikon, Gummi  Pearl-Index 0.1- 7/18  Erhöhte Sicherheit mit Spermizid  Teilweise Infektionsschutz Perimenopausal bei gesunkener Fertilität durchaus empfehlenswert + - Geringe Akzeptanz z.T. kaum mehr erhältlich

26 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Neuentwicklungen: Das unsichtbare Kondom Trottier et al. Contrazeption 2007;76(2):117-125  Sodium-Lauryl-sulfat + ph-Puffer  Schleimhautverträglichkeit  spermizid Wirksam gegen Herpes, HIV, Chlamydien, GO, z.T. HPV +

27 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Neuentwicklungen: AC + Infektionsprophylaxe Banhart et al. Obstet Gynecol 2007;110(3):577  ph-gepuffertes Spermizid + Zellulosesulfat (mit Diaphragma etc.)  Spermizid + Levonorgestrel (Carreguard®) als „Notkontrazeption“ Wirksam gegen Herpes, HIV, Chlamydien, GO, z.T. HPV Antikonzeptive Wirkung noch z.T. unklar in Effizienz + -

28 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Natürliche Methoden Zykluscomputer Kalendermethode, Schleimbeobachtung etc. Basaltemperaturmessung Zyklusabhängigkeit: in Perimenopause schlecht geeignet kein Infektionsschutz Coitus Interruptus -

29 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Postkoitale Antikonzeption  1,5 mg LNG als 1 oder 2 Tbl.  Anwendung bis 72 h danach  Sicherheit 95 – 36 %  Hohes Sicherheitsprofil  Anwendung bis 5. Tag danach  Pearl-Index 0,1  Infektionsrisiko

30 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Und wann aufhören?  Eigentlich erst in Postmenopause bzw. 55. LJ  Kombinierte OVH bis ca. 50. LJ  Bei Depotgestagenen FSH-Messung (2x) vor nächster Gabe  Empfehlung: <50 Jahren 2 Jahre Amenorrhoe, darüber 1 Jahr  IUD bleiben, solange AC nötig  Infektvorsorge endet nie

31 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl  National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Guidelines UK (www.nice.org.uk)  Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit FFPRHC UK (www.ffprhc.org.uk)  WHO (www.who.int)  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Guidelines (www.rcog.org.uk)  International Planned Parenthood Federation IPPF (www.ippf.org)


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